郭 婷，熊曉云，孫興蘭，胡婷英，陳 茜，朱 劍，涂 惠

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病的終末階段，具有發(fā)病率高、病死率高、再入院率高的特點(diǎn)，已成為全球嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[1-2]。研究表明液體潴留是病人心力衰竭失代償發(fā)作住院(占62.7%)及心力衰竭失代償惡化的第一誘因[3]?！缎牧λソ呷萘抗芾碇袊鴮＜医ㄗh》中提到容量管理是心力衰竭治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[4]，但心力衰竭病人容量狀態(tài)復(fù)雜且動(dòng)態(tài)變化，而病人缺乏自我容量管理能力，尤其是在限制每日液體攝入量及體液潴留監(jiān)測(cè)方面執(zhí)行較差[5]。本研究基于循證方法學(xué)，系統(tǒng)檢索并總結(jié)CHF病人容量管理的最佳證據(jù)，應(yīng)用于心血管內(nèi)科護(hù)理工作，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人容量管理的認(rèn)知，提高病人自我容量管理能力，改善容量管理行為和健康結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 開展本證據(jù)應(yīng)用的臨床場(chǎng)景為某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科病區(qū)。該病區(qū)有床位67張，醫(yī)生22人，護(hù)士30人。本項(xiàng)目共納入60例CHF病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)；出院后長期居住在本市區(qū)；能理解本項(xiàng)目并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次診斷為CHF；終末期；嚴(yán)重腎功能不全需要長期透析。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提取病人的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程、心功能分級(jí)等基本信息。

1.2 實(shí)施方法 遵循Joanna Briggs Institute (JBI)的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(Practical Application of Clinical Evidence System，PACES)于2017年9月—2018年6月完成了證據(jù)應(yīng)用前基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及第2輪質(zhì)量審查。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1 建立審查小組 本次質(zhì)量審查小組共有8名成員。其中1名護(hù)理部主任負(fù)責(zé)項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)和組織規(guī)劃；1名護(hù)理部質(zhì)量控制副主任和1名病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)項(xiàng)目的實(shí)施和質(zhì)量控制，以及對(duì)小組成員的培訓(xùn)；1名研究生負(fù)責(zé)證據(jù)的檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料分析；1名病房主任負(fù)責(zé)提供項(xiàng)目的醫(yī)療支持和決策支持；3名責(zé)任護(hù)士組長負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用和資料收集。

1.2.1.2 證據(jù)檢索 以“heart failure/cardiac failure/cardiac insufficiency/cardiac dysfunction”“capacity/fluid/capacity management/self care/self management”為英文檢索詞；以“心力衰竭/心功能不全”“容量管理/容量/液體/自我管理/自我照護(hù)/自我護(hù)理”為中文檢索詞，檢索JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、Cochrane圖書館、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、心臟病學(xué)相關(guān)網(wǎng)站(ACC、ESC、JACC、AHA等)。

1.2.1.3 證據(jù)獲取及審查指標(biāo)轉(zhuǎn)化 本研究納入的文獻(xiàn)類型首先考慮決策支持系統(tǒng)、指南、基于原始研究的證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，在循證資源缺乏或不足的情況下檢索原始研究。排除不符合主題的文獻(xiàn)、不能獲取全文的文獻(xiàn)。檢索結(jié)果主要為：臨床實(shí)踐指南5篇[2，6-9]、科學(xué)聲明1篇[10]、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1篇[11]。小組成員根據(jù)JBI證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)即從證據(jù)的可行性、證據(jù)的適宜性、證據(jù)的臨床意義和證據(jù)的有效性4個(gè)方面進(jìn)行討論，并根據(jù)JBI證據(jù)推薦級(jí)別(2014版)進(jìn)行證據(jù)總結(jié)和推薦，見表1。將證據(jù)推薦轉(zhuǎn)化為臨床審查指標(biāo)，共8條：①護(hù)士接受CHF管理相關(guān)培訓(xùn)；②病人和照顧者接受CHF容量管理相關(guān)教育；③病人(或照顧者)每天監(jiān)測(cè)體重并記錄結(jié)果；④病人(或照顧者)知曉液體和鈉鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)并執(zhí)行；⑤病人(或照顧者)知曉體液潴留癥狀和體征并報(bào)告；⑥病人(或照顧者)能正確使用和調(diào)整利尿劑；⑦科室有規(guī)范化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療制度、流程并落實(shí)；⑧科室有規(guī)范化隨訪制度和流程，并落實(shí)。

表1 納入證據(jù)

1.2.1.4 基線審查方法 ①查檢表與調(diào)查問卷：針對(duì)指標(biāo)3、4、5、6自行設(shè)計(jì)CHF病人容量管理行為查檢表從指標(biāo)監(jiān)測(cè)、飲食管理、癥狀自我評(píng)估、利尿劑使用4個(gè)方面在病人出院前48 h內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢，并在病人出院后30 d使用心力衰竭自護(hù)指數(shù)(SCHFI)量表進(jìn)行調(diào)查。該量表由陳巍等[12]翻譯修訂而成，包括自護(hù)維持、自護(hù)管理和自護(hù)信心3個(gè)分量表，共22個(gè)條目。3個(gè)分量表單獨(dú)計(jì)分使用，各條目得分相加即為總分，后轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)分(0～100分)，分?jǐn)?shù)越高表明病人的自護(hù)行為越好。②護(hù)士容量管理知識(shí)考核試卷：針對(duì)指標(biāo)1判斷護(hù)士知曉關(guān)于CHF病人容量管理的個(gè)性化健康教育知識(shí)的掌握程度，滿分100分。③病人(或照顧者)容量管理知識(shí)考核試卷：針對(duì)指標(biāo)2，判斷CHF病人(或照顧者)容量管理知識(shí)掌握程度，滿分100分，病人和照顧者二選一進(jìn)行考核。④針對(duì)指標(biāo)1、2、7、8查看科室內(nèi)是否對(duì)護(hù)士和病人(或照顧者)進(jìn)行規(guī)范容量管理培訓(xùn)和教育，科室是否成立CHF多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，有無隨訪流程和制度，出院后隨訪落實(shí)情況。

1.2.1.5 基線審查 2017年10月—2017年12月對(duì)病區(qū)30名護(hù)士、30例CHF病人(或照顧者)完成基線審查，并總結(jié)各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)情況。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用 將基線審查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，小組內(nèi)討論病區(qū)目前CHF病人容量管理護(hù)理實(shí)踐與審查標(biāo)準(zhǔn)之間的差距并分析影響證據(jù)落實(shí)的障礙因素：①護(hù)士和病人(或照顧者)缺乏容量管理的意識(shí)和知識(shí)；②缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制；③缺乏合適的工具幫助病人(或照顧者)衡量水、鹽的攝入；④病人出院后回歸家庭缺乏監(jiān)管體系。根據(jù)以上障礙因素小組制定行動(dòng)策略如下。

1.2.2.1 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，開展醫(yī)護(hù)一體化容量管理知識(shí)和技能培訓(xùn) ①建立?？谱o(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作的CHF管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括專科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、醫(yī)務(wù)社工、信息人員、臨床藥師、心臟康復(fù)師、心理醫(yī)生，團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)明確。②科主任和護(hù)士長每月組織科室醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)務(wù)社工開展專項(xiàng)培訓(xùn)。內(nèi)容包括心力衰竭相關(guān)知識(shí)、容量管理相關(guān)知識(shí)和技能、指南解讀、隨訪系統(tǒng)“醫(yī)為”和“健康樂”APP的使用等?？剖遗嘤?xùn)后通過理論試卷、標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)案例實(shí)際操作等方式進(jìn)行考核，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)。

1.2.2.2 開展CHF病人“自強(qiáng)計(jì)劃”，提高容量自我管理能力 為促進(jìn)CHF病人自我管理能力，重拾戰(zhàn)勝疾病的信心，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展病人“自強(qiáng)計(jì)劃”(見表2)，一方面通過進(jìn)階式路徑推進(jìn)病人自理能力的培養(yǎng)，另一方面通過開展“聰明的照料者”知識(shí)講座，加強(qiáng)與照顧者的聯(lián)動(dòng)，使病人感受到親人的關(guān)懷，盡可能減少機(jī)體及社會(huì)功能的缺失，盡快回歸家庭、社會(huì)，同時(shí)提高照顧者容量管理能力，以補(bǔ)償病人缺失能力。

表2 CHF病人“自強(qiáng)計(jì)劃”進(jìn)階式路徑培訓(xùn)

1.2.2.3 提供合適工具幫助CHF病人遵從醫(yī)囑或護(hù)士教育內(nèi)容 證據(jù)推薦CHF病人每天測(cè)量體重，并對(duì)水、鈉鹽的攝入有嚴(yán)格要求，病人需要對(duì)每日出入量進(jìn)行測(cè)量以做好飲食管理，但病人缺乏相關(guān)衡量工具，為此小組為CHF提供“心力衰竭護(hù)理包”，包括標(biāo)準(zhǔn)化體重秤、帶有刻度的量杯、鹽勺等，并總結(jié)食物的含水量，制作成手冊(cè)發(fā)送給病人，以指導(dǎo)病人飲食，遵從治療。

1.2.2.4 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”，對(duì)出院病人進(jìn)行線上線下居家容量管理隨訪 ①出院CHF病人納入醫(yī)院隨訪管理系統(tǒng)，建立檔案，依托醫(yī)院隨訪系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)，構(gòu)建CHF線上管理平臺(tái)，達(dá)到數(shù)據(jù)共享、遠(yuǎn)程互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)居家病人的線上管理(包括就診信息的共享、病人健康日記的填寫、心力衰竭病人容量管理知識(shí)的推送以及醫(yī)護(hù)患溝通平臺(tái))。證據(jù)推薦病人出院后3 d內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，7～10 d內(nèi)進(jìn)行家庭訪視，項(xiàng)目小組對(duì)CHF病人在出院后48 h、2周、30 d應(yīng)用“健康樂”隨訪APP進(jìn)行隨訪，根據(jù)線上反饋，若未達(dá)效果，則由?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪或醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行家庭訪視，進(jìn)行線下管理。②制訂CHF病人居家容量管理流程，依托醫(yī)院“健康樂”隨訪平臺(tái)，開發(fā)CHF“容量控制日記”模塊，病人(或照顧者)每日在APP上填寫體重、液體攝入量和尿量、心率、血壓、心力衰竭相關(guān)癥狀等。出院前由團(tuán)隊(duì)為病人制定“干體重”目標(biāo)值，若漏填、出入量失衡等，系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)預(yù)警提醒,對(duì)接醫(yī)護(hù)端，?？谱o(hù)士通過一對(duì)一線上指導(dǎo)(APP、微信、電話)，若指導(dǎo)無效啟動(dòng)醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行家庭訪視，必要時(shí)來院復(fù)診。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后審查 通過GRIP將現(xiàn)有的與CHF病人容量管理的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中去。在2018年4月—2018年6月對(duì)30名護(hù)士及30例病人進(jìn)行了第2輪質(zhì)量審查，審查指標(biāo)與方法同基線審查。比較證據(jù)應(yīng)用前后8條審查指標(biāo)的落實(shí)情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CHF病人一般資料 證據(jù)應(yīng)用前后基線審查和第2輪審查各納入30例CHF病人，兩組病人年齡分別為(61.09±8.21)歲和(64.00±7.18)歲；病程分別為(5.94±2.73)年和(6.40±2.35)年。基線審查時(shí)男13例，女17例；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例；基礎(chǔ)疾病高血壓9例，冠心病7例，心肌病5例，心房顫動(dòng)9例。第2輪審查時(shí)男17例，女13例；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)15例；基礎(chǔ)疾病高血壓5例，冠心病11例，心肌病8例，心房顫動(dòng)6例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 CHF病人容量管理相關(guān)審查指標(biāo)證據(jù)應(yīng)用前后落實(shí)率比較(見表3)

表3 基線審查和第2輪審查各指標(biāo)落實(shí)率比較(n=30) 單位：%

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)CHF容量管理知識(shí)的比較(見表4)

表4 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士CHF容量管理知識(shí)得分比較 單位：分

2.4 證據(jù)應(yīng)用前后病人(或照顧者)CHF容量管理知識(shí)的比較(見表5)

表5 證據(jù)應(yīng)用前后病人(或照顧者)CHF容量管理知識(shí)得分比較 單位：分

2.5 證據(jù)應(yīng)用前后CHF病人出院30 d自護(hù)行為指數(shù)的比較(見表6)

表6 證據(jù)應(yīng)用前后CHF病人出院30 d自護(hù)行為指數(shù)比較 單位：分

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的應(yīng)用有助于提高護(hù)士護(hù)理實(shí)踐能力 相關(guān)研究顯示，護(hù)士主導(dǎo)的健康教育項(xiàng)目有助于CHF病人認(rèn)識(shí)疾病，形成良好的自我照護(hù)行為，改善健康結(jié)局[13-14]。護(hù)士的知識(shí)技能、病情評(píng)估能力直接影響CHF病人容量管理的質(zhì)量[15]，但由于醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療需求的不斷增加，年輕護(hù)士承擔(dān)了大量臨床護(hù)理工作，知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Φ那啡笔瓜嚓P(guān)健康教育指導(dǎo)存在缺陷。本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士容量管理知識(shí)得分由(54.47±10.89)分提高至(85.30±7.60)分，對(duì)CHF病人容量超負(fù)荷的評(píng)估和管理能力有所提高?？赡苁且?yàn)?，既往?duì)心血管內(nèi)科臨床護(hù)士的培訓(xùn)多為常見疾病的護(hù)理常規(guī)或臨床技能的考察，本實(shí)踐方案通過專項(xiàng)培訓(xùn)聚焦于CHF病人的容量管理相關(guān)知識(shí)，從基礎(chǔ)知識(shí)的詮釋到指南的解讀，從提高護(hù)士理論素養(yǎng)層面促使CHF病人容量管理標(biāo)準(zhǔn)化健康指導(dǎo)的規(guī)范。另外，通過制定審查指標(biāo)督促相關(guān)專項(xiàng)培訓(xùn)達(dá)到全員化，以促進(jìn)護(hù)士掌握證據(jù)實(shí)踐，應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

3.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用有助于改善CHF病人自我照護(hù)能力和行為 相關(guān)研究顯示CHF病人的自我照護(hù)能力有助于維持健康，預(yù)防并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量[16]，但基線審查結(jié)果顯示CHF病人在體重監(jiān)測(cè)、飲食管理、癥狀識(shí)別、用藥管理等自我照護(hù)方面表現(xiàn)不佳，這與Koirala等[17]的研究結(jié)果一致。鑒于此，本研究通過循證方法獲取最佳證據(jù)，將證據(jù)與臨床工作流程、病人實(shí)際需求進(jìn)行結(jié)合，形成了科學(xué)的容量管理方案并應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示CHF病人(或照顧者)容量管理知識(shí)得分由(30.30±8.13)分提升至(61.60±5.98)分，出院后30 d的自護(hù)行為(自護(hù)維持、自護(hù)管理、自護(hù)信心)也有所改善。可能原因是，方案聚焦于院內(nèi)院外延續(xù)性管理，院內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作使CHF容量管理更精準(zhǔn)、精細(xì)，同時(shí)將CHF病人“自強(qiáng)計(jì)劃”融入于就診全過程，著眼于病人(照顧者)自我管理能力的培養(yǎng)，為病人回歸家庭做足準(zhǔn)備；院外通過“線上線下”閉環(huán)式管理做好病人的長期隨訪，此“醫(yī)院—家庭”過渡期護(hù)理模式加強(qiáng)了護(hù)理工作的連續(xù)性，同時(shí)也增強(qiáng)了病人自我照護(hù)的信心和能力。

4 小結(jié)

本研究基于循證理念，通過最佳證據(jù)的應(yīng)用提高了臨床護(hù)士CHF病人容量管理的臨床實(shí)踐能力，改善了病人自我容量管理能力和行為，促進(jìn)了臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，也為慢性病的長期管理提供了借鑒意義。但本項(xiàng)目實(shí)施過程中未納入終末期心力衰竭病人，病人腎功能的衰退對(duì)容量管理帶來挑戰(zhàn)，病人長時(shí)間處于容量超負(fù)荷狀態(tài)，如何對(duì)該人群進(jìn)行有效容量管理值得進(jìn)一步探討。另外，本項(xiàng)目主要依托三級(jí)甲等醫(yī)院的容量管理體系，在實(shí)施過程中應(yīng)該納入醫(yī)聯(lián)體單位、基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生體系共同參與，基于三級(jí)診療制度，整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，合理使用醫(yī)療資源。