黃小玉

乳腺癌(breast cancer,BC)是一種全身系統(tǒng)性疾病，其發(fā)病率已經(jīng)成為女性惡性腫瘤之首[1]。盡管乳腺癌發(fā)病率一直位居女性惡性腫瘤首位，但相關(guān)數(shù)據(jù)表明，乳腺癌5年相對生存率已提升至90.6%，絕大多數(shù)病人生存期可超過5年，且術(shù)后康復(fù)的數(shù)量也正不斷增加[2]。現(xiàn)階段乳腺癌的治療多以外科根治手術(shù)治療為主，已取得了較好的療效，使得乳腺癌病人獲得了更長的生存時間[3]，但隨著醫(yī)療技術(shù)的提升以及手術(shù)室治療的飛速發(fā)展，越來越多的先進(jìn)醫(yī)療器械應(yīng)用于手術(shù)室臨床中，極易造成病人骨隆突處皮膚或軟組織出現(xiàn)壓力性損傷[4]。根據(jù)美國國家壓瘡顧問委員會(NPUAP)報道表明，手術(shù)術(shù)中壓力性損傷占整個醫(yī)院獲得性壓瘡的45%，是醫(yī)療機構(gòu)壓力性損傷的主要來源，增加病人病死率，給病人帶來疼痛、額外治療、延長住院時間等不良影響[5]。因此，術(shù)中壓力性損傷預(yù)防已經(jīng)成為乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理的一個重要關(guān)注點。但目前針對其護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。文獻(xiàn)指出，護(hù)理質(zhì)量評價體系是為護(hù)理活動和評價提供有效支持的工具，對護(hù)理管理起到了正確的導(dǎo)向作用[7]。本研究在預(yù)防獲得性壓瘡體系構(gòu)建的基礎(chǔ)上，運用Donabedian三維質(zhì)量管理模式[8]以及乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理特點，采用文獻(xiàn)檢索及專家函詢方法構(gòu)建乳腺癌手術(shù)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，旨在提高乳腺癌病人術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防以及手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量及管理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取12名研究人員組成乳腺癌術(shù)中壓力性損傷預(yù)防研究團(tuán)隊，副主任護(hù)師4人，主管護(hù)師8人；碩士研究生4人，碩士研究生在讀6人，本科2人；工作年限均≥8年，具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗以及?？瓶蒲心芰?。在檢索相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗，基于Donabedian三維質(zhì)量管理模式“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論共同起草乳腺癌術(shù)中壓力性損傷預(yù)防質(zhì)量評價指標(biāo)體系，并遴選本領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家，根據(jù)2輪函詢不斷修改和完善該體系。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索法 以中文關(guān)鍵詞“乳腺癌”“壓力性損傷”“三維質(zhì)量管理模式”“護(hù)理質(zhì)量”“評價指標(biāo)”“德爾菲法”等；以英文關(guān)鍵詞“breast cancer” “stress injury”“quality of care”“evaluation index”“Delphi method”“expert letter”等；進(jìn)行全面檢索Cochrane圖書館、OVID循證數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會推薦的循證護(hù)理指南、全球指南網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、EMBASE、RNAO、NG及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2020年9月，檢索內(nèi)容為公開發(fā)表的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及等級。

由本次研究人員2名以互盲的形式對文獻(xiàn)進(jìn)行獨立納入、分析、篩選和提取，由第3名研究員對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行控制。應(yīng)用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1版對臨床實踐指南進(jìn)行質(zhì)量評價，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)評價文獻(xiàn)的真實性和證據(jù)級別進(jìn)行質(zhì)量評價。當(dāng)文獻(xiàn)證據(jù)發(fā)生沖突時可遵循循證證據(jù)優(yōu)先納入、質(zhì)量優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)優(yōu)先納入、權(quán)威系數(shù)高的文獻(xiàn)優(yōu)先納入及最新研究成果文獻(xiàn)優(yōu)先納入的原則。初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)共計1 432篇，經(jīng)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后剔除與主題不符、重復(fù)、權(quán)威系數(shù)低及無法獲取的文獻(xiàn)等，最終納入25篇文獻(xiàn)，通過整理歸納提取評估預(yù)防指標(biāo)或主題項，指導(dǎo)專家咨詢表的制定。

1.2.2 專家函詢法

1.2.2.1 專家選擇 遵循自愿原則，遴選本領(lǐng)域具有較大影響力的專家32人作為咨詢專家，專家年齡41～65(50.24±2.45)歲；工作年限15～30(18.35±3.21)年；乳腺癌專家11人，手術(shù)室護(hù)理專家10人，手術(shù)室專業(yè)委員會成員5人，壓力性損傷管理專家6人。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：副高級及以上職稱；從事醫(yī)院護(hù)理管理、手術(shù)室護(hù)理管理以及手術(shù)室臨床護(hù)理工作≥15年，具有豐富的手術(shù)臨床工作經(jīng)驗和管理經(jīng)驗；本科以上學(xué)歷；對本研究具有較高積極性。

1.2.2.2 專家函詢 ①專家函詢表：主要包括說明(研究目的、意義、理論框架以及相關(guān)概念等)、咨詢內(nèi)容(具體指標(biāo)和對應(yīng)分值)、專家情況3個部分。其中咨詢內(nèi)容主要是在文獻(xiàn)檢索結(jié)果基礎(chǔ)上結(jié)合Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量管理模式制定出體系框架，由研究小組初步擬定指標(biāo)。采用Likert 5級評分法(不重要計1分，不太重要計2分，一般重要計3分，重要計4分，非常重要計5分)，請專家進(jìn)行問卷條目重要性評分。每級指標(biāo)后留備注空白處，可供填寫建議或補充說明內(nèi)容。專家情況主要包括基本情況、內(nèi)容熟悉程度調(diào)查以及判斷依據(jù)調(diào)查。②函詢實施：本研究采用發(fā)放問卷形式通過E-mail或現(xiàn)場調(diào)研進(jìn)行2輪函詢，匯總分析專家建議和函詢結(jié)果，對有疑問的條目進(jìn)行電話訪談，每輪函詢對條目重要性賦值均數(shù)≥4.0、變異系數(shù)≤0.15、認(rèn)同率≥80%的條目進(jìn)行保留，其余條目進(jìn)行修改或增減。2輪函詢結(jié)束后結(jié)合專家意見和研究團(tuán)隊集體評議確定各級條目，同時對各級條目的重要性賦值以及權(quán)重進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析和整理。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的權(quán)威系數(shù)、熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)以及協(xié)調(diào)系數(shù) 本研究一共進(jìn)行了2輪專家函詢，其中專家權(quán)威系數(shù)分別為0.896和0.965，熟悉系數(shù)為0.856和0.923，判斷系數(shù)為0.912和0.987，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.116和0.129(P<0.05)，詳見表1。

表1 函詢專家的權(quán)威系數(shù)、熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)以及協(xié)調(diào)系數(shù)(n=32)

2.2 專家函詢結(jié)果 乳腺癌手術(shù)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)：通過第1輪函詢后按照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家修改意見等，刪除2個二級指標(biāo)，8個三級指標(biāo)，修改了6個條目；第2輪函詢后未有修改或刪減指標(biāo)，專家對各項指標(biāo)評價意見趨于一致，停止詢函。最終確定乳腺癌手術(shù)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)包括一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)8個，三級指標(biāo)30個，詳見表2。

表2 乳腺癌手術(shù)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)及權(quán)重

3 討論

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，是我國女性癌癥死因的第1位[9]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬婦女死于乳腺癌，每年以3%～4%速度在增長，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見，且發(fā)病年齡日益年輕化，嚴(yán)重威脅女性健康[10]。現(xiàn)階段乳腺癌的治療以手術(shù)治療為主[11]，取得良好療效，但術(shù)中常由于醫(yī)療器械強烈、長期壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致病人接觸皮膚或軟組織局部造成皮膚損傷[12]。乳腺癌手術(shù)術(shù)中壓力性損傷對圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，但怎樣評價術(shù)中護(hù)理人員對壓力性損傷預(yù)防是否科學(xué)有效尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[13]。相關(guān)研究表明，手術(shù)室護(hù)士針對術(shù)中壓力性損傷普遍存在意識薄弱、認(rèn)識不足等現(xiàn)象，大多時候僅憑借臨床經(jīng)驗，甚至存在“壓瘡難避免”這一誤區(qū)[14]。文獻(xiàn)指出，護(hù)理質(zhì)量評價體系是為護(hù)理活動和評價提供有效支持的工具，對護(hù)理管理起到了正確的導(dǎo)向作用[15]。因此，術(shù)中壓力性損傷預(yù)防已經(jīng)成為乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理的一個關(guān)鍵，急需構(gòu)建乳腺癌手術(shù)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，規(guī)范術(shù)中壓力損傷管理，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的[16-17]。

文獻(xiàn)檢索是臨床循證醫(yī)學(xué)的重要可靠來源，是形成科學(xué)有效證據(jù)的關(guān)鍵[18]。在初步構(gòu)建評價指標(biāo)體系前研究團(tuán)隊通過大量文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評價，掌握國內(nèi)外手術(shù)室壓力性損傷預(yù)防的最新研究成果，保證了初步構(gòu)建的專家函詢表的科學(xué)性和實時性[19]。本研究以德爾菲(Delphi)法為指導(dǎo)，采用專家函詢法通過2輪函詢明確乳腺癌手術(shù)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具體內(nèi)容及權(quán)重[3]。德爾菲法又被稱為專家意見法，通過多輪專家函詢調(diào)查、統(tǒng)計分析，最終達(dá)成專家共識，具有反饋性、匿名性和統(tǒng)計性等特點[20]。參與本研究的專家均具有豐富的管理及臨床實踐經(jīng)驗，是該體系構(gòu)建的基礎(chǔ)和關(guān)鍵所在。通過重要性評分賦值、變異系數(shù)等計算確保了專業(yè)意見一致性，從而保證了研究結(jié)果的可靠性。本研究構(gòu)建的乳腺癌手術(shù)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系作為手術(shù)室?？谱o(hù)理管理的一個重要組成部分，從細(xì)節(jié)出發(fā)，對于臨床護(hù)理工作者來說可操作性強，也為護(hù)理管理提供了較好的參考依據(jù)，規(guī)范了手術(shù)室壓力性損傷預(yù)防管理。

本研究以Donabedian三維質(zhì)量管理模式“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論為指導(dǎo)構(gòu)建的乳腺癌手術(shù)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系可用于乳腺癌手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷預(yù)防護(hù)理評價，具有合理性、科學(xué)性和針對性，有利于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)，為乳腺癌手術(shù)臨床護(hù)理提供理論依據(jù)。