朱 晴 唐文偉 顧海磊 陸小燕 田忠甫

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是多種因素相互作用導(dǎo)致小腸、結(jié)腸發(fā)生以黏膜損傷、缺血和壞死為特征的疾病，是早產(chǎn)兒和低出生體重兒常見的胃腸道急重癥［1］。盡管新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)已取得明顯進(jìn)展，仍有50%的NEC患兒需手術(shù)干預(yù)［2］。腹部X線平片可為NEC的臨床診斷提供重要依據(jù)，在NEC早期診斷及預(yù)后評估中具有重要的應(yīng)用價值［3-4］。及時正確的治療是提高NEC患兒生存率的關(guān)鍵，而目前關(guān)于NEC的X線影像特征與治療方式選擇相關(guān)性研究報道甚少，本研究旨在通過分析NEC的腹部X線表現(xiàn)，探討其診斷及預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸情況的價值。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2018年10月—2020年5月我院收治的139例NEC腹部X線平片與臨床資料，診斷符合第4版《實用新生兒學(xué)》NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中男72例（51.8%），女67例（48.2%），早 產(chǎn) 兒116例（83.5%），胎 齡24周+5～36周+6，足 月 兒23例（16.5%）。發(fā)病日齡：早產(chǎn)兒7 d內(nèi)54例（46.6%），7 d以上62例（53.4%）；足月兒7 d內(nèi)5例（21.7%），7 d以上18例（78.3%）。臨床癥狀表現(xiàn)為腹脹120例（86.3%），嘔吐79例（56.8%），便血或大便隱血98例（70.5%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀為腹脹、喂養(yǎng)不耐受，并伴有特異性消化系統(tǒng)表現(xiàn)如嘔吐、便血、腹瀉之其中1項或多項，診斷符合NEC相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)腸道癥狀消失，先天性消化道畸形（腸道梗阻等）、合并嚴(yán)重敗血癥等。

2.檢查方法

X線檢查采用島津DR機(jī)及邁瑞移動式X線機(jī)，攝片條件均為45 kV、5 mA。所有患兒行腹部仰臥前后位X線片檢查，部分加水平側(cè)臥位片，觀察患兒腸管形態(tài)、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹等征象。由我院2名高年資放射科醫(yī)生共同分析影像學(xué)表現(xiàn)并出具診斷結(jié)果。

3.分期標(biāo)準(zhǔn)

NEC的X線表現(xiàn)分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期，輕度腸管擴(kuò)張，腸間隙增寬≤2 mm；Ⅱ期，腸管擴(kuò)張，腸間隙增寬>2 mm，腸壁積氣，門靜脈積氣；Ⅲ期，同Ⅱ期，合并腹水、氣腹。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料用百分比表示，采用Pearsonχ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗，多變量分析采用二元logistic回歸分析，用Hosmer?Lemeshow檢驗評價模型的擬合優(yōu)度（P>0.05表示擬合優(yōu)度較好）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.X線表現(xiàn)

139例患兒，腸間隙增寬66例（47.5%）：其中腸間隙增寬≤2 mm 36例（25.9%），腸間隙增寬>2 mm 30例（21.6%）；腸曲僵硬101例（72.7%）：腸管形態(tài)僵直，腸曲固定；腸管擴(kuò)張56例（40.3%）：腸道擴(kuò)張性改變，以右側(cè)腹部為著；腸壁積氣107例（77.0%）：小腸、結(jié)腸漿膜下或黏膜下呈線狀、環(huán)狀的小囊樣透亮影；門靜脈積氣39例（28.1%）：自肝門走向肝內(nèi)的分支狀透亮影；氣腹12例（8.6%）：腹部透亮度增高或膈下游離氣體、肝鐮狀韌帶征、抱球征，水平側(cè)臥位片腹壁下見條形、倒三角形或小圓狀透亮影。詳見圖1。

圖1 患兒腹部X線表現(xiàn)

2.Bell臨床分期、治療方式及預(yù)后

NECⅠ期21例（15.1%）；Ⅱ期106例（76.3%），其中ⅡA期70例（50.4%），ⅡB期36例（25.9%）；Ⅲ期12例（8.6%）。內(nèi)科治愈或好轉(zhuǎn)117例（84.2%）；外科手術(shù)22例（15.8%），其中Ⅱ期13例（占Ⅱ期的12.3%），Ⅲ期9例（占Ⅲ期的75.0%）。手術(shù)治愈或好轉(zhuǎn)18例（81.8%），死亡4例（18.2%）。

3.Ⅱ期、Ⅲ期NEC腹部X線征象比較

Ⅱ期、Ⅲ期NEC的腸管擴(kuò)張陽性率分別為41.5%、75.0%，門靜脈積氣陽性率分別為29.2%、66.7%，氣腹陽性率分別為0%、100%，Ⅱ期NEC腸管擴(kuò)張、門靜脈積氣、氣腹陽性率均低于Ⅲ期，且2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Ⅱ期NEC的腸間隙增寬、腸曲僵硬陽性率均略低于Ⅲ期，但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Ⅱ期NEC腸壁積氣陽性率稍高于Ⅲ期，但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 Ⅱ期、Ⅲ期NEC腹部X線征象比較

4.NEC腹部X線征象與治療方式的關(guān)系

內(nèi)科治療、外科手術(shù)組腹部X線征象比較結(jié)果見表2。NEC的腸管擴(kuò)張陽性率分別為31.6%、86.4%，腸壁積氣陽性率分別為73.5%、95.5%，門靜脈積氣陽性率分別為22.2%、59.1%，氣腹陽性率分別為2.6%、40.9%。內(nèi)科治療組NEC腸管擴(kuò)張、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹陽性率均低于外科手術(shù)組，且2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；內(nèi)科治療組NEC的腸間隙增寬、腸曲僵硬陽性率與外科手術(shù)組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 不同治療方式的NEC腹部X線征象比較

對篩選出的4個差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影像學(xué)變量（腸管擴(kuò)張、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹）再進(jìn)行二元logistic回歸分析（表3），Hosmer?Lemeshow檢驗表明模型擬合效果較好（P=0.997），以治療方式為因變量y，建立回歸方程：y=2.354x1+3.094x4-6.187（P<0.05）。

表3 影響NEC治療方式的影像學(xué)危險因素的logistic回歸分析

討 論

目前NEC確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，新生兒胃腸道發(fā)育不成熟，黏膜屏障功能易受損，免疫防御能力不足以及微循環(huán)灌注差，腸道更易受炎癥和敗血癥等的侵害［6］，圍產(chǎn)期窒息、嚴(yán)重感染、腸道菌群改變及高滲喂養(yǎng)等多種危險因素可導(dǎo)致NEC發(fā)生［7-9］。當(dāng)NEC患兒生命體征惡化，出現(xiàn)氣腹、腹膜炎等并發(fā)癥再轉(zhuǎn)診外科，手術(shù)范圍更加廣泛，甚至二次手術(shù)，患兒未來出現(xiàn)短腸綜合征、生長發(fā)育緩慢機(jī)率也會增加［10］。本研究發(fā)現(xiàn)腹部X線影像特征與臨床分期、治療方式有一定相關(guān)性，期望通過此征象提示臨床早期進(jìn)行外科干預(yù)，以改善患兒預(yù)后。

本研究顯示Ⅲ期NEC腸管擴(kuò)張、門靜脈積氣、氣腹陽性率均高于Ⅱ期（P<0.05），這3個征象對病情進(jìn)展有一定提示作用。Muchantef等［11］的研究也提示腸管擴(kuò)張、氣腹是NEC預(yù)后不良的危險因素。病變常首先累及末段回腸，繼而累及其他各組小腸及升結(jié)腸近段，且本研究結(jié)果提示NEC右下腹腸管擴(kuò)張積氣出現(xiàn)時間更早，且Ⅲ期患兒腸管增寬更明顯，累及范圍更廣泛，持續(xù)時間更長。病變腸壁漿膜下或黏膜下的氣體經(jīng)腸系膜靜脈回流至門靜脈導(dǎo)致門靜脈積氣，此征提示病情進(jìn)展加重。大量氣腹容易識別，提示病情危重，NEC是炎性穿孔，穿孔部位易被腸管粘連包裹或被假膜覆蓋，不易被發(fā)現(xiàn)［12］，所以當(dāng)氣體量較少時，應(yīng)注意觀察水平側(cè)臥位片腹壁下有無倒三角形透亮影，或相鄰腸曲有無小圓形透亮影，此征亦提示穿孔。

本研究顯示內(nèi)科治療組NEC腸管擴(kuò)張、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹陽性率均低于外科手術(shù)組，且2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腸管擴(kuò)張、氣腹與是否手術(shù)關(guān)系最密切。既往研究［13-14］發(fā)現(xiàn)，外科干預(yù)組腸管擴(kuò)張、門靜脈積氣、氣腹檢出率高于內(nèi)科治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果與之相符。腸穿孔是手術(shù)探查的絕對指征，但經(jīng)胃腸減壓、抗生素治療、液體重新整合等內(nèi)科治療，病情無好轉(zhuǎn)或持續(xù)加重時，亦是手術(shù)指征。對NEC可行壞死腸管切除?腸造瘺術(shù)、切除病變腸管-延遲吻合術(shù)等多種手術(shù)方式，術(shù)后存活率達(dá)93%［15］。本組報道的手術(shù)治療組中40.9%患兒發(fā)生氣腹，59.1%患兒經(jīng)內(nèi)科治療無效轉(zhuǎn)行手術(shù)干預(yù)，手術(shù)存活率為81.8%。

本文為回顧性研究，Ⅰ期、Ⅲ期的病例數(shù)較少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計偏差，具有一定局限性，尚需要大樣本、多中心前瞻性研究進(jìn)一步論證。

綜上所述，NEC腹部X線平片具有一定特征性，對臨床分期有重要診斷價值，可為治療方案的選擇提供有價值的影像學(xué)參考依據(jù)。