袁冬存 李 兵 薛曉宇 孫 濤 產(chǎn)海平 徐文翠

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）在早孕期婦女中的發(fā)生率為2%~3%，其中輸卵管妊娠（tubal pregnancy）占90%以上。目前輸卵管妊娠的診斷主要依靠癥狀體征、超聲表現(xiàn)及血清β?人絨毛膜促性腺激素（β?HCG）水平。確診后其治療方式則包括期待治療、藥物治療及手術(shù)治療（輸卵管切除或輸卵管切開取胚術(shù)）等［1］，其中，除輸卵管切除術(shù)外，其余為保守治療，即保留患側(cè)輸卵管。本文討論輸卵管妊娠保守治療后行子宮輸卵管造影（hysterosalpingograpy，HSG）表現(xiàn)，旨在觀察行不同保守治療后輸卵管形態(tài)、通暢度及相關(guān)影響因素，為臨床診療提供幫助。

方 法

1.臨床資料

選取2019年6月至2020年6月在我院接受輸卵管妊娠保守治療后患者（共73例）的HSG圖像。所有患者均為治療后間隔6個(gè)月以上時(shí)間行HSG檢查。其中29例為保守手術(shù)治療后（保守手術(shù)組），總計(jì)輸卵管56條（2例患者單側(cè)輸卵管切除后）；44例為藥物治療后（藥物治療組），總計(jì)輸卵管87條（1例患者單側(cè)輸卵管切除后）。統(tǒng)計(jì)2組患者入院時(shí)停經(jīng)天數(shù)、血清β?HCG值、超聲下孕囊最大徑等。

2.HSG檢查方法

患者均在月經(jīng)干凈后3~7 d，經(jīng)凈后無性生活且白帶檢查正常的情況下行HSG檢查，排除造影禁忌證（內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥，子宮出血，嚴(yán)重的全身性疾病難以耐受手術(shù)者，妊娠及月經(jīng)期，宮腔操作后6周內(nèi)及碘過敏者），于造影前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品1 mg（排除阿托品使用禁忌證）。造影檢查儀器為GE OEC 9900型號(hào)移動(dòng)式DSA機(jī)，造影劑選擇碘海醇注射液，20 ml/瓶，含碘（I）17.5 g。造影檢查：患者仰臥，取膀胱截石位，造影前拍攝盆腔平片。充分暴露陰道外口，常規(guī)消毒、鋪巾，放置擴(kuò)陰器并暴露宮頸，消毒陰道及宮頸口，將造影管前端插入宮頸口，后端連接于充盈造影劑的注射器，設(shè)定壓力閾值，緩慢注入造影劑，同時(shí)進(jìn)行X線透視觀察，采集子宮輸卵管充盈及造影劑溢出傘端的圖像。出現(xiàn)患者腹痛難忍、壓力過大超過閾值、淋巴管靜脈返流情況時(shí)，及時(shí)中止造影。20 min后延遲攝片觀察造影劑在盆腔彌散情況。

3.圖像分析

記錄保守手術(shù)組與藥物治療組患側(cè)及健側(cè)輸卵管形態(tài)（正常、毛糙、積水及憩室等）、通暢度（阻塞、通暢、通而不暢等）情況。輸卵管通暢度診斷標(biāo)準(zhǔn)：①通暢，輸卵管顯影好，延遲片未見造影劑于輸卵管走行區(qū)殘留，盆腔內(nèi)碘造影劑分布均勻；②通而不暢，輸卵管可顯影，延遲攝片見輸卵管內(nèi)造影劑殘留，盆腔分布不均勻；③阻塞：輸卵管未顯影或顯影中斷或遠(yuǎn)端未見造影劑溢出盆腔，盆腔無造影劑涂布。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.臨床資料比較

保守手術(shù)組與藥物治療組的年齡、停經(jīng)天數(shù)、妊娠囊最大徑及血清β?HCG值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 保守手術(shù)組及藥物治療組臨床資料對(duì)比

2.HSG表現(xiàn)

73例（3例為單側(cè)輸卵管切除后）共143條輸卵管取得HSG影像，在形態(tài)學(xué)及通暢度觀察中，表現(xiàn)為憩室6條（4.20%），其中峽部憩室4條，壺腹部憩室2條，均出現(xiàn)在患側(cè)；出現(xiàn)輸卵管積水9條（6.30%），其中傘端積水7條，壺腹部積水2條，有1條輸卵管傘端積水出現(xiàn)在健側(cè)，余均出現(xiàn)在患側(cè)；出現(xiàn)輸卵管局部毛糙21條（14.69%），均出現(xiàn)在壺腹部；表現(xiàn)為輸卵管通暢12條（8.39%）；表現(xiàn)為輸卵管通而不暢94條（65.73%）；表現(xiàn)為輸卵管阻塞37條（25.87%），其中間質(zhì)部阻塞17條，峽部阻塞2條，壺腹部阻塞10條，傘端阻塞8條。詳見表2和圖1~4。

表2 保守手術(shù)組及藥物治療組HSG輸卵管形態(tài)及通暢度對(duì)比

圖1 輸卵管憩室

圖2 輸卵管積水

討 論

輸卵管妊娠由輸卵管解剖形態(tài)學(xué)或功能異常引起，一般認(rèn)為輸卵管纖毛細(xì)胞脫落、輸卵管粘連、輸卵管管腔阻塞及機(jī)械性扭曲影響了輸卵管正常功能，近期也有研究［2］認(rèn)為輸卵管感染損傷輸卵管神經(jīng)，可能與輸卵管妊娠有關(guān)。輸卵管妊娠的治療方法多樣，對(duì)一些早期輸卵管妊娠或有生育要求的患者，常采用保守治療方法，常見如藥物（甲氨蝶呤）治療及腹腔鏡保守手術(shù)［3-4］，但由于輸卵管妊娠后不孕或再次異位妊娠的概率增加，及時(shí)復(fù)查HSG以了解輸卵管形態(tài)及通暢度顯得尤為關(guān)鍵。

本研究中，保守手術(shù)組與藥物治療組一般臨床資料對(duì)比無顯著性差異，提示2組HSG表現(xiàn)具有可對(duì)比性。在輸卵管形態(tài)學(xué)對(duì)比上，2組均出現(xiàn)了憩室、積水，這可能與輸卵管妊娠后管腔結(jié)構(gòu)損傷或本身的結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。輸卵管憩室并不多見，綜合以往報(bào)道，不孕癥女性發(fā)生率在0.5%~1.2%［5-6］，本研究發(fā)生率為4.2%，較以往報(bào)道稍高。輸卵管憩室一般由局部肌層薄弱、管腔內(nèi)壓力增高或管腔外局部牽引、炎性粘連等因素引起，其HSG典型表現(xiàn)為憩室體部呈囊袋狀膨大，直徑5~15 mm，憩室頸呈細(xì)蒂狀或細(xì)線狀，與輸卵管相連，常發(fā)生在峽部及壺腹部。關(guān)于輸卵管憩室與不孕癥、異位妊娠的關(guān)系，本研究認(rèn)為：一方面，輸卵管妊娠治療后，局部管腔瘢痕愈合、肌層薄弱可形成輸卵管憩室；另一方面，受精卵若嵌頓于憩室中，將發(fā)生重復(fù)性異位妊娠。因此，如發(fā)現(xiàn)輸卵管憩室，不建議使用患側(cè)輸卵管，必要時(shí)可行預(yù)防性輸卵管栓塞，其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步研究。藥物治療組輸卵管毛糙表現(xiàn)較手術(shù)治療組發(fā)生率高，提示藥物治療組患側(cè)輸卵管更易出現(xiàn)局部粘連和慢性炎癥，這主要與殺胚后胚胎死亡、吸收不完全或炎癥遷延不愈有關(guān)［7］。本研究中患者均為經(jīng)保守治療的輸卵管妊娠，半年后行HSG檢查，上述結(jié)果提示保守手術(shù)對(duì)囊胚的清理更徹底，但術(shù)后輸卵管阻塞的發(fā)生率相對(duì)較高。

圖3 輸卵管阻塞

圖4 輸卵管通而不暢

對(duì)輸卵管妊娠后通暢度的研究，超聲造影較多見。張盛敏等［8］對(duì)98例輸卵管妊娠患者進(jìn)行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)保守手術(shù)組輸卵管通暢度（89.4%）明顯較藥物治療組（70.7%）高，并認(rèn)為可能與輸卵管妊娠包塊吸收程度有關(guān)，但其研究時(shí)間為保守治療后3個(gè)月，藥物治療組尚有病例仍可觸及包塊，提示包塊尚在吸收、壞死過程，影響研究結(jié)果。李天剛等［9］研究103例輸卵管妊娠患者，并分為藥物保守治療組40例（A組）、腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)組38例（B組）及腹腔鏡部分輸卵管切除吻合術(shù)組25例（C組），指出B組的非阻塞率為81.6%（通暢及通而不暢），高于A組（60.0%）及C組（64.0%）。鄭華等［10］對(duì)輸卵管妊娠患者治愈3個(gè)月后進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影檢查，發(fā)現(xiàn)藥物治療組復(fù)通率為72.0%，保守手術(shù)組復(fù)通率為70.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，藥物治療組輸卵管非阻塞率為85.06%，保守手術(shù)組為57.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)其原因，可能為：①手術(shù)技術(shù)水平差異較大，難以保證手術(shù)效果；②術(shù)后隨訪時(shí)間均為6個(gè)月以上，有利于妊娠囊吸收、輸卵管復(fù)通。胡春秀等［11］研究認(rèn)為，藥物保守治療后患側(cè)輸卵管形態(tài)正常占20%，管腔通暢占28%；保守手術(shù)后患側(cè)輸卵管形態(tài)正常僅占8%，管腔通暢占15.38%，進(jìn)而指出由于保守手術(shù)的方式多樣及不規(guī)范，接近一半的接受保守手術(shù)的患者患側(cè)輸卵管喪失功能；而藥物保守治療后輸卵管形態(tài)恢復(fù)的比例較保守手術(shù)患者高，與本研究結(jié)果相似。

藥物治療與手術(shù)治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，基于本研究，建議對(duì)有生育意愿的患者，在有指征的情況下，盡量選擇藥物保守治療。本研究存在的不足：未隨訪不同治療方案后自然宮內(nèi)妊娠率，對(duì)異位妊娠所保留輸卵管的功能及形態(tài)的確切影響尚無確切結(jié)果，需增加大樣本及長(zhǎng)時(shí)間隨訪等進(jìn)一步開展深入的研究。