劉靜，鄧亞楠，李靜

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.綜合醫(yī)學(xué)部；2.血液凈化中心；3.日間手術(shù)病房，河南 鄭州 450000）

高血壓是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，維持性血液透析患者高血壓發(fā)生率可高達80%[1]。部分尿毒癥合并高血壓患者在血液透析過程中因各種原因血壓異常升高，單靠服用短效降壓藥效果不甚理想[2]。血液透析患者中每年因心血管疾病死亡者占9%左右，是一般人群的30 倍[3,4]，高血壓是維持性血液透析患者心血管疾病發(fā)生率、死亡率增高的重要危險因素之一[5]。合理控制血壓可降低尿毒癥合并高血壓患者心血管疾病的發(fā)生率、病死率，利于患者預(yù)后。血壓變異性（Blood pressure variability，BPV）指機體為適應(yīng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)及外界環(huán)境變化一段時間內(nèi)血壓波動程度，全天24h 平均血壓波動情況可定量反映血壓變異性[6]。血液透析作為尿毒癥合并高血壓患者的重要治療手段，鈉濃度直接影響機體內(nèi)部電解質(zhì)平衡，血壓升高則與機體水電解質(zhì)失衡相關(guān)[7]。故血液透析液鈉濃度可影響尿毒癥合并高血壓患者血壓變異性及預(yù)后，鑒于此,本研究特選取158例行血液透析的尿毒癥合并高血壓患者為研究對象，通過分組對照試驗探討血液透析液鈉濃度與尿毒癥合并高血壓患者血壓變異性及預(yù)后的關(guān)系，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10 月-2020年3 月醫(yī)院收治的158例行血液透析的尿毒癥合并高血壓患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組79例、研究組79例，所有患者均符合以下納入及排除標準。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標準：⑴符合 《中國腎性高血壓管理指南》[8]診斷標準者；⑵在我院接受維持性血液透析治療＞3 個月者；⑶年齡＞18 歲者；⑷膀胱殘余尿量＜100ml/d 者；⑸近期生物電阻抗頻譜顯示達到干體重者；⑹自愿簽署研究知情同意書；

排除標準：⑴活動性腫瘤、急性創(chuàng)傷者；⑵近期發(fā)生血栓栓塞、下肢靜脈血栓等心血管事件者；⑶心、肝、肺重要臟器功能障礙者；⑷伴有凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病及免疫缺陷者；⑸合并低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）者；⑹嚴重貧血（血紅蛋白＜80g/L）者；⑺伴有精神或認知障礙者；⑻生活不能自理者。

剔除標準：⑴自然失訪者；⑵治療期間行腎臟移植術(shù)者

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ⑴研究組給予低鈉透析液治療：患者每周一、三、五或二、四、六在行血液透析，透析4 h/次，透析液中鈉濃度為136 mmoL/L，鉀、鈣、鎂濃度濃度分別為2.5 mmoL/L、1.5 mmoL/L、0.5 mmol/L，碳酸氫鹽濃度為32 mmol/L，血流速率200～250 mL/min，透析液流速500 mL/min。⑵對照組給予高鈉透析液治療：透析液中鈉濃度為138mmoL/L，其余治療方法均與研究組完全相同。降血壓藥物選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑，研究期間均保持不變，兩組均持續(xù)治療12 個月后觀察效果。

1.2.2 血壓變異性檢測方法[9]所有患者分別于入組治療前1d（治療前）、持續(xù)透析12 個月后1d（治療后）24h 動態(tài)監(jiān)測血壓變異性，采用歐姆龍HBP -9020 全自動電子血壓計每天清晨（7:00～9:00，早餐前）、晚間（19:00～21:00，入睡前）測定收縮壓、舒張壓，分別測量3 次并取平均值。記錄時間為24 h，間隔時間為3h，測定全天24h 收縮壓、舒張壓。

1.2.3 預(yù)后判斷方法患者入組開始血液透析治療后開始門診、電話隨訪12 個月，將12 個月內(nèi)生存患者記為存活組，隨訪期間死亡者記為死亡組。

1.2.4 收集資料 收集所有患者基本資料及治療前生化指標，包括性別、年齡、干體重、合并癥、吸煙史、飲酒史、病因、透析齡、甘油三酯、總膽固醇、心率、血壓、血紅蛋白、白蛋白、降壓藥物使用種類及血液透析液鈉濃度等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，以“”表示計量資料，采用t 檢驗。以“n/%”表示計數(shù)資料，并檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料 兩組臨床資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較（/例）

表1 兩組臨床資料比較（/例）

2.2 兩組血壓變異性對比 截止本研究隨訪結(jié)束，共死亡25例；其中研究組死亡7例，生存72例；對照組死亡18例，生存61例。

對照組、研究組治療前的舒張壓、收縮壓對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后的清晨舒張壓、晚間舒張壓、全天24h 舒張壓、全天24h收縮壓均低于治療前（P＜0.05），研究組治療后的清晨收縮壓、晚間收縮壓均低于治療前（P＜0.05）；研究組治療后的全天24h 舒張壓、全天24h 收縮壓均低于對照組（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組患者治療前后血壓變異性指標對比結(jié)果（）

表2 兩組患者治療前后血壓變異性指標對比結(jié)果（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 死亡組及生存組基本資料對比 死亡組、生存組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、吸煙史、飲酒史、病因、心率、呼吸頻率、血紅蛋白、血清肌酐、血尿酸、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺素、降壓藥物使用種類對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），死亡組透析齡、高血壓病程、全天24h 收縮壓、全天24h 舒張壓均高于生存組（P＜0.05），死亡組血白蛋白、估算腎小球濾過率、低鈉血液透析占比均比低于生存組（P＜0.05），見表3。

表3 生存組與死亡組基本資料比較（/例）

表3 生存組與死亡組基本資料比較（/例）

2.4 影響尿毒癥合并高血壓患者預(yù)后的Logistic多因素分析 以尿毒癥合并高血壓患者預(yù)后情況為因變量（生存=0，死亡=1），透析齡、高血壓病程、全天24h 收縮壓、全天24h 舒張壓、估算算腎小球濾過率、血白蛋白、血液透析液鈉濃度為自變量（上述計量資料賦值為連續(xù)變量；計數(shù)資料：血液透析液鈉濃度中低鈉=0，高鈉=1），進行Logistic 回歸分析，多因素分析顯示血液透析液鈉濃度、全天24h 收縮壓、全天24h 舒張壓是影響尿毒癥合并高血壓預(yù)后的獨立因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響尿毒癥合并高血壓患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

高血壓是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一，相關(guān)資料顯示[10,11]，約30%左右的血液透析合并高血壓患者血壓可得到良好控制，約58%患者使用降壓藥物后血壓控制仍不達標。長期高血壓則會誘發(fā)腦出血、腦梗死、心肌缺、心力衰竭等急性并發(fā)癥，加速腎功能衰竭進展，甚至導(dǎo)致死亡。血液透析是尿毒癥合并高血壓患者的重要治療手段之一，理論上調(diào)整透析液鈉濃度可調(diào)整尿毒癥合并高血壓患者體內(nèi)水鈉平衡狀態(tài),緩解心血管系統(tǒng)壓力,改善預(yù)后，但是目前臨床關(guān)于理想透析液鈉濃度的選擇尚存在爭議，未有統(tǒng)一標準[12,13]。降低血液透析液鈉濃度雖可抑制透析患者醫(yī)源性攝入鈉,減輕機體水鈉負荷,降低透析間期體重增加的風險,但可能影響患者透析過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定性[14]。較高血液透析液鈉濃度雖可提供較穩(wěn)定的血流動力學(xué),但其水鈉負荷可造成血壓升高、水鈉潴留惡性循環(huán)等，影響患者預(yù)后[15,16]。如何選擇尿毒癥合并高血壓患者透析液鈉濃度是目前臨床急需解決的問題，本研究通過探討血液透析液鈉濃度與尿毒癥合并高血壓患者血壓變異性及預(yù)后的關(guān)系，以便為尿毒癥合并高血壓患者的血液透析治療提供參考依據(jù)。

本次研究中，158例行血液透析的尿毒癥合并高血壓患者中15.82%發(fā)生死亡,提示尿毒癥合并高血壓患者預(yù)后不良的發(fā)生風險較高,臨床需注意防范。盡早確定尿毒癥合并高血壓患者血液透析治療后預(yù)后不良風險較高患者,并針對該類患者盡早采取相關(guān)個體化防治措施,在一定程度上可有效降低死亡事件的發(fā)生，進而改善預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組、研究組治療后的清晨舒張壓、晚間舒張壓、全天24h 舒張壓、全天24h 收縮壓均低于治療前，研究組治療后的清晨收縮壓、晚間收縮壓均低于治療前，研究組治療后的全天24h 舒張壓、全天24h 收縮壓均低于對照組，提示相較于高鈉血液透析液治療，低鈉濃度血液透析液治療可減小尿毒癥合并高血壓患者血壓變異性，有助于血壓控制。Logistic 回歸多因素分析顯示血液透析液鈉濃度、全天24h 收縮壓、全天24h 舒張壓是影響尿毒癥合并高血壓預(yù)后的獨立因素，提示尿毒癥合并高血壓患者血壓預(yù)后與血液透析液鈉濃度、全天24h 血壓密切相關(guān)。國外Assimon MM 等人[17]研究發(fā)現(xiàn)，血液透析過程中隨著收縮壓變異性增高，血液透析患者心血管疾病病死率及全因死亡率均明顯升高。血液透析液鈉濃度不僅可影響尿毒癥合并高血壓患者血壓變異性，還是影響尿毒癥合并高血壓患者預(yù)后的重要因素之一。尿毒癥合并高血壓患者對鈉負荷敏感性相對較高，稍高水平的鈉攝入，甚至在尚未出現(xiàn)明顯水腫的情況下即可促進血壓升高，尿毒癥合并高血壓患者尿量明顯減少，間斷性的短時間血液透析不符合人體正常生理規(guī)律，加之我國居民飲食普遍高鈉，難以實現(xiàn)長期限制鈉鹽攝入，且飲食控制依從性會隨著透析齡延長而逐漸變差,故尿毒癥合并高血壓患者不可能完全清除水鈉潴留,患者腎臟維持水鈉平衡功能嚴重受損或喪失,故改善尿毒癥合并高血壓患者鈉負荷過重情況至關(guān)重要[18]。成年高血壓患者組織鈉含量異常升高,滲透惰性鈉可能參與高血壓的發(fā)生、發(fā)展[19]。鈉負荷增高可增加尿毒癥合并高血壓患者容量負荷,還造成患者血管緊張素Ⅱ水平及交感神經(jīng)輸出升高、內(nèi)皮細胞僵硬、心肌及血管平滑肌肥厚等問題,導(dǎo)致血壓難以控制，誘發(fā)一系列心腦血管不良事件[20,21]，故推測降低血液透析液鈉濃度可能通過清除組織滲透惰性鈉而改善尿毒癥合并高血壓患者血壓控制效果，進而改善預(yù)后。

綜上，輕度降低血液透析液鈉濃度可降低尿毒癥合并高血壓患者全天24 h 收縮壓及舒張壓，減小血壓變異性，血液透析液鈉濃度、全天24h 收縮壓及舒張壓是影響尿毒癥合并高血壓預(yù)后的獨立因素。合理的血液透析液鈉濃度，長時間采用相對低鈉透析是否會造成電解質(zhì)紊亂、血漿滲透壓降低等問題有待后續(xù)進一步探討。