劉艾琳 陳為民 姚 靜 程 懌 丁 紅 徐秀玥

胸廓出口綜合征是一組以臂叢神經及伴行的鎖骨下動、靜脈在胸廓出口處受壓為特征的疾病。按照受壓的解剖結構，可將胸廓出口綜合征分為神經型和血管型，其中神經型占90%以上。神經型中最常見的為臂叢神經下干受壓型。下干為頸8與胸1神經根的直接延續(xù)。臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征由于患者的頸8、胸1神經根或下干受壓，產生前臂與手尺側感覺異常、手部精細動作失靈與乏力癥狀［1］。患者通常起病隱匿，進展緩慢，因此難以明確診斷或容易被誤診為肘管綜合征。若錯誤施以肘部手術，一則無法解決鎖骨上區(qū)臂叢神經受壓的問題，二則延誤疾病的及時治療。當神經受壓導致手內肌出現嚴重萎縮之后，即便進行神經松解手術，也難以逆轉肌肉的萎縮。所以，及時準確診斷臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征，對于及時給予有效治療、促使患者神經肌肉功能的盡早恢復是十分重要的。

目前，臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征的診斷除了依據病史及臨床查體之外，國際上常用的輔助檢查方法為神經電生理診斷與磁共振成像。然而，神經電生理診斷無法提供神經及其周圍組織的解剖學信息，其檢查結果還受到機體的容積效應、神經異常支配、操作者的熟練程度等多種因素影響［2］。磁共振成像因其價格相對昂貴、費時長，尚未在廣泛范圍內應用于此類疾?。?-5］。既往觀點認為超聲對診斷臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征的價值甚微，相關報道亦少［6-8］。因此，基于我院積累的超聲診斷臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征的病例，我們通過分析其聲像圖特征，初步探索超聲對此類疾病的診斷價值。

方 法

1.臨床資料

回顧分析2012年5月至2020年5月于我院超聲醫(yī)學科進行超聲診斷并于我院手外科手術證實為臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征的23例患者。其中男性7例，女性16例；年齡17歲至71歲，平均年齡為42.9歲。左側4例，右側19例。發(fā)病前均無明顯誘因，23例有前臂內側刺痛覺減退或麻木，22例有手背與手掌尺側、環(huán)指與小指皮膚刺痛覺減退或麻木，23例有手內肌萎縮、肌力下降。其中2例曾被診斷為肘管綜合征，于外院行肘管切開尺神經松解術，術后麻木及肌肉萎縮癥狀均未見改善且進行性加重。5例診斷為頸椎病，保守治療后癥狀無緩解。所有患者均于手術前進行高頻超聲檢查。自患者出現感覺或運動障礙至接受超聲檢查間隔1個月至204個月，平均54.8個月，中位數為24個月。自超聲檢查至外科手術間隔1 d至7.1個月，平均1.5個月，中位數為0.8個月。

2.超聲檢查方法

彩色多普勒超聲診斷儀EPIQ 5及iU22（PHILIPS Medical Systems，USA），高頻線陣探頭L18?5 MHz、L17?5 MHz、L12?5 MHz。檢查條件設置為肌肉骨骼。受檢者取仰臥位，頭后墊枕，面部轉向對側，頸伸展，上肢自然放松平放于體側。以頸椎橫突作為定位標志，辨認鎖骨下動脈，于鎖骨上區(qū)尋找臂叢神經，觀察并記錄各神經根（頸5、頸6、頸7、頸8、胸1）及各神經干（上干、中干、下干）的連續(xù)性、形態(tài)及回聲。記錄臂叢神經周圍鎖骨下動脈、頸椎橫突、肌肉等重要解剖結構的形態(tài)及回聲特征。

3.數據分析方法

以術中所見作為金標準，歸納臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征超聲聲像圖特征，分析超聲診斷此類疾病的直接征象與間接征象。

結 果

1.超聲聲像圖特征

根據超聲所見臂叢神經根、神經干的形態(tài)及回聲與手術所見對比的結果，將臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征超聲聲像圖的特征歸納為直接征象和間接征象。

（1）直接征象：為頸8與胸1神經根或/與下干受壓。表現：受壓的神經根或神經干局段形態(tài)扁平或纖細，受壓段的遠端神經或兩端神經增粗；明顯受壓的神經根或神經干可表現為弓形上抬，呈“彎曲的沙漏”狀（圖1）。

圖1 典型病例1（男性，59歲，頸8神經根受壓）

（2）間接征象：可分為3種。①鎖骨下動脈上抬：表現為鎖骨下動脈到達鎖骨平面，甚至位于鎖骨上方；鎖骨下動脈走行呈弓形上抬，遠心段呈弧形下降（圖2）。②異常突起的骨性結構：頸肋、頸7橫突過長、骨質畸形愈合等；表現為受壓神經根的深面見異常突起的強回聲骨性結構，后方伴聲影（圖3）。③頸8或胸1神經根或/與下干增粗，且均未見直接受壓征象；表現為神經增粗且直徑均一，回聲均勻（圖4）。

圖2 典型病例2（女性，21歲，鎖骨下動脈上抬）

圖3 典型病例3（男性，17歲，異常突起的骨性結構）

圖4 典型病例4（女性，62歲，雙側超聲對照示右側臂叢下干增粗）

2.超聲直接征象與間接征象情況統(tǒng)計

統(tǒng)計各病例具備超聲聲像圖直接征象與間接征象的情況，將之列入表1。具備頸8與胸1神經根或/與下干受壓直接征象的病例有19例，其中15例合并鎖骨下動脈上抬，8例合并異常突起的骨性結構，這8例合并異常突起骨性結構的患者均同時伴有鎖骨下動脈上抬。3例患者超聲未觀察到頸8或胸1神經根或/與下干受壓的直接征象，觀察到了神經根或神經干增粗的間接征象，此3例均合并鎖骨下動脈上抬。另有1例患者，超聲僅表現為異常突起的骨性結構，而未見其他直接或間接征象。

表1 具備超聲聲像圖直接征象與間接征象的病例數統(tǒng)計

統(tǒng)計出現各直接征象與間接征象的病例數，分析具有該征象的病例占比，列入表2。

表2 臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征超聲聲像圖特征

討 論

超聲因其無創(chuàng)傷性、無輻射性、性價比高、實時動態(tài)顯示的優(yōu)點，在外周神經疾病診斷中的應用已逐步獲得認可及重視。尤為關鍵的一點是超聲分辨率高，現階段常用于臨床診斷的高頻超聲探頭頻率達17~18 MHz，其分辨率是MRI的2~3倍［9］，因此高頻超聲可清晰顯示外周神經內部的細微結構。超聲診斷臂叢神經病變已見諸一系列報道?，F有研究證實了高頻超聲可顯示正常臂叢神經的形態(tài)與走行，在鑒別完全斷裂與部分斷裂、鑒別節(jié)前損傷與節(jié)后損傷、追蹤觀察臂叢各個組成部分等方面具有優(yōu)勢［10-11］。然而現有研究中有關臂叢神經在胸廓出口處卡壓的報道甚少。Arányi等［12］回顧了23例肌纖維束帶相關的神經型胸廓出口綜合征的超聲表現，然而其中僅有8例經手術驗證。另有關于動態(tài)超聲觀察神經根受壓情況的報道［13］，但關于國人此類疾病的超聲聲像圖尤其是靜態(tài)圖像特征目前尚未見報道。因此我們嘗試歸納臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征病例，分析其超聲聲像圖特征，初步探索超聲對此類疾病的診斷價值。

頸8與胸1神經根或/與下干受壓的直接征象是臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征的有力征象。依據神經受壓段扁平或纖細、受壓段的遠端或兩端增粗、“彎曲的沙漏”狀的典型征象，19例患者的診斷較易得出。在我們的回顧性研究中，有17例患者的頸8與胸1神經根均呈受壓表現，占總數的73.9%。超聲聲像圖表現為下干受壓的患者有6例，占比達26.1%：其中4例患者超聲見頸8、胸1神經根與下干均受壓；另2例患者超聲顯示僅下干受壓，而未顯示頸8與胸1神經根受壓，可能的原因之一是患者神經受壓的位置為頸8與胸1神經根的遠段部分，即二者匯合而成的下干；另一可能的原因是患者頸部粗短，頸8與胸1神經根的位置深，高頻超聲的穿透力有限，因而無法顯示近段受壓的頸8與胸1神經根，所能顯示的是位置更遠的下干。此外，骨性結構后方回聲衰減、相對鎖骨上窩而言超聲探頭過寬，檢查時探頭于皮膚表面接觸不佳，也可能造成頸8、胸1神經根無法顯示。

當不具備頸8與胸1神經根或/與下干受壓的直接征象時，間接征象如鎖骨下動脈上抬、異常突起的骨性結構、相應神經根或/與神經干增粗可幫助診斷臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征。

首先，鎖骨下動脈上抬是占比最高的一個間接征象。鎖骨下動脈一般走行在鎖骨的下方，而抬高的鎖骨下動脈可到達鎖骨平面，甚至位于鎖骨上方。由于鎖骨下動脈被迫上抬，形成弓形向上的走行曲線。在本研究回顧的23例患者中，我們觀察到18例患者的鎖骨下動脈上抬，其中有15例同時具備頸8與胸1神經根或/與下干受壓的直接征象，另3例超聲雖未觀察到神經受壓的直接征象，但發(fā)現了相應的神經根或/與神經干增粗，說明在此區(qū)域內存在導致空間縮小的解剖學因素，使臂叢神經受壓。

其次，異常突起的骨性結構這一間接征象占23例臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征患者的39.1%。骨性結構在超聲聲像圖上呈強回聲，后方伴聲影。橫突前結節(jié)缺失［14］是在頸部橫斷面圖像上辨認頸7橫突及頸7神經根的特征性標志。如果在神經根的深面見異常突起的骨性結構，提示診斷醫(yī)師需警惕有可能存在頸肋、頸7橫突過長等引起臂叢神經走行的胸廓出口空間縮小的解剖學因素［15］。結合X線片，更容易得出診斷。本研究中，超聲觀察到9例患者有異常突起的骨性結構，其中8例患者同時具備頸8與胸1神經根或/與下干受壓的直接征象。另1例患者雖然未通過超聲直接觀察到臂叢神經受壓，也未顯示鎖骨下動脈上抬，但超聲觀察到了該患者在頸7神經根的深面有異常突起的強回聲骨性結構，超聲懷疑為頸7橫突過長，在排除了外傷及腫瘤性病變之后，我們考慮有臂叢神經受壓的可能。手術證實了臂叢神經受壓，而異常突起的骨性結構為頸肋。

第三，頸8與胸1神經根或/與下干增粗這一間接征象亦有助于診斷臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征。我們可以通過比較患側與對側神經的橫截面積判斷是否有增粗，間接推測神經是否受壓。在本研究中，有1例患者表現為頸8神經根增粗，而胸1神經根與下干均不粗；有1例患者下干增粗，而頸8與胸1神經根均不粗；有1例患者表現為頸8神經根與下干均增粗。這3例患者均不具備神經根或神經干扁平或纖細的直接征象，超聲亦未觀察到頸7橫突過長的表現，然而他們神經根或神經干的增粗引起了超聲醫(yī)生的注意，結合他們鎖骨下動脈抬高的表現，超聲得出了臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征的診斷，并為手術證實。

由此可見，將直接征象與間接征象結合，大部分臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征的超聲診斷不難得出，但超聲對此類疾病的診斷仍有一定局限性。除去上述神經結構位置深、骨性結構影響、超聲探頭寬度等影響以外，超聲診斷結果還受到檢查者操作技巧及對圖像認知程度的影響，具有主觀性。本研究中有1例患者盡管超聲聲像圖上已顯示神經結構明顯受壓呈“彎曲的沙漏”狀，但由于超聲醫(yī)師對聲像圖的典型特征認識不夠而未能識別，幸而由于超聲觀察到了患者合并頸7橫突過長并給予了提示，才避免了漏診。此外，文獻中提到超聲可識別一部分典型的束帶卡壓神經，“楔子?鐮刀”征具有95%的靈敏度及82.6%的陽性預測值；但超聲難以識別非典型的束帶，在一定程度上增加了診斷的難度［12］。本研究的23例患者，21例術中見中斜角肌或/與小斜角肌、17例術中見前斜角肌纖維部分增厚卡壓臂叢神經，超聲雖未能識別出束帶結構，但發(fā)現了其中19例患者的神經根或神經干受到卡壓。有文獻報道稱磁共振成像可識別此類異常纖維結構［4］，而本研究中僅3例患者接受了臂叢神經磁共振成像檢查，其中1例提示胸廓出口綜合征，1例提示頸6與頸7神經根局限性稍增粗而未提示神經增粗的原因在于受壓，另1例磁共振成像報告未見明顯異常。以上3例磁共振成像均未提示有異常纖維結構。因本研究樣本量較小，關于超聲與磁共振成像對臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征診斷的優(yōu)劣有待進一步的研究比較。

綜上所述，頸8與胸1神經根或/與下干受壓的直接征象，對超聲診斷臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征具有較強的提示作用。間接征象如鎖骨下動脈上抬、異常突起的骨性結構、頸8與胸1神經根或/與下干增粗有助于診斷臂叢神經下干受壓型胸廓出口綜合征。