陳祥芳 俞宏瑞

【摘 要】目的：探討晚發(fā)性強(qiáng)直性脊柱炎的臨床特點(diǎn)，以早期診斷和治療，減少誤診、誤治。方法：對(duì)16例資料完整的50歲以上發(fā)病的強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果：16例患者中，男9例，女7例。發(fā)病時(shí)年齡為50～67歲，約占同時(shí)期患者總數(shù)的3.45%。其首次就診時(shí)具有以下特點(diǎn)：主要為外周關(guān)節(jié)癥狀，僅輕度腰痛和活動(dòng)受限，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白明顯升高多見。1例不明原因雙下肢水腫，1例不明原因紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白明顯升高，1例不明原因雙下肢疼痛。結(jié)論：老年發(fā)病的強(qiáng)直性脊柱炎較為少見，易被誤診、誤治，需引起重視。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;晚發(fā)性;臨床特點(diǎn);外周關(guān)節(jié);診斷;回顧性分析

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是常見風(fēng)濕病，好發(fā)于青少年。1991年CALIN等[1]提出晚發(fā)性強(qiáng)直性脊柱炎（late-onset ankylosing spondylitis，LAS）的概念，并認(rèn)為發(fā)病年齡在35～45歲。盡管目前對(duì)LAS沒有明確定義，但多數(shù)報(bào)道和研究認(rèn)為，發(fā)病年齡≥50歲為晚發(fā)性[2-3]。對(duì)于50歲以后發(fā)病的患者，要詳細(xì)詢問病史，有些患者20歲左右發(fā)病，癥狀持續(xù)幾周或幾個(gè)月后緩解，50歲以后再發(fā)病，這類患者不算晚發(fā)性，應(yīng)從第1次發(fā)病開始算。

LAS與年輕人AS有所不同，掌握LAS的臨床特征，對(duì)早期診斷和治療起著重要作用。為探討LAS的特點(diǎn)，筆者對(duì)診治的16例資料完整的LAS患者進(jìn)行回顧性分析并隨訪，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2003年1月至2021年4月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬福清市醫(yī)院就診的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的AS患者，有完整隨訪資料者464例，對(duì)其中資料完整的16例LAS患者進(jìn)行回顧性分析，LAS患者占同時(shí)期患者總數(shù)的3.45%。隨訪時(shí)間最短1個(gè)月，最長(zhǎng)14年。多數(shù)臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查資料為首次就診時(shí)所獲。

2 結(jié) 果

16例LAS患者中，男9例，女7例;年齡51～67歲;就診時(shí)病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)8年。臨床表現(xiàn)：7例明顯關(guān)節(jié)疼痛，其中4例表現(xiàn)為漸進(jìn)型。首發(fā)癥狀為膝、腕、肩、踝關(guān)節(jié)疼痛7例，其中晨僵3例，以膝關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀3例。

5例伴有腰痛、全身不適、疲勞等全身癥狀。受累近端指間、掌指關(guān)節(jié)明顯腫脹1例;遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累1例。查體4例有輕度腰部活動(dòng)受限。后追蹤有家族史4例。1例不明原因雙下肢水腫

2個(gè)月，1例不明原因紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）明顯升高，1例不明原因雙下肢疼痛。

輔助檢查：CRP（46.5±23.2）mg·L-1，ESR（58.8±31.7）mm·h-1;16例患者人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）均為陽(yáng)性;肝功能、腎功能均正常。8例行關(guān)節(jié)X線檢查，結(jié)果骶髂關(guān)節(jié)炎1例，正常4例，骨質(zhì)疏松3例。16例患者就診1個(gè)月至4年后均行骶髂關(guān)節(jié)MRI或CT檢查，MRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎，或CT檢查均發(fā)現(xiàn)Ⅱ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。并發(fā)癥：2例并發(fā)雙膝骨關(guān)節(jié)炎。伴隨?。焊哐獕翰?例，冠心病1例。誤診情況：曾被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)、腰椎間盤突出癥等。3例曾間斷服用糖皮質(zhì)激素。

治療結(jié)果：16例患者均服用非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤和（或）柳氮磺吡啶，其中5例同時(shí)服用沙利度胺治療。6例經(jīng)非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤和（或）柳氮磺吡啶治療無效后，改用生物制劑，其中4例運(yùn)用依那西普，1例運(yùn)用英夫利西單抗，1例運(yùn)用阿達(dá)木單抗。治療后病情好轉(zhuǎn)，CRP、ESR下降，生活質(zhì)量得到改善。

3 病案舉例

患者，男，73歲，2011年4月25日就診。以反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛6年，再發(fā)3個(gè)月為主訴?；颊呷朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，伴雙手指、雙手背腫脹，伴腰痛，未診療，逐漸累及雙上臂，伴活動(dòng)受限，曾就診于外院查生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖均正常，類風(fēng)濕因子19.2 IU·mL-1，ESR 83 mm·h-1，CRP 40.5 mg·mL-1，自服天麻壯骨丸未見好轉(zhuǎn)，遂就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬福清市醫(yī)院門診。查抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，抗角蛋白抗體陰性，HLA-B27陽(yáng)性，考慮AS，先后予抗炎止痛、柳氮磺吡啶抑制免疫等治療。其間出現(xiàn)右眼發(fā)紅，眼科醫(yī)師會(huì)診考慮右眼葡萄膜炎，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。6年來未規(guī)范治療。入院前3個(gè)月再發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，累及左膝關(guān)節(jié)、左足關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)及左髖關(guān)節(jié)，伴背部疼痛，遂再次就診本院門診。查體：心、肺、腹未見明顯異常。左髖壓痛，左膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。再服用抗炎止痛藥，并加用依那西普每次25 mg，每周2次，治療后2個(gè)月癥狀緩解。本例患者67歲發(fā)病，以外周關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)，輕微腰痛，容易被診斷為其他關(guān)節(jié)疾病。

4 討 論

1983年法國(guó)學(xué)者報(bào)告，AS患者中，40歲以后發(fā)病者為3%～8%;土耳其學(xué)者認(rèn)為，50歲以后發(fā)病的稱為L(zhǎng)AS，占總患病人數(shù)的7.9%[3]。西班牙風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的回顧性研究數(shù)據(jù)庫(kù)隊(duì)列1257例，50歲以上發(fā)病者占3.5%[4]。本組LAS病例約占同時(shí)期患者總數(shù)的3.45%，與西班牙的發(fā)病率相似。FELDTKELLER等[5]研究HLA-B27陽(yáng)性與陰性AS患者的發(fā)病年齡、診斷延遲，發(fā)現(xiàn)945例AS患者的平均發(fā)病年齡為（25.1±8.5）歲，其中HLA-B27陽(yáng)性患者發(fā)病年齡為（24.8±8.3）歲，陰性患者發(fā)病年齡為（27.7±10.0）歲。HLA-B27陰性患者40歲以上發(fā)病者占13%，高于陽(yáng)性的5%。CHEN等[6]研究青少年、成人發(fā)病和LAS的臨床功能和射線學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)≥40歲的LAS占3.5%。

LAS患者比早發(fā)患者容易出現(xiàn)頸椎受累和下肢關(guān)節(jié)炎。LAS常被誤診為其他老年骨病，尤其是缺乏中軸癥狀的患者。LAS尚未被廣泛重視，易被誤診。遇有外周關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)的老年患者，要提高LAS警惕性，應(yīng)與骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、惡性腫瘤的風(fēng)濕病樣表現(xiàn)、骨質(zhì)疏松癥等鑒別。

文獻(xiàn)報(bào)告LAS與中、青年AS比較，有以下特點(diǎn)：①發(fā)病年齡 > 45歲[7-8]。②性別：男、女性發(fā)病例數(shù)大致相等，比較接近1∶1，可見女性發(fā)病在老年后逐漸增多。③發(fā)病時(shí)臨床癥狀：主要為外周關(guān)節(jié)癥狀。④實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血與ESR明顯升高多見。⑤X線檢查：骶髂關(guān)節(jié)炎較嚴(yán)重。法國(guó)學(xué)者研究認(rèn)為，LAS患者容易出現(xiàn)足部水腫，背痛不常見[6]。腕關(guān)節(jié)超聲評(píng)估顯示總伸肌腱厚度增加[4]。

本組1例不明原因雙下肢水腫，1例不明原因ESR、CRP明顯升高，1例不明原因雙下肢疼痛，均未見相關(guān)報(bào)道。

LAS的治療有其特點(diǎn)：并非完全病情緩和，預(yù)后良好。羅薇等[8]認(rèn)為，9例患者對(duì)非甾體抗炎藥治療反應(yīng)差，對(duì)小劑量激素治療敏感，建議可少用或不用非甾體抗炎藥，直接短期內(nèi)應(yīng)用小劑量激素減輕病情，同時(shí)應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥等。

脊柱關(guān)節(jié)炎的達(dá)標(biāo)治療原則也同樣適用于老年人，但要求有一定的調(diào)整，尤其是生物制劑。KARAARSLAN等[3，9]報(bào)告生物制劑可用于治療LAS，用法同年輕患者。應(yīng)用生物制劑需要謹(jǐn)慎評(píng)估，經(jīng)過個(gè)體化及規(guī)范化治療，大多數(shù)患者的病情可以緩解。

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收稿日期：2021-05-25;修回日期：2021-06-29