張 超，李洪靜，王青青，張 鑫，陳德鵬，李百騰

（1.淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 淮安 223100；2.徐州市礦務(wù)集團總醫(yī)院塵肺科，江蘇 徐州 221006）

膿毒癥（sepsis）是由機體感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可引發(fā)多器官功能及循環(huán)障礙，常由于肺炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、膽管炎等引起[1]。膿毒癥可發(fā)展為重度膿毒癥和膿毒性休克，病死率高達30%～70%[2]，其中肺炎合并重度膿毒癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。肝素結(jié)合蛋白（heparinbinding protein，HBP）是由成熟的中性粒細(xì)胞分泌的一種抗菌蛋白質(zhì)，參與炎癥反應(yīng)，在機體出現(xiàn)感染的早期HBP 水平就會明顯上升[3]。近年來，越來越多的研究表明外周血清內(nèi)HBP 水平可以作為早期評估膿毒血癥的指標(biāo)，并且其水平能夠反應(yīng)患者病情的嚴(yán)重程度，高水平的HBP 影響患者病情轉(zhuǎn)歸，預(yù)后較差[4-6]。血乳酸（blood lactic acid，LAC）作為糖酵解產(chǎn)物，可以反映出細(xì)胞和組織缺氧和灌注不足的情況，聯(lián)合體內(nèi)LAC 的清除率共同評估膿毒癥患者的病情及預(yù)后[7]。重度膿毒血癥合并肺部感染預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，篩選評估重度膿毒血癥合并肺部感染患者的生化指標(biāo)，對患者進行早期診斷有利于進行及時救治，降低患者病死率。本研究旨在探討外周血內(nèi)HBP 和24h 乳酸清除率對重度膿毒血癥合并肺部感染患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月-2020 年10 月江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院急診或重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）收治的重度膿毒癥合并肺部感染患者共62 例，其中男性37 例，女性25 例。本研究經(jīng)本院道德倫理委員會批準(zhǔn)，通過患者及家屬知情同意且簽署同意書。依據(jù)28 d 預(yù)后分為為存活組37 例，死亡組25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院確診為重度膿毒血癥合并肺部感染的患者；②年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重異常、惡性腫瘤、合并自身免疫性疾病者；②妊娠及哺乳期婦女；③臨床資料不完整，不配合隨訪者。

1.2 方法 所有患者入院24h 內(nèi)進行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評估系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ，APACHE Ⅱ），APACHE Ⅱ評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分。計算患者血清中HBP 水平，采用血氣分析儀檢測患者體內(nèi)LAC 含量，運用公式計算24h LCR，計算公式：24h LCR=（入院時乳酸濃度-入院后24h 乳酸濃度）/入院時乳酸濃度×100%。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料、APACHEⅡ評分、HBP 水平及24h LCR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗；采用Pearson 分析患者APACHE Ⅱ評分分別與HBP 水平、24h LCR 水平的相關(guān)性，COX 生存回歸分析影響重度膿毒血癥合并肺部感染患者的病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的危險因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組重度膿毒癥合并肺部感染患者APACHE Ⅱ評分及HBP 水平高于存活組，24h LCR 低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料的比較（n，）

表1 兩組一般資料的比較（n，）

2.2 影響重度膿毒癥合并肺部感染患者病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的危險因素分析 以重度膿毒癥合并肺部感染患者的年齡、性別、APACHE Ⅱ、HBP 水平、24h LCR為自變量，以重度膿毒癥合并肺部感染患者28 天生存狀態(tài)為應(yīng)變量，進行COX 生存回歸分析。COX 單因素分析顯示，重度膿毒癥合并肺部感染患者的年齡及性別不是評估其病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的因素（P＞0.05）；高水平的HBP（HR＞1）及高水平的APACHEⅡ評分（HR＞1）是阻礙重度膿毒癥合并肺部感染患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后良好的危險因素（P＜0.05）；而高效率的24h LCR（HR＜1）是促進重度膿毒癥合并肺部感染患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后良好的有利因素（P＜0.05）；COX 多因素分析顯示，患者的年齡、性別與APACHE Ⅱ評分不是重度膿毒血癥合并肺部感染的影響因素（P＞0.05）；血清HBP 水平和24h LCR 是影響重度膿毒血癥合并肺部感染患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的獨立因素（P＜0.05）；HRHBP=1.095，即隨著HBP水平的增加，患者死亡的風(fēng)險增加9.50%；HR24hLCR=0.943，即隨著體內(nèi)24h 乳酸清除率的提高患者死亡的風(fēng)險會相對減少5.70%，見表2。

表2 影響重度膿毒血癥合并肺部感染患者的危險因素分析

2.3 重度膿毒癥合并肺部感染患者APACHE Ⅱ評分與HBP 水平、24h LCR 的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson 法分析顯示，APACHEⅡ評分與重度膿毒癥合并肺部感染患者外周血清HBP 水平呈正相關(guān)（r=0.833，P＜0.05）；APACHEⅡ評分與重度膿毒血癥合并肺部感染患者24h LCR 水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.522，P＜0.05）。

3 討論

膿毒癥是由機體對感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，按其嚴(yán)重程度可分為膿毒癥、重度膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（septic shock）[8]。膿毒癥在全球范圍內(nèi)發(fā)病率、致死率均較高，是患者進入ICU 的主要原因之一[9]。膿毒癥治療花費高，醫(yī)療資源消耗大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅患者的生命健康。呼吸系統(tǒng)疾病肺部感染極易引發(fā)膿毒血癥，重度膿毒癥合并肺部感染是患者死亡的主要原因之一[11]。膿毒癥的傳統(tǒng)血清診斷指標(biāo)包括白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PTC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等，但是這些指標(biāo)的特異性不高。因此，篩選出對重度膿毒癥合并肺部感染患者進行評估、早期診斷的的生化指標(biāo)就尤為重要。

APACHEⅡ評分是急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)，包括急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分3 部分，最后得分為三者之和。APACHEⅡ評分系統(tǒng)可作為評估危重癥患者預(yù)后的指標(biāo)，分值越高病情越重。本研究中，死亡組APACHEⅡ評分高于存活組（P＜0.05）。HBP 是由成熟的中性粒細(xì)胞分泌的一種抗菌蛋白質(zhì)，是細(xì)菌感染最早升高的標(biāo)志物之一，在體內(nèi)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)保護宿主細(xì)胞。另外，HBP 可以增加血管壁的通透性，釋放干擾素、腫瘤壞死因子等炎性介質(zhì)。正常人血清中的HBP 含量很低，一般不超過10 ng/ml,發(fā)生感染時HBP 含量升高，膿毒性休克的患者HBP 含量可高達30 ng/ml。越來越多的研究表明，血清HBP 水平不僅在膿毒癥早期即可明顯升高而且其升高程度與膿毒血癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，對評估膿毒癥患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后存在一定的價值[12，13]。本研究中發(fā)現(xiàn)死亡組HBP 水平高于存活組（P＜0.05），危險因素分析發(fā)現(xiàn)外周血清內(nèi)的HBP 水平是影響重度膿毒癥合并肺部感染患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的獨立因素，體內(nèi)高水平的HBP 會使患者的死亡風(fēng)險增加9.50%。LAC 是在無氧條件下由葡萄糖在細(xì)胞漿中通過糖酵解的途徑而產(chǎn)生的。LAC 水平是反應(yīng)機體氧代謝和全身灌注情況的重要指標(biāo)。全LAC 的正常值是0.5～1.7 mmol/L，當(dāng)LAC＞2.0 mmol/L 時可診斷為高乳酸血癥，當(dāng)LAC＞4.0 mmol/L 時患者的病死率顯著提高。重度膿毒血癥患者伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓，進而會導(dǎo)致乳酸生成增加。然而體內(nèi)LAC 的生成受多種因素的影響，僅檢測體內(nèi)的乳酸水平來評估重度膿毒血癥的病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，具有一定的局限性。有研究表明[14]LAC 和24h LCR 聯(lián)合用于評估膿毒血癥患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后更有價值。本研究通過對患者24h LCR 的檢測發(fā)現(xiàn)，死亡組患者24h LCR 低于存活組（P＜0.05），并且24h LCR 水平是影響重度膿毒癥合并肺部感染患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的獨立因素，高效率的24h LCR 可以使患者的死亡風(fēng)險減少5.70%。

綜上所述，HBP 水平及24h LCR 水平用于評估重度膿毒癥合并肺部感染患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后具有一定的價值。而將HBP 水平聯(lián)合24h LCR 評估方法廣泛運用于臨床，提高重癥膿毒癥合并肺部感染患者早期的救治率，還需還需進行更加深入的研究。