張瑤瑤 蘇晴晴

【摘 要】目的：探討信息-動機-行為技巧模型指導(dǎo)的康復(fù)鍛煉方案在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉中的應(yīng)用效果。方法：選取108例初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，按照入院時間分為試驗組和對照組，每組54例。對照組接受常規(guī)的功能鍛煉指導(dǎo)和健康教育，試驗組除常規(guī)功能鍛煉的方式外，實施以信息-動機-行為技巧模型為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉護理方案。比較2組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)HSS評分、功能鍛煉依從性、一般自我效能和社會支持的差異。結(jié)果：術(shù)后4周、6周，試驗組患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性評分、HSS評分、社會支持評分、一般自我效能均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。重復(fù)測量結(jié)果顯示，2組患者時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：基于信息-動機-行為技巧模型的康復(fù)鍛煉方案能提高患者功能鍛煉依從性、自我效能水平、社會支持度，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);信息-動機-行為技巧模型;功能康復(fù);自我效能;社會支持

【ABSTRACT】Objective：To explore the effect of rehabilitation exercise program guided by information-motivation-behavioral skill model in functional exercise of patients undergoing total knee arthroplasty.Methods：One hundred and eight patients undergone unilateral total knee arthroplasty for the first time were divided into an experiment group and a control group，54 cases in each group.The control group was given routine functional exercise guidance and health education，and the experiment group was given rehabilitation exercise nursing scheme based on information-motivation-behavioral skill model in addition to routine functional exercise.The differences of knee HSS，functional exercise compliance，general self-efficacy and social support between the two groups before and after intervention were compared.Results：At 4 and 6 weeks after operation，the knee function exercise compliance score，HSS，social support score and general self-efficacy of the experiment group were better than those of the control group（P < 0.05）.The repeated measurement results showed that there were significant differences in time effect，inter group effect and interaction effect between the two groups（P < 0.05）.Conclusion：The rehabilitation exercise program based on information-motivation-behavioral skill model can improve patients' functional exercise compliance，self-efficacy level，social support and knee function.

【Keywords】 total knee arthroplasty;information-motivation-behavioral skill model;functional rehabilitation;self efficacy;social support

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKA）是終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者最有效的治療方式，能夠緩解慢性疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和植入假體材料的發(fā)展，TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的好壞成為患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，能夠影響患者關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、膝關(guān)節(jié)活動度及功能獨立性的恢復(fù)[3]。據(jù)調(diào)查，我國TKA患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性僅為60%～80%，患者康復(fù)行為缺乏自主性，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果不佳[4-5]。信息-動機-行為技巧模型（IMB）是FISHER等[6]提出的一種被廣泛應(yīng)用的行為改變模式，能幫助患者進行自發(fā)的持續(xù)的行為轉(zhuǎn)變，目前已被運用到慢性心力衰竭、腦出血、乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉中，對患者術(shù)后功能鍛煉依從性改善較為顯著[7-9]。本研究旨在構(gòu)建基于IMB理論的TKA患者術(shù)后康復(fù)鍛煉方案，并評價其應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年11月至2020年8月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科住院的TKA術(shù)后患者108例，按照入院時間先后順序，將2019年11月至2020年3月入院的54例患者作為對照組，2020年4月至2020年8月入院的54例患者作為試驗組。2組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 ①首次行TKA手術(shù);②年齡≥60歲;③病情穩(wěn)定、精神狀態(tài)良好;④同意參與本研究，且簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并中重度心血管疾病等其他復(fù)雜疾病者;②有語言及溝通功能障礙者;③同時參與其他研究者。

2 方 法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對照組 對照組患者接受基礎(chǔ)護理、心理護理、健康宣教護理措施。術(shù)前發(fā)放《全膝關(guān)節(jié)置換患者功能鍛煉手冊》，責(zé)任護士指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)相應(yīng)內(nèi)容。術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，待患者病情平穩(wěn)、意識恢復(fù)后，教會患者使用助行器，鼓勵其早期下床活動;指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，包括踝泵運動、直腿抬高運動和持續(xù)性被動運動（CPM）。出院當(dāng)天進行出院宣教和居家康復(fù)指導(dǎo)。

2.1.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上，實施以IMB為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉護理方案。

2.1.2.1 基于IMB理論的功能鍛煉護理小組 本研究團隊成員主要由關(guān)節(jié)外科醫(yī)生1名、康復(fù)科醫(yī)生1名、科室護士長1名、關(guān)節(jié)外科護士3名和課題研究者1名組成。在研究正式開始前1周，由課題研究者向團隊成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。

2.1.2.2 （1）信息指導(dǎo)：在對照組的基礎(chǔ)上，責(zé)任護士以《全膝關(guān)節(jié)置換患者功能鍛煉手冊》為參考，通過面對面和視頻講解結(jié)合的方式進行個性化信息指導(dǎo)。通過患者復(fù)述，定時監(jiān)測信息掌握情況;對于知識掌握較薄弱的部分，再次進行信息指導(dǎo)直到患者完全理解。（2）增強動機：于術(shù)后第1天、第3天進行2次動機性訪談，每次訪談時長為40 min。訪談內(nèi)容包括：①讓患者意識到康復(fù)鍛煉的益處;②使患者相信自己有能力制定可行的功能鍛煉計劃，并且能夠長期堅持康復(fù)鍛煉。通過增強患者的行為動機，幫助患者獲得積極的思維方式。（3）行為技巧指導(dǎo)：為患者制定可行的康復(fù)鍛煉計劃，出院后要求患者每周反饋康復(fù)鍛煉情況，根據(jù)執(zhí)行情況定期調(diào)整計劃。同時鼓勵家屬一起參與、監(jiān)督患者每日功能鍛煉情況并記錄。

2.2 評價指標

2.2.1 功能鍛煉依從性 術(shù)后4周、術(shù)后6周使用骨科功能鍛煉依從性量表評價2組功能鍛煉依從性。該量表由譚媛媛等[10]編制，共15個條目，3個維度：與心理堅持鍛煉有關(guān)的依從性，與主動學(xué)習(xí)堅持鍛煉有關(guān)的依從性，與身體堅持鍛煉有關(guān)的依從性。采用1～5分的Likert 5級評分，總分75分，分數(shù)越高說明患者功能鍛煉依從性越好。量表Cronbach's α系數(shù)為0.930。

2.2.2 膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后6周使用膝關(guān)節(jié)HSS評分量表評價2組膝關(guān)節(jié)功能。該量表于1976年由美國特種外科醫(yī)院[11]編制，主要包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性6個維度，以及一項減分項目包括是否使用助行器、是否內(nèi)外翻畸形和是否伸直?？偡?00分，分數(shù)越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好，量表信效度良好。

2.2.3 社會支持度評定 術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后6周使用社會支持評定量表評價2組社會支持水平。該量表由肖水源等[12]于1986年研制，共10個條目，3個維度，包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度。得分越高，說明社會支持程度越好。該量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.723，重測信度為0.921[13]。

2.2.4 自我效能 術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后6周使用一般自我效能量表測量2組自我效能水平。該量表由德國心理學(xué)家SCHWARZER等[14]于1981年研制，中文版的一般自我效能量表包括10個條目，采用Likert 4級評分，總分40分，分數(shù)越高一般自我效能感越高。中文版內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87，重測信度為0.83[15]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，不同時間點測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者功能鍛煉依從性評分比較 術(shù)后4周、術(shù)后6周，試驗組功能鍛煉依從性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.2 2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評分比較 術(shù)后4周、術(shù)后6周，試驗組膝關(guān)節(jié)HSS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3.3 2組患者社會支持度評分比較 術(shù)后4周、術(shù)后6周，試驗組患者社會支持度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3.4 2組患者一般自我效能評分比較 術(shù)后4周、術(shù)后6周，試驗組患者一般自我效能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

4 討 論

4.1 基于IMB的康復(fù)鍛煉方案可以提高患者功能鍛煉依從性 世界衛(wèi)生組織提出的依從性的定義指在疾病治療和預(yù)防中，個人在藥物、飲食、生活方式改變等方面的行為與其同醫(yī)務(wù)工作者一起制定的醫(yī)療保健方案相一致的程度。TKA術(shù)后患者功能鍛煉依從性影響因素研究表明，人口學(xué)特征和疾病相關(guān)因素、認知程度、心理狀態(tài)、自我效能感、社會家庭支持系統(tǒng)，均可能影響其功能鍛煉依從性[16]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者功能鍛煉的依從性高于對照組。表明基于IMB的功能鍛煉干預(yù)，可以提高TKA術(shù)后患者功能鍛煉的依從性，與趙媛等[17]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是本研究從信息、動機、行為技巧3個方面進行綜合干預(yù)更符合患者行為改變的規(guī)律。對TKA患者手術(shù)前后進行個性化的信息支持，使得信息支持變得更有定向性，增強了患者對肢體功能鍛煉信息的正確認識，減少了不當(dāng)認知對功能鍛煉依從行為和態(tài)度的影響。動機干預(yù)方面，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者行為意向階段的具體問題給予患者個性化的心理支持，幫助患者樹立積極的態(tài)度，可以促進其保持良好的功能鍛煉依從性。

4.2 基于IMB的康復(fù)鍛煉方案可以顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能 功能鍛煉是指通過肢體運動預(yù)防和治療某些損傷性疾病，促進肢體功能恢復(fù)的一種有效方法。正確的功能鍛煉可消除腫脹，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，如雙下肢靜脈血栓、下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬[18]。TKA術(shù)后患者由于疼痛和害怕膝關(guān)節(jié)脫位可能會出現(xiàn)術(shù)后恐動癥狀，且老年人接受信息的能力較差，在住院期間不能完全掌握功能鍛煉的要點，可能會影響術(shù)后功能鍛煉的積極性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗組膝關(guān)節(jié)HSS評分高于對照組，可能與干預(yù)過程中護理人員根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況不斷調(diào)整訓(xùn)練計劃，使得患者的康復(fù)訓(xùn)練切實可行有關(guān)。對2組患者干預(yù)前后重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，TKA患者膝關(guān)節(jié)HSS評分隨時間的推移而增加，表明功能鍛煉時間能夠影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。故患者出院后應(yīng)鼓勵家屬進行監(jiān)督，幫助患者創(chuàng)造居家康復(fù)訓(xùn)練的氛圍，保持功能鍛煉的持續(xù)性，達到更好的恢復(fù)效果。

4.3 基于IMB的康復(fù)鍛煉方案可以提高患者社會支持狀況 社會支持指人們從社會關(guān)系中獲得精神和情感上的支持，能夠幫助個體更好地應(yīng)對壓力，調(diào)節(jié)身心健康[19]。社會支持是增進個體健康狀態(tài)的重要途徑，也是護理過程中可利用的重要資源[20]。TKA患者由于疼痛、手術(shù)、行走障礙等原因可能會產(chǎn)生一系列負性情緒，精神壓力增加。張金慶[21]研究表明，TKA術(shù)后患者生活質(zhì)量與社會支持呈正相關(guān)，社會支持對康復(fù)具有重要的促進作用?；贗MB的功能鍛煉方案能夠改善患者的社會支持狀況。通過鼓勵醫(yī)務(wù)人員和家屬聯(lián)合起來，共同給予患者心理和情感上的支持，幫助激發(fā)其功能鍛煉的主觀能動性，從而提高功能鍛煉的信心。

4.4 基于IMB的康復(fù)鍛煉方案可以提高患者自我效能 自我效能這一概念是1977年由美國心理學(xué)家班杜拉提出的，指個體在特定情境中對自己某種行為能力的自信程度[22]。MAGKLARA等[23]通過科學(xué)的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后自我效能與患者的膝關(guān)節(jié)功能結(jié)果（如運動的頻率、步行的距離等）呈顯著正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗組患者一般自我效能感評分高于對照組，表明基于IMB的功能鍛煉方案可以提高患者自我效能。原因可能是，動機性訪談能夠幫助患者識別行為改變過程中的心理矛盾，縮短自身期望與實際行為間的差異，增強行為改變的動機。同時鼓勵患者分享自己的經(jīng)驗，強調(diào)加強醫(yī)務(wù)人員、家屬與患者之間的互動，幫助患者進行心理疏導(dǎo)并建立康復(fù)信心，促使患者發(fā)生有利于健康的行為。

5 小 結(jié)

TKA患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性存在廣泛而復(fù)雜的影響因素，想要改善患者的功能鍛煉參與狀況需要實施系統(tǒng)性的干預(yù)方案，因此，IMB模型更容易幫助TKA患者發(fā)生行為改變。IMB模型指導(dǎo)的功能鍛煉與傳統(tǒng)方式相比，能夠提高術(shù)后康復(fù)行為的自主性和功能鍛煉的依從性。在應(yīng)用IMB模型時，由于患者年齡、性別、認知水平等因素的影響可能會導(dǎo)致研究結(jié)果的差異，應(yīng)考慮特定人群背景對干預(yù)內(nèi)容進行相應(yīng)的調(diào)整，使研究方案切實可行。本研究僅在一家醫(yī)院開展，為了減少同一病區(qū)患者沾染，選擇按照住院時間順序進行分組，雖2組基線資料無差異，但在后續(xù)的研究中應(yīng)注意避免時間對干預(yù)效果的影響。

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收稿日期：2021-06-10;修回日期：2021-07-12