朱 凱 石玉鑄 張曉凡

2北京陸道培醫(yī)院影像科

2019年末新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID?19）疫情經(jīng)由高峰、可控、零增長的變化，給國人帶來各種考驗(yàn)，而隨之而來的輸入性病例不僅使疫情防控成為常態(tài)，也將人們對(duì)COVID?19的認(rèn)識(shí)提至新的高度。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)專家推薦意見［1］，COVID?19影像學(xué)具有一定特征。文獻(xiàn)報(bào)道的COVID?19病例中，兒童感染報(bào)告?zhèn)涫芨鞣疥P(guān)注。疫情發(fā)生早期，受各種條件制約，病毒核酸檢測尚未普及，CT是篩查與診斷COVID?19的主要方式之一，臨床價(jià)值較大。但COVID?19患者肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是病變形態(tài)及分布可能與細(xì)菌性肺炎非常相似而不易區(qū)分。為此，本文報(bào)道本院在疫情發(fā)生早期收治的1例13歲男性COVID?19患兒的臨床和CT影像資料，并與同期收治的1例同為13歲男性且確診為金黃色葡萄球菌（S t a phylococcus aureus，SA）肺炎患兒資料進(jìn)行對(duì)比分析，旨在加深對(duì)本病影像學(xué)診斷及鑒別診斷的認(rèn)識(shí)。

病例資料

1.臨床資料

病例1：COVID?19患兒，男，13歲，主訴于2020年1月19日發(fā)熱，體溫39℃，在家口服頭孢類抗生素、阿莫西林、阿奇霉素（希舒美）、奧司他韋5天，癥狀消失后停藥。1月28日無誘因再次發(fā)熱，體溫38.9℃，偶有咳嗽，口服藥物2天仍發(fā)熱。否認(rèn)疫區(qū)接觸史，于2月1日就診入院。由于當(dāng)時(shí)入院時(shí)新冠病毒核酸檢測還未納入必檢項(xiàng)目，故核酸檢測結(jié)果缺乏。

病例2：SA肺炎患兒，男，13歲，主訴乏力、肌肉酸痛9天，伴咳嗽、低熱，于2020年3月1日就診。入院時(shí)精神萎靡、呼吸略促、面色發(fā)白、呼吸困難，否認(rèn)疫區(qū)接觸史。入院后經(jīng)抗感染治療，3天后血液培養(yǎng)金黃色葡萄球菌感染陽性。

2.CT表現(xiàn)

CT圖像分析均由2名高年資影像科醫(yī)分別獨(dú)立對(duì)胸部CT進(jìn)行閱片。觀察指標(biāo)包括病灶肺葉定位、大小、形狀、有無磨玻璃影（ground glass opacity）、暈征、血管、空腔、支氣管充氣征等。

病例1（COVID?19）：CT顯示雙肺下葉外帶近胸膜側(cè)多發(fā)大片狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀實(shí)變及磨玻璃影，實(shí)變病變內(nèi)可見支氣管充氣征（圖1A），半實(shí)變病變內(nèi)可見增粗血管影（圖1B）、磨玻璃影（圖1C），結(jié)節(jié)影周圍可見暈征（圖1D）。入院后第8天因其母親COVID?19的病毒核酸檢測結(jié)果呈陽性，該患兒同天接受核酸檢測，結(jié)果呈陰性，第9天出現(xiàn)干咳，核酸檢測結(jié)果呈陽性。

圖1 COVID?19患兒（男，13歲）高分辨CT影像

病例2（SA肺炎）：CT顯示兩肺中下野外帶胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)狀實(shí)變影、磨玻璃影及條索影，沿著支氣管血管束分布，左肺上葉見含氣空腔（圖2A），近胸膜側(cè)結(jié)節(jié)影（圖2B），部分病變內(nèi)見支氣管充氣征（圖2C），肺底可見少量積氣（圖2D）。

圖2 SA肺炎患兒（男，13歲）高分辨CT影像

該SA肺炎患兒肺部病變形態(tài)及分布特點(diǎn)與COVID?19患兒極為相似，但在左肺上葉見含氣小空腔及肺底層面見少量積氣，這點(diǎn)在已查閱的COVID?19相關(guān)報(bào)道文獻(xiàn)中并未出現(xiàn)過，但是COVID?19是一個(gè)剛剛出現(xiàn)不久的全新的疾病，具體它會(huì)是什么樣，影像科醫(yī)生也是經(jīng)驗(yàn)少之又少，所以高度警示，建議對(duì)患兒行核酸檢測，結(jié)果入院3天后及之后多次進(jìn)行COVID?19的病毒核酸檢測，結(jié)果均呈陰性。

討 論

本文報(bào)道的COVID?19和SA肺炎病例同為13歲男患，從入院時(shí)第一時(shí)間CT檢查圖片上看，兩者病變分布及特點(diǎn)很相似，但是在SA患兒CT圖片上可見含氣空腔及少量積氣，這是有別于已有的COVID?19文獻(xiàn)報(bào)道之處。

1.COVID?19臨床、CT特點(diǎn)及影像病理基礎(chǔ)

兒童COVID?19發(fā)病多以聚集性事件感染為主［2］，文中報(bào)道的13歲COVID?19男患兒母親在患兒入院第8天時(shí)確診為COVID?19，患兒入院9天后COVID?19核酸檢測結(jié)果呈陽性。已有的流行病學(xué)資料顯示，71.2%的COVID?19患兒有明確的感染家庭聚集史［3］，文獻(xiàn)［4］已報(bào)告其中有1例患兒是在家庭護(hù)理人員和母親確診之后被診斷，故多為輕中癥表現(xiàn)，臨床癥狀也相對(duì)較輕。

兒童COVID?19患者病變部位均多位于兩肺中外帶，以胸膜下分布為主，病灶可多發(fā)［5］，可局限，輕中度病變呈單發(fā)或雙肺多發(fā)，以斑片狀或節(jié)段性磨玻璃密度影為主［6］，肺內(nèi)有局限性沿著小血管分布的磨玻璃陰影，胸膜下有斑片影與實(shí)變并存，有空氣支氣管征，合并或不合并小葉間隔增厚，少數(shù)葉間胸膜增厚，病變患者可表現(xiàn)為支氣管肺炎特點(diǎn)，多沿著支氣管血管束從外帶向內(nèi)帶移行，多結(jié)節(jié)狀磨玻璃陰影分布，可見增粗血管影［7］，本文中COVID?19患兒CT圖像與之前報(bào)道一致。

研究［8］證明，COVID?19為單股正鏈RNA病毒通過S?蛋白與人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin converting enzyme2，ACE2）互作機(jī)制感染人的呼吸道上皮細(xì)胞，病毒通過其表面有刺突的S蛋白與細(xì)胞膜表面ACE2結(jié)合并侵染宿主細(xì)胞，病毒在進(jìn)入細(xì)胞后進(jìn)行病毒復(fù)制、擴(kuò)增、釋放的同時(shí)啟動(dòng)機(jī)體的防御反應(yīng)和疾病過程。ACE2在人體各組織廣泛表達(dá)，在肺泡上皮、小腸上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)尤為豐富，COVID?19在病毒感染人體后可引起以肺臟損傷為主的全身多器官損傷［9］，病灶內(nèi)有支氣管充氣征（含氣支氣管）的支氣管壁增厚，其影像病理基礎(chǔ)是病原侵犯上皮細(xì)胞，造成支氣管壁炎性增厚、腫脹，但不阻塞細(xì)支氣管；病灶內(nèi)血管影明顯，其影像病理基礎(chǔ)是病原侵犯病灶內(nèi)上皮細(xì)胞，造成病灶內(nèi)局部血管充血、腫脹［10］；病灶分布于胸膜（含葉間胸膜）下，多為外帶，其影像病理基礎(chǔ)可能與病毒性肺炎早期主要累及終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管周圍的肺實(shí)質(zhì)有關(guān)［11］；磨玻璃影也有稱暈征，其影像病理基礎(chǔ)是病原侵犯細(xì)支氣管與肺泡上皮，病原于上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，比一般細(xì)菌感染初期稠，比肺泡充血稀薄，滲出物含有受累上皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞及蛋白、纖維素等，形成“膜性物”，這些與文中COVID?19患兒影像表現(xiàn)有一致性。

2.SA肺炎臨床、CT特點(diǎn)及影像病理基礎(chǔ)

兒童SA肺炎以5~15歲兒童多見，冬、春季最多［12］，分為吸入性感染，血源性感染。起病急驟，病情發(fā)展迅速，寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)39℃~40℃，并可現(xiàn)胸痛、呼吸困難和發(fā)紺，有顯著的毒血癥狀，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡［13］。文中患兒臨床癥狀與文獻(xiàn)報(bào)道有一致性。

吸入性SA肺炎CT常呈大葉性分布或廣泛的、融合的細(xì)支氣管炎。血源性SA肺炎多個(gè)肺野同時(shí)受累，雙肺的周邊部出現(xiàn)大小不一的斑片狀或團(tuán)塊狀陰影，邊緣模糊，直徑為1~3 cm，常以雙下肺野多見，與文中患兒CT圖像有一致性。血源性感染以雙下肺野多見，病灶內(nèi)或其周圍出現(xiàn)空腔或蜂窩狀透亮區(qū)，其病理基礎(chǔ)是繼發(fā)于SA菌血癥或敗血癥，由細(xì)菌栓子經(jīng)血循環(huán)至肺引起，菌栓引起多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓，導(dǎo)致雙肺多發(fā)性化膿性炎癥，進(jìn)而組織壞死形成多發(fā)性肺膿腫，可累及胸膜產(chǎn)生膿胸或膿氣胸［14］。這些特點(diǎn)與文中患兒肺部出現(xiàn)含氣空腔及少量積氣有一致性。

綜上所述，兒童COVID?19有明顯流行病學(xué)史，多數(shù)為家庭聚集性發(fā)病，臨床癥狀與肺部病變程度較輕，預(yù)后良好。本文報(bào)告的COVID?19病例與同為13歲男患的SA肺炎病例相對(duì)比，其首發(fā)CT檢查顯示的病變形態(tài)及分布非常相似，從圖像上很難鑒別，盡管細(xì)節(jié)上有所不同（SA肺炎CT圖像上出現(xiàn)含氣空腔及少量積氣），但確診仍需將CT影像與臨床表現(xiàn)及核酸［15］、抗體檢測結(jié)果相結(jié)合，進(jìn)行綜合分析。在當(dāng)前COVID?19疫情防控常態(tài)化形勢下，需謹(jǐn)慎診斷兒童肺部感染，深入了解并認(rèn)識(shí)COVID?19與其他肺感染的CT表現(xiàn)，以做到早識(shí)別、早隔離、早診斷及早治療。