路愛(ài)麗

（新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是導(dǎo)致我國(guó)肝病高發(fā)的主要因素，雖然隨著疫苗的普及有利其感染率降低，但是仍有8 千多萬(wàn)感染者，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。HBV 感染肝細(xì)胞后的持續(xù)且反復(fù)刺激肝細(xì)胞是誘發(fā)肝炎、肝硬化的重要因素之一，由于體內(nèi)HBV 短時(shí)間難以清除，且HBV 感染不同階段其表現(xiàn)有所不同，這極大的提高了臨床對(duì)肝硬化、肝炎早期診斷效果。目前診斷慢性肝炎和肝硬化主要是通過(guò)影像學(xué)及活體病理檢測(cè)[2]，或多或少都會(huì)對(duì)患者造成不適感覺(jué)，因此探求更好的鑒別慢性肝炎及肝硬化的實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)則具有重要意義[3]。尿素（ureanitrogen，Urea）是肝代謝含氮廢物的有害產(chǎn)物，當(dāng)肝功能異常時(shí)，體內(nèi)尿素水平會(huì)發(fā)生變化。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）是臨床上常用于診斷原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物，而糖類(lèi)抗原199（Carbohydrate antigen199，CA199）是消化系統(tǒng)惡性腫瘤的敏感標(biāo)志物?？偰懼幔╰otal bile acid，TBA）是膽固醇在肝臟中的最終代謝產(chǎn)物，其水平的變化可敏感的反應(yīng)肝臟代謝功能[4]。為進(jìn)一步探究上述指標(biāo)對(duì)早期慢性肝炎及肝硬化的鑒別及其聯(lián)合診斷效能，為臨床干預(yù)、治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，本研究對(duì)Urea、AFP、CA199、TBA在慢性肝炎及肝硬化疾病中聯(lián)合診斷模型進(jìn)行了構(gòu)建分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取2018年10 月-2020年10 月我院收治的慢性肝炎和肝硬化患者104例及同期50例參加體檢的健康人作為正常對(duì)照。其中慢性肝炎患者61例，男性39例，女性22例，年齡41～69 歲,平均年齡56.36±10.36 歲,輕度慢性肝炎22例、中度慢性肝炎24例、重度慢性肝炎14例。肝硬化患者43例,男性28例,女性15例,年齡42～71 歲,平均年齡57.62±11.12 歲;根據(jù)Child-Pugh 分級(jí)法[5]將肝硬化患者分為A 級(jí)18例、B 級(jí)17例、C 級(jí)7例。正常組50例男性31例,女性19例，年齡40～70 歲,平均年齡55.86±10.14。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合乙型病毒慢性肝炎及肝炎所致肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]；⑵經(jīng)病理、影像學(xué)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴酒精性肝硬化；⑵其他病毒性肝炎；⑶其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；⑷其他惡性腫瘤患者；⑸精神病患者；⑹妊娠期女性。

1.2 方法 分別于清晨抽取各組研究對(duì)象的空腹外周血，室溫以3000r/min 離心15min，提取上層血清，置于-80℃冰箱保存，分批次檢測(cè)。⑴檢測(cè)方法：Urea 采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法測(cè)定，TBA 采用酶循環(huán)法測(cè)定，試劑和儀器使用貝克曼庫(kù)爾特AU5800 全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒；AFP、CA199 采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，試劑和儀器使用羅氏Cobas e601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及其配套試劑。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)及儀器使用指南操作。⑵診斷模型：將Urea、AFP、CA199、TBA、四者聯(lián)合肝炎及肝硬化通過(guò)構(gòu)建以組別為因變量，以Urea、AFP、CA199、TBA 四項(xiàng)指標(biāo)為自變量，構(gòu)建Logistic 回歸模型，通過(guò)回歸方程Urea+（βAFP/βUrea)*AFP+（βCA199/βUrea)*CA199+（βTBA/βUrea)*TBA 確定二者聯(lián)合指標(biāo)水平。評(píng)估價(jià)值通過(guò)受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）評(píng)估，曲線下面積（area under curve,AUC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)均采取SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件展開(kāi)分析。計(jì)數(shù)資料的表達(dá)形式為（n，%），行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料的表達(dá)形式為（），行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 法。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義采用P<0.05表示。構(gòu)建Logistic 回歸模型，通過(guò)回歸方程評(píng)估聯(lián)合指標(biāo)水平，通過(guò)受試者工作特征曲線（ROC 曲線）做評(píng)估，曲線下面積（AUC）0.5～0.7 時(shí)評(píng)估準(zhǔn)確性低，0.7～0.9 時(shí)有一定準(zhǔn)確性，>0.9 準(zhǔn)確性較高。

2 結(jié)果

2.1 各組血液中Urea、AFP、CA199、TBA水平比較見(jiàn)表1。

表1 各組血液中Urea、AFP、CA199、TBA水平比較

2.2 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián) 合診斷肝炎R(shí)OC 分析 見(jiàn)表2，圖1。

表2 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián)合診斷慢性肝炎R(shí)OC 分析

圖1 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián)合診斷慢性肝炎R(shí)OC 曲線

2.3 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián)合診斷鑒別肝炎及肝硬化ROC 分析 見(jiàn)表3，圖2。

圖2 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián)合診斷鑒別肝炎及肝硬化ROC 曲線

表3 Urea、AFP、CA199、TBA及其聯(lián)合診斷鑒別肝炎及肝硬化ROC 分析

3 討論

早有研究表明[8]，肝臟經(jīng)過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)將含氮廢物轉(zhuǎn)化為Urea，大部分尿素融入血液中到達(dá)腎臟經(jīng)尿液排出體外，血液中Urea 含量的變化提示著肝臟或者腎臟功能的異常，肝細(xì)胞受損后，鳥(niǎo)氨酸循環(huán)所需鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶、氨甲酰磷酸合成酶等酶水平降低，含氮廢物代謝能力降低，Urea 含量也降低。本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者比慢性肝炎患者血清中的Urea 含量降低，經(jīng)ROC 分析Urea 單獨(dú)診斷肝炎及肝硬化有一定的診斷價(jià)值，雖然特異度達(dá)到96～100%，但其敏感度較低，容易造成假陽(yáng)性，不適合作為單獨(dú)診斷的指標(biāo)；但是Urea 有助于鑒別慢性肝炎、肝硬化。不過(guò)，也有研究報(bào)道[9]，肝癌患者會(huì)造成腎功能存在異常，使得Urea在體內(nèi)積累，導(dǎo)致血液中Urea 含量反而上升，影響診斷價(jià)值，因此本研究將腎功能障礙者排除在研究對(duì)象外。

AFP 是一類(lèi)糖蛋白，具有調(diào)節(jié)個(gè)體生長(zhǎng)、分化再生、轉(zhuǎn)化的功能，當(dāng)肝細(xì)胞受到損傷時(shí)，AFP表達(dá)被調(diào)控激活，使肝細(xì)胞再生，修復(fù)受損的肝組織，當(dāng)肝損傷被修復(fù)后，AFP表達(dá)被沉默，回歸正常水平[10]。AFP 擁有3 種異質(zhì)體，AFP-L1 存在于肝臟中，AFP-L2 存在于轉(zhuǎn)移性肝癌、孕婦中，AFP-L3存在于肝癌患者血清中，是廣泛用于診斷篩查肝癌診斷的標(biāo)志物。本研究結(jié)果得出，慢性肝炎、肝硬化患者血清AFP 介于正常和臨界值之間，但是顯著高于對(duì)照組，且肝硬化患者AFP水平高于慢性肝炎患者，但通過(guò)ROC 分析發(fā)現(xiàn)，AFP 用于診斷雖然有一定的診斷價(jià)值，但敏感度不高，僅為65.1%。有研究報(bào)道[11]AFP在肝硬化、慢性肝炎患者血清中均有不同程度的升高，并且隨著病情的加重而升高，直接反映了病變過(guò)程中的肝細(xì)胞損傷，與本研究結(jié)果一致。

CA199 是一種低聚糖類(lèi)相關(guān)腫瘤抗原（糖蛋白），主要存在于消化系統(tǒng)中，臨床把CA199 作為一種消化道腫瘤的標(biāo)志物，在多種腫瘤患者出現(xiàn)明顯的高表達(dá)[12]，本研究結(jié)果顯示，慢性肝炎及肝硬化患者血清中的CA199水平也呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，且肝硬化患者明顯高于肝炎患者；ROC 結(jié)果顯示，CA199 單獨(dú)診斷肝炎及肝硬化診斷價(jià)值不高，敏感度和特異度較低，不適合單獨(dú)診斷。有報(bào)道[13]CA199與肝細(xì)胞再生有關(guān)，當(dāng)肝細(xì)胞再生活躍使或者肝癌細(xì)胞異常增生時(shí)，肝細(xì)胞膜上的大分子糖肽水平升高，導(dǎo)致CA199 增多，尤其在胰腺癌、肝癌患者血清中表達(dá)高，是正常水平的幾十倍，具有非常高的診斷價(jià)值。

肝-腸循環(huán)是肝臟細(xì)胞、膽汁代謝膽固醇的一系列酶促反應(yīng)，反應(yīng)過(guò)程中生成多種代謝產(chǎn)物合稱(chēng)TBA，是肝細(xì)胞合成、分泌功能的重要體現(xiàn)，當(dāng)肝臟細(xì)胞受到損傷時(shí),合成膽汁的功能障礙導(dǎo)致肝腸循環(huán)受到抑制,腸道中的TBA 不能及時(shí)回到肝臟中代謝，被腸道吸收到血液循環(huán)中，導(dǎo)致血液中的TBA水平升高[14]。本研究結(jié)果顯示，在慢性肝炎及肝硬化患者血清中TBA水平明顯升高，肝硬化患者的TBA水平明顯高于慢性肝炎患者；根據(jù)ROC 分析結(jié)果，TBA 診斷肝炎及肝硬化的診斷價(jià)值高于Urea、AFP、CA199，有比較好的敏感度和特異度。有研究報(bào)道[15]在肝癌、急性肝炎、慢性肝炎及肝硬化的患者血液中的TBA水平可出現(xiàn)不同程度的升高，同時(shí)在谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶還沒(méi)有受到影響時(shí)即可被檢測(cè)出來(lái)，有更高的反應(yīng)速度和敏感度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組Urea水平比較，肝硬化組顯著低于正常組、慢性肝炎組（P<0.05）；三組AFP、CA199、TBA 比較，肝硬化組顯著高于慢性肝炎組、正常組（P<0.05），慢性肝炎組顯著高于正常組（P<0.05）。通過(guò)建立logistic 回歸模型、運(yùn)用ROC分析結(jié)果顯示，Urea、AFP、CA199、TBA 單獨(dú)應(yīng)用診斷慢性肝炎具有一定的靈敏度和特異性，四項(xiàng)聯(lián)合鑒別肝炎及肝硬化的AUC 為0.896，敏感度和特異度分別為90.7%、86.9%，鑒別肝炎及肝硬化準(zhǔn)確性高（P<0.05）。

綜上所述，Urea、AFP、CA199、TBA對(duì)于肝 炎及肝硬化具有一定的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，TBA 診斷的價(jià)值高于Urea、AFP、CA199，但特異度和敏感度欠佳，四者聯(lián)合的診斷價(jià)值最高，鑒別診斷慢性肝炎及肝硬化的準(zhǔn)確性高。