馮蓓娟，黃萬珍，李 云

深低溫停循環(huán)全弓置換術是治療先天性心臟病、Stanford A型、B型主動脈夾層及主動脈瘤的有效方法，其中深低溫停循環(huán)能夠為手術提供一個相對無血的術野，利于手術的順利實施；同時低溫可在一定程度上減輕谷氨酸的釋放所致的神經興奮毒性，影響鈣內流、氧自由基的形成過程，從而起到腦保護的作用[1-2]。但由于深低溫停循環(huán)手術過程中機體多系統(tǒng)持續(xù)處于低溫、低血缺氧及炎性反應的內環(huán)境中，出現乳酸持續(xù)升高、代謝紊亂等微循環(huán)障礙，術后極易出現一系列并發(fā)癥，其中又以神經系統(tǒng)的并發(fā)癥最為常見且最為嚴重[3-4]。近年來盡管手術技術及腦保護措施不斷發(fā)展，但神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率仍居高不下[5]。神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生不僅會降低手術治療效果，不利于病情控制及預后狀況，而且會明顯增加病人住院時間及治療費用，加重病人的經濟、心理負擔，嚴重影響病人身心健康及生活質量[6-7]。因此，如何預防及減少該類并發(fā)癥的發(fā)生是臨床亟需解決的焦點問題。本研究以近年來在我院接受深低溫停循環(huán)全弓置換術的80例病人為研究對象，分析術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險因素及護理措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年5月在我院接受深低溫停循環(huán)全弓置換術的80例病人為研究對象，其中男59例，女21例，年齡22～68(48.12±8.35)歲；體重53～98(75.26±10.08)kg；Stanfor A型主動脈夾層47例，B型主動脈夾層26例，升主動脈瘤7例；出血量15～90(48.40±20.16)mL；基礎疾?。汉喜⒏哐獕?3例，糖尿病13例，腦梗死5例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：術前意識清晰，無認知、溝通障礙；術前血流動力學穩(wěn)定；近3個月內未服用過激素類、神經類藥物；無全弓置換術禁忌證；初次相關手術。排除標準：酒精或藥物濫用史者；有冠心病病史或肢體功能障礙者；精神系統(tǒng)疾病者；腎上腺病變者；臨床資料完善，能完成研究配合者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，入組病人均知情并簽署知情同意書。

1.3 麻醉、體外循環(huán)及手術方法 所有手術均采用靜脈及吸入復合麻醉，全身麻醉成功后經右心房、右股動脈或右腋動脈穿刺置管，建立體外循環(huán)。轉流開始后行全身降溫，阻斷升主動脈，鼻咽溫度降至28 ℃時先完成主動脈近心端的操作；鼻咽溫度降至16～22 ℃時，暫停體外循環(huán)，阻斷頭臂血管，降低動脈灌注流量至5～10 mL/(kg·min)，經左鎖骨下動脈開口遠端橫行剪開主動脈血管，置入支架型人工血管，完成主動脈弓部、弓降部的手術處理后，經右鎖骨下動脈或右腋動脈或頸總動脈行順行性腦灌注，恢復體外循環(huán)并開始復溫，待鼻咽溫、膀胱溫恢復至36.5 ℃以上時，調整血流動力學及體外循環(huán)流量，停止體外循環(huán)，止血關胸，完成手術。

1.4 術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥的評定 評定標準：術后病人出現嗜睡、昏迷、譫妄、躁動、精神分裂、精神錯亂、蘇醒延遲等意識障礙；認知及語言障礙；肢體運動障礙；行影像檢查無陽性表現。由神經科醫(yī)生結合以上評定標準進行診斷，并根據術后有無出現神經系統(tǒng)并發(fā)癥，將其分為并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組。

2 結果

2.1 術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況及單因素分析 術后25例病人出現神經系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為31.25%；單因素分析顯示，兩組病人在高血壓病史、術前神經系統(tǒng)癥狀、術前血肌酐水平、術前白細胞計數、手術時間、深低溫停循環(huán)時間、體外循環(huán)時間、術中峰值血糖、術中峰值血乳酸、術中輸血量、術后24 h血鈉水平相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.2 影響術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以術后發(fā)生神經系統(tǒng)并發(fā)癥為因變量，將單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸方程分析，結果顯示有高血壓病史、術前血肌酐值高、術前白細胞值高、深低溫停循環(huán)時間長、體外循環(huán)時間長、術中高血糖是影響病人術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 影響術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析 國外文獻顯示，深低溫停循環(huán)主動脈手術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為14.1%～45.7%[8]。本研究術后25例病人出現神經系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為31.25%，與國外文獻結果相符。經單因素、多因素Logistic回歸分析顯示，病人術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與高血壓病史、術前血肌酐水平、術前白細胞計數、深低溫停循環(huán)時間、體外循環(huán)時間、術中峰值血糖等因素密切相關。①有高血壓病史是術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，與宋志強等[9]研究結果一致。高血壓病病人對腦血管的自我調節(jié)能力及圍術期低血壓的耐受性降低，易發(fā)生血管粥樣硬化，導致腦供血不足、術中栓子脫落、栓塞，均可導致神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。②術前血肌酐高是術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，原因可能與術前血肌酐值高者，術中出現全身炎性反應、缺血再灌注損傷的風險較大，會導致腎功能進一步惡化，造成體內毒素、代謝產物大量堆積，進而損傷腦神經系統(tǒng)有關[12-13]。③術前白細胞值高是術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，與劉紅等[14]研究結果一致。究其原因是：術前白細胞值高表明機體處于炎癥應激狀態(tài)，大量炎性物質合成、分泌和表達，損傷自身正常組織，并釋放相關炎性因子，進一步加重炎癥反應；同時白細胞大量出現會削弱血腦屏障功能，上調內皮細胞黏附分子的表達，使血小板、炎性物質大量聚集，造成微血管堵塞，導致腦供血不足，引起神經細胞缺血性損傷，最終導致神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。④劉海淵等[17]研究顯示，深低溫停循環(huán)時間>40 min會增加神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風險，與本研究結果相符。原因可能與腦動脈內皮細胞可在20 ℃時釋放血管物質，引起腦動脈血管收縮、血流灌注減少，導致腦部有效血管灌注不足有關。⑤體外循環(huán)時間長是術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，與汪博聞等[18]研究結果一致，原因可能是：體外循環(huán)會引起機體血流動力學變化，降低血液流量，減少血管灌注，導致腦缺血缺氧；隨著體外循環(huán)過程中血液與體外循環(huán)裝置的長時間接觸，會增加炎性因子釋放，加劇臟器缺血-再灌注損傷及腦部細胞組織的破壞；同時體外循環(huán)過程中的血液稀釋會引起水潴留、腦血流分布不均及攜氧能力下降，進一步增加神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風險[19-20]。⑥術中高血糖是術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，原因可能是：術中高血糖會引起天門冬氨酸、谷氨酸的大量釋放，增加腦神經興奮性及腦組織耗氧量，加劇術中腦灌注不足，腦組織出現缺血、缺氧，導致腦神經系統(tǒng)出現缺血缺氧性損傷[21]。

3.2 護理措施

3.2.1 加強術前評估及干預 術前應對病人一般資料、既往病史、血壓、血糖、血肌酐、白細胞計數等進行全面評估，加強對影響術后神經功能并發(fā)癥相關危險因素的管理。對存在高血壓病史、術前血肌酐值高、術前白細胞值高的病人給予重點關注并給予相應干預措施。對于術前血壓>140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者應采用擴血管藥物硝普鈉10 g/(kg·min)微量泵降壓，并配合使用β受體阻斷劑。降壓過程中應嚴密監(jiān)測病人血壓、心率、意識、血氧飽和度情況，注意控制藥量及速度，避免血壓、心率劇烈波動，以用藥30～60 min達到目標血壓、目標心率為宜；對于術前血肌酐值高、術前白細胞值高者應積極給予抗感染治療，減輕機體炎癥狀態(tài)，降低血肌酐水平及白細胞計數，以防血肌酐水平及白細胞計數過高引起的神經系統(tǒng)并發(fā)癥[22]。

3.2.2 術中采取腦保護措施 術中盡量縮短體外循環(huán)時間及深低溫停循環(huán)時間，使其控制在安全時限內；術中加強溫度管理，待鼻咽溫度降至25 ℃時停循環(huán)，頭部給予冰帽以降低腦細胞代謝需求；復溫過程中保持氧供需平衡，可再持續(xù)低灌注一段時間，待靜脈血氧飽和度>80%時行階段性復溫，以防因復溫過快、溫差過大引起的代謝不均衡所致的術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥；術中加強對血糖的監(jiān)測及控制，并采用輸注甘露醇、潑尼松、人血白蛋白等方法，減輕腦水腫、全身炎癥反應綜合征。

3.2.3 加強術后干預 術后應嚴密監(jiān)測病人血壓、血糖、電解質變化，維持血流動力學穩(wěn)定。對血壓過高者應積極補充血容量，同時使用佩爾地平或硝酸甘油控制血壓，將收縮壓控制在100～130 mmHg，舒張壓60～90 mmHg；對血糖過高者給予生理鹽水50 mL聯合胰島素50 U靜脈泵入，使血糖維持在6.0～12.0 mmoL；對術后出現神經系統(tǒng)并發(fā)癥者應及時給予脫水、醒腦、營養(yǎng)腦細胞及腦保護等對癥治療，必要時行高壓氧艙治療，以減輕、控制并發(fā)癥癥狀。

綜上所述，深低溫停循環(huán)全弓置換術病人術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥受多種因素影響，圍術期應加強其相關危險因素的管理并提前采取干預措施，合理控制術前血肌酐、白細胞、血壓及術中血糖水平，盡量縮短體外循環(huán)時間、深低溫停循環(huán)時間，以減少術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。