楊玉嬋 成建明 黃 俊 姜宏寧 張 敏 劉 坤 劉兆龍 丁曉青 吳浤湧 詹松華

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，觸診為陰性的甲狀腺微小結(jié)節(jié)（最大徑≤10 mm）常在頸部、胸部CT掃描時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。因其病灶微小，故定性診斷的準(zhǔn)確率不高。以往研究［1-2］發(fā)現(xiàn)，假包膜征在甲狀腺微小結(jié)節(jié)的CT定性診斷中具有鑒別診斷價(jià)值，但尚未有學(xué)者對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的假包膜征進(jìn)行詳細(xì)論述。故本課題組收集我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的73例PTMC患者資料，進(jìn)行回顧性研究，探討假包膜征在增強(qiáng)CT影像上的特異性表現(xiàn)，并與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，旨在提高甲狀腺微小結(jié)節(jié)CT定性診斷的準(zhǔn)確率。

方 法

1.一般資料

收集我院2017年1月—2020年8月收治的經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為PTMC（最大徑≤10 mm）的73例患者臨床及影像資料。入組患者中男15例，女58例，年齡24~76歲，平均（48.51±13.16）歲。所有患者均為超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床初診為惡性腫瘤，擬手術(shù)治療，行甲狀腺CT增強(qiáng)檢查，進(jìn)一步明確診斷及評(píng)估淋巴結(jié)分期。所有病例的臨床、CT和病理資料完整。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

2.檢查方法

使用GE Light Speed 64層螺旋CT掃描?；颊呷⊙雠P位，頭部盡量仰伸，肩部盡量向下，充分暴露頸部區(qū)域。掃描前訓(xùn)練患者呼吸與屏氣，禁吞咽。掃描范圍自口咽部至主動(dòng)脈弓水平。掃描層厚3 mm，層距3 mm，螺距1.0。對(duì)比劑為碘帕醇（含碘量300 mg/ml）80~100 ml，高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射速率3.0 ml/s，行雙期增強(qiáng)掃描，延遲時(shí)間分別為30 s和60 s。掃描結(jié)束后CT儀器自動(dòng)對(duì)雙期增強(qiáng)圖像進(jìn)行重建，層厚/層距分別為3.75 mm/3.75 mm和0.625 mm/0.625 mm。

3.影像學(xué)觀察指標(biāo)

由2名具有頸部影像診斷特長(zhǎng)的醫(yī)師行雙盲法閱片，意見(jiàn)統(tǒng)一時(shí)視為最終結(jié)論。對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)觀察的CT征象如下。①病灶部位和大?。翰课环譃樽笕~、右葉和峽部；大小為測(cè)量病灶最大徑。②評(píng)估病灶是否存在假包膜征：在CT增強(qiáng)早期、晚期分別評(píng)估病灶是否存在假包膜征。假包膜征定義為在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為病灶外周線狀或環(huán)堤狀的低強(qiáng)化影。③病灶假包膜征分類(lèi)：結(jié)合增強(qiáng)早、晚期的圖像，根據(jù)假包膜的范圍將其分類(lèi)為包膜型和亞包膜型。包膜型：低強(qiáng)化影圍繞病灶≥2/3圈；亞包膜型：低強(qiáng)化影圍繞病灶<2/3圈。

4.病理檢查

送檢組織采用常規(guī)HE染色。由1名病理科醫(yī)師對(duì)腫瘤外周是否存在由纖維結(jié)締組織構(gòu)成的假包膜進(jìn)行評(píng)估。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。將病理檢查發(fā)現(xiàn)假包膜征作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別與CT增強(qiáng)早期、晚期顯示的假包膜征結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，評(píng)估增強(qiáng)早期、晚期對(duì)假包膜征顯示的效能。Kappa≥0.85，認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果一致性很好；0.6≤Kappa<0.85，認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果一致性較好；0.45≤Kappa<0.6，認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果一致性一般；Kappa<0.45，兩者一致性較差。

結(jié) 果

1.腫瘤部位、大小

73例患者共83枚結(jié)節(jié)，其中左葉40枚，右葉37枚，峽部6枚。瘤體最大直徑：3~10 mm，平均直徑：（6.4±2.5）mm。

2.CT包膜征與病理結(jié)果

CT增強(qiáng)早期顯示有假包膜征的結(jié)節(jié)共42枚（50.6%），無(wú)假包膜征的結(jié)節(jié)共41枚（49.4%）；晚期顯示有假包膜征結(jié)節(jié)7枚（8.4%），無(wú)假包膜征結(jié)節(jié)76枚（91.6%）。病理檢查結(jié)果顯示，有假包膜征結(jié)節(jié)52枚（62.7%），無(wú)假包膜征結(jié)節(jié)31枚（37.3%）。根據(jù)CT增強(qiáng)早期、晚期的圖像，最終判定為包膜型（圖1）19枚，亞包膜型（圖2）24枚。

圖1 甲狀腺右葉微小乳頭狀癌CT影像及病理

圖2 甲狀腺左葉微小乳頭狀癌CT影像及病理

3.一致性檢驗(yàn)結(jié)果

將病理檢查結(jié)果分別與CT增強(qiáng)早期、晚期假包膜征判定結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果（表1）顯示，Kappa值分別為0.71（P<0.05）和0.064（P>0.05）。

表1 CT增強(qiáng)顯示的甲狀腺微小結(jié)節(jié)假包膜征與病理檢查結(jié)果對(duì)比

討 論

相關(guān)病理研究［3］發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺乳頭狀癌的外周可形成由纖維結(jié)締組織增生而構(gòu)成的假包膜。在本研究中，CT平掃無(wú)法顯示PTMC的假包膜征。筆者推測(cè)，這可能是因?yàn)槔w維結(jié)締組織與腫瘤實(shí)質(zhì)、正常甲狀腺的密度差較小，故CT平掃無(wú)法顯示。而增強(qiáng)CT可顯示腫瘤外周的假包膜征。一致的觀點(diǎn)認(rèn)為［4-6］，甲狀腺乳頭狀癌的實(shí)質(zhì)（癌細(xì)胞和癌性濾泡）、正常甲狀腺組織血供豐富，而纖維結(jié)締組織相對(duì)乏血供，故增強(qiáng)CT可顯示介于顯著強(qiáng)化的腫瘤實(shí)質(zhì)與正常甲狀腺組織間的低強(qiáng)化假包膜。本研究通過(guò)將CT增強(qiáng)早期、晚期假包膜征的顯示結(jié)果與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)CT增強(qiáng)早期（Kappa=0.71）的顯示效果優(yōu)于增強(qiáng)晚期（Kappa<0.45）。筆者認(rèn)為，此結(jié)果可歸因于纖維結(jié)締組織特征性的強(qiáng)化方式。既往研究［7］認(rèn)為，病灶在增強(qiáng)早期的強(qiáng)化程度與其血供密切相關(guān)，血供越豐富，強(qiáng)化越顯著。甲狀腺乳頭狀癌的實(shí)質(zhì)、正常甲狀腺組織屬于富血供組織，故在CT增強(qiáng)早期呈現(xiàn)為顯著強(qiáng)化；而纖維結(jié)締組織血管密度低，故于增強(qiáng)早期呈現(xiàn)為相對(duì)低強(qiáng)化。所以，在CT增強(qiáng)早期，相對(duì)于鄰近顯著強(qiáng)化的腫瘤實(shí)質(zhì)和正常甲狀腺組織，由纖維結(jié)締組織構(gòu)成的假包膜因低強(qiáng)化而呈現(xiàn)特征性的線狀或環(huán)堤狀低密度影。而在CT增強(qiáng)晚期，PTMC瘤體實(shí)質(zhì)和正常甲狀腺組織強(qiáng)化程度會(huì)下降，且纖維結(jié)締組織有延遲強(qiáng)化的特征［8］，故假包膜與瘤體實(shí)質(zhì)、正常甲狀腺組織間CT值的差異度相應(yīng)縮小，增強(qiáng)晚期假包膜征的顯示率顯著下降。本研究對(duì)PTMC假包膜征的觀察也顯示，因PTMC外周假包膜具有延遲性強(qiáng)化的特性，致使整個(gè)瘤體在增強(qiáng)晚期呈現(xiàn)境界模糊、范圍縮小的趨勢(shì)。因此，我們認(rèn)為CT增強(qiáng)早期是評(píng)估PTMC假包膜征的最佳方式。

既往研究［9-11］發(fā)現(xiàn)，PTMC、微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺濾泡性腺瘤均可呈現(xiàn)包膜征/假包膜征，故為了將PTMC的假包膜征與良性病變的包膜征進(jìn)行鑒別，本研究根據(jù)PTMC假包膜的范圍進(jìn)一步將其分為包膜型和亞包膜型。包膜型，指瘤體外周纖維結(jié)締組織較完整，包繞瘤體≥2/3圈，因此，其與濾泡性腺瘤的真包膜易混淆。濾泡性腺瘤的真包膜多呈細(xì)線狀、厚薄均勻且完整的環(huán)形［12］。在本研究中，PTMC包膜型的假包膜征多表現(xiàn)為厚薄不均且不完整的低密度影，與濾泡性腺瘤的真包膜存在顯著差異。亞包膜型，指瘤體外周纖維結(jié)締組織不完整，包繞<2/3圈。微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外周亦可顯示包膜征，且常表現(xiàn)為不完整的包膜影［2］，故與PTMC的亞包膜型假包膜征在CT上難以鑒別。但微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的包膜發(fā)生率很低，且結(jié)節(jié)灶在CT平掃上常表現(xiàn)為等密度，增強(qiáng)后以邊緣強(qiáng)化為主，而PTMC在CT平掃上常呈現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)后以均勻性低強(qiáng)化為主，故兩者間可憑借上述影像學(xué)差異鑒別。因此，PTMC的假包膜征與甲狀腺良性結(jié)節(jié)的包膜征間存在一定差異，有鑒別診斷的價(jià)值。

在本研究中，有3枚PTMC結(jié)節(jié)在增強(qiáng)CT上因外周呈小條形低強(qiáng)化而被判定為纖維結(jié)締組織的假包膜征，但通過(guò)與病理檢查結(jié)果對(duì)照，發(fā)現(xiàn)該低強(qiáng)化區(qū)并非纖維結(jié)締組織，而是腫瘤外周多發(fā)、小圓形囊變，因囊變無(wú)強(qiáng)化，且體積較小，與周?chē)M織有部分容積效應(yīng)，故造成相對(duì)低強(qiáng)化的假象，因而導(dǎo)致誤診。進(jìn)一步復(fù)習(xí)CT圖像，發(fā)現(xiàn)該小條形低強(qiáng)化區(qū)在增強(qiáng)晚期仍未強(qiáng)化，此與纖維結(jié)締組織延遲性強(qiáng)化的特征不符。此時(shí)如根據(jù)增強(qiáng)早、晚期強(qiáng)化方式的差異，仍可鑒別囊變與纖維結(jié)締組織。由此也說(shuō)明，雖然CT增強(qiáng)早期對(duì)假包膜征的顯示效果優(yōu)于增強(qiáng)晚期，但增強(qiáng)晚期對(duì)囊變和纖維結(jié)締組織具有鑒別診斷的價(jià)值，囊變?cè)谠鰪?qiáng)晚期無(wú)強(qiáng)化，而纖維結(jié)締組織有延遲強(qiáng)化的特性。因此我們認(rèn)為，利用CT增強(qiáng)早期、晚期協(xié)同觀察PTMC的假包膜征，是更合理的選擇。

本研究存在一定的局限性：病理大體標(biāo)本的取材可能為橫向，也可能為縱向，最后選取的是來(lái)自病灶1～2個(gè)切面的圖像，而CT觀察的是病灶橫斷面圖像，這可能導(dǎo)致2種檢查方法一致性檢驗(yàn)結(jié)果的偏差。合理增加樣本量，可能會(huì)增加數(shù)據(jù)的可靠性。

總之，假包膜征在PTMC的診斷中有較高的判定價(jià)值。根據(jù)假包膜的范圍將其分為包膜型和亞包膜型有利于與甲狀腺良性結(jié)節(jié)包膜相鑒別。CT增強(qiáng)早期對(duì)假包膜征的顯示效果優(yōu)于增強(qiáng)晚期，但增強(qiáng)晚期有利于腫瘤周邊組織囊變與纖維結(jié)締組織的鑒別，故雙期CT增強(qiáng)是評(píng)估PTMC假包膜征的較理想的方式。