任晶晶，李曉芳，賈 杰

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三臨床學院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海 200040）

肺癌（lung cancer）是目前發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤之一，約1/4 的癌癥患者可能是因為罹患肺癌而導致的死亡[1，2]。最新的癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果顯示，目前我國每年新發(fā)肺癌已超過400 萬例，占據(jù)每年全球癌癥總量的22%，5 年生存率僅為16.1%，預計到2035 年全球肺癌死亡人數(shù)將是2012 年的2 倍，高達約300 萬人[3，4]。癌癥原發(fā)癥狀、手術、麻醉時的應激反應和放化療的副作用會使患者出現(xiàn)嚴重的軀體癥狀和心理負擔[5]，對死亡的畏懼也會加重患者的抑郁等負性情緒，嚴重干擾患者的日常生活[6]。隨著我國康復醫(yī)學的進展，有氧運動目前作為一種非藥物治療手段具有安全、易行、時間與地點要求低的特點，可根據(jù)患者病情發(fā)展制定個性化的運動處方。盡管目前有研究表明有氧運動對肺癌有一定的益處，但缺少高質(zhì)量、大樣本量的研究，因此在有氧運動是否能改善肺癌多功能障礙方面尚存在爭論，且在運動處方的持續(xù)時間、強度、頻率、具體形式等方面尚不統(tǒng)一，缺乏循證依據(jù)。因此本研究通過收集有氧運動對肺癌患者功能障礙的影響的RCT 進行Meta 分析，旨在明確有氧運動對減輕肺癌功能障礙的有效性，為有氧運動干預在肺癌患者中的應用提供參考和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：RCT；②研究對象：年齡≥18 歲，并通過病理切片、細胞學診斷為肺癌的患者，無精神、認知功能障礙；③干預措施：試驗組在接受常規(guī)治療的基礎上進行有氧運動，對照組僅接受常規(guī)治療或常規(guī)護理；④結局指標：包括心肺功能（FVC、FEV1、MVV、6MWD、VO2peak）、運動功能、精神心理（SAS、SDS、HADS）、疼痛（NRS）、生活質(zhì)量（QLQ-C30），滿足其一即可。

1.1.2 排除標準 ①動物實驗、會議、講座、述評、疾病報告、綜述文獻；②無對照組的研究，非隨機對照試驗或結局指標不符；③文獻中未提供具體的運動干預方式；④數(shù)據(jù)明顯錯誤無法提取和轉(zhuǎn)換的文獻且聯(lián)系作者無果；⑤重復發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索 通過PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、維普網(wǎng)、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫檢索有氧運動對肺癌患者多功能障礙的隨機對照試驗。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：肺癌、肺腫瘤、有氧運動、運動鍛煉、運動訓練、運動干預、體育鍛煉、運動療法、肺康復、功能障礙、肺功能、心功能、疼痛、焦慮、抑郁、負性情緒。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：Pulmonary neoplasms、Lung Neoplasm、Neoplasms，Lung、Neoplasm，Lung、Neoplasms，Pulmonary、Neoplasm，Pulmonary、Pulmonary Neoplasm、Lung Cancer、Cancer，Lung、Cancers，Lung、Lung Neoplasms、exercise、physical activity、exercise training、aerobic exercise、pulmonary rehabilitation、rehabilitative treatment、rehabilitation、dysfunction、pain、cancer pain、anxiety、anxieties、Depressive Symptoms、Depressive Symptom、Symptom，Depressive、Symptoms，Depressive、Emotional Depressions、randomizedcontrolledtrial。檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年12 月。

1.3 文獻篩選及資料提取 檢索數(shù)據(jù)庫后通過Endnote 軟件去重功能和手工剔除重復文獻，閱讀文獻題目和摘要，根據(jù)納排標準閱讀全文篩選文獻，如有異議需第3 名研究者合議文獻納入與否。通過自制表格進行資料提取：①基本資料包括作者、國家、發(fā)表日期等；②研究特征包括研究對象基本信息（病例數(shù)、分型等）、干預措施和時間等；③結局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane 偏倚風險工具進行RCT 的質(zhì)量評估。評估主要包含隨機序列、分配隱藏、施盲等7 個項目。對每個項目作出“high”“l(fā)ow”“unclear”的中文評價，根據(jù)上述項目完全符合、部分符合、完全不符合的情況將文獻質(zhì)量分為“A、B、C”三個等級，分別代表偏倚風險的低、中、高程度。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用Stata11.0 軟件進行Meta 分析，采用χ2檢驗和I2分析進行異質(zhì)性檢驗，若無異質(zhì)性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效應模型；反之則用隨機效應模型分析。本研究資料為連續(xù)性變量資料，用標準化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）來表示，評價其是否有統(tǒng)計學意義，效應量以95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，生成森林圖分析結果。用Begg’s 和Egger’s 檢驗發(fā)表偏倚，當P＞0.05 時表示不存在顯著發(fā)表偏倚，P＜0.05表示可能存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻結果 共檢索2932 篇文獻，刪除重復649 篇。閱讀題目和摘要排除2283 篇，精讀全文后排除不符合納入標準文獻209 篇，最終納入英文7篇，中文10 篇，共17[6-22]文獻進行Meta 分析，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征 共納入17 篇RCT 研究，累積病例1151 例，病例組582 例，對照組569 例，觀察組均進行有氧運動訓練，包括八段錦、步行、騎自行車等，對照組給予常規(guī)護理和治療，見表1。

表1 文獻納入基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價結果 用Cochrane 風險偏倚評估工具進行文獻評價結果為“B”等級，提示質(zhì)量處于中等水平，多數(shù)RCT 研究使用隨機數(shù)字表法，部分RCT 未實施盲法，所有結局指標單位不完全一致，可能產(chǎn)生偏倚，見表2。

表2 （續(xù)）

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

2.4 Meta 分析結果 由于涉及肺功能VO2peak指標的研究僅有2 篇[7，15]，涉及疼痛NRS 指標的文獻僅有1篇[10]，涉及HADS-A、HADS-D 指標的研究僅有1篇[6]，無法進行Meta 分析，生活質(zhì)量量表中包含軀體癥狀（疼痛）評估，因此有氧運動對生活質(zhì)量影響的Meta 分析結果可以認為其包含有氧運動對疼痛的影響。

2.4.1 有氧運動對肺功能的影響 共有5 篇[10，11，16，17，22]涉及FVC 指標，研究間存在異質(zhì)性（I2=51.9%，P=0.080），選擇隨機效應模型合并效應量后，Meta 分析顯示有氧運動對肺功能有改善作用（SMD=0.58），差異有統(tǒng)計學意義，見圖2；涉及FEV1和MVV 指標的文獻分別為10 篇[9-11，14，16-20，22]和4 篇[9，11，14，22]，研究間存在異質(zhì)性（FEV1：I2=88.5%，P＜0.001；MVV：I2=92.7%，P＜0.001），選擇隨機效應模型，Meta 結果示，有氧運動可以顯著改善FEV1，提高肺功能（FEV1∶SMD=0.59），差異有統(tǒng)計學意義，但不能改善MVV 值（MVV：SMD=0.67），差異無統(tǒng)計學意義。見圖3、圖4

圖2 有氧運動對肺功能FVC 影響的森林圖

圖3 有氧運動對肺功能FEV1 影響的森林圖

圖4 有氧運動對肺功能MVV 影響的森林圖

2.4.2 有氧運動對心功能的影響 涉及6MWT 指標的文獻共納入8 篇[8，10，12，13，16，17，21，22]，研究間存在異質(zhì)性（I2=89.6%，P＜0.001），選擇隨機效應模型，結果顯示有氧運動能夠加強肺癌患者的心肺功能，增強運動能力（SMD=1.26），差異有統(tǒng)計學意義，見圖5。

圖5 有氧運動對6MWT 影響的森林圖

2.4.3 有氧運動對負性情緒的影響 涉及SAS、SDS指標的文獻共3 篇[13，19，22]，各研究間存在異質(zhì)性（SAS：I2=97%，P＜0.001；SDS：I2=98.4%，P＜0.001），選擇隨機效應模型，Meta 分析結果顯示：有氧運動可以改善患者焦慮情緒（SAS∶SMD=-3），差異有統(tǒng)計學意義，但不能改善抑郁情況（SDS∶SMD=-2.16），差異無統(tǒng)計學意義，見圖6、圖7。

圖6 有氧運動對SAS 影響的森林圖

圖7 有氧運動對SDS 影響的森林圖

2.4.4 有氧運動對生活質(zhì)量的影響 涉及QLQ-C30指標的文獻共4 篇[8，14，15，17]，研究間不存在異質(zhì)性（I2=0，P=0.469），選擇固定效應模型，Meta 結果顯示：有氧運動可以提高患者的生活質(zhì)量（SMD=-0.47），差異有統(tǒng)計學意義，見圖8。

圖8 有氧運動對QLQ-C30 影響的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析 上述結局指標均采用Beeg’s 和Egger’s 法檢測發(fā)表偏倚，結果均顯示，P＞0.05，可認為不存在發(fā)表偏倚。根據(jù)敏感性分析結果顯示，趙莉莎等[22]的研究可能是FVC 指標異質(zhì)性的來源。葉靜等[19]，梁莉[18]的研究可能是FEV1指標異質(zhì)性的來源。楊明玉[21]，陳瑞英等[17]，趙莉莎等[22]的研究可能是6MWT 指標異質(zhì)性的來源。

3 討論

有研究顯示[21，23，24]，運動訓練可以提高呼吸肌耐力，促進肺擴張，改善肺部及胸廓順應性，提高肺通氣功能及肺活量，同時提高患者心肌收縮能力、增加射血分數(shù)，提高患者心肌供血、供氧能力，改善其心功能，并增加毛細血管的直徑與開放數(shù)量，提高骨骼肌氧的利用程度，提高運動耐力。另有研究發(fā)現(xiàn)[25]，在圍手術期進行呼吸肌訓練可預防并降低多種術后并發(fā)癥出現(xiàn)，如感染、呼吸困難、急性呼吸衰竭等，降低術后死亡率。Cavalheri V 等[12]和韓燕[13]研究顯示，在醫(yī)護人員監(jiān)督下進行運動訓練后，非小細胞肺癌患者的6MWT 較干預前有明顯提升，提示有氧運動對心功能和運動功能的有效性。Liu JF 等[26]發(fā)現(xiàn)通過6周的吸氣肌訓練和有氧運動能夠加強肺癌術后患者的呼吸肌力量和運動能力，增強體力和運動耐量[27，28]。本Meta 分析結果也表明，與對照組相比，有氧運動能夠提高肺癌患者的FVC、FEV1、6MWT。

有研究顯示[29]，運動可促進大腦內(nèi)啡肽的釋放，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應水平和對刺激的耐受能力，緩解患者抑郁、焦慮等不良情緒，從而提高主觀幸福度，提升生活質(zhì)量。胡瑞麗等[30]研究發(fā)現(xiàn)通過肌肉放松訓練聯(lián)合有氧運動訓練后，患者焦慮、抑郁的評分較運動前有明顯降低。肺康復結合有氧運動可以明顯減輕胸腔鏡手術治療后的肺癌患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。有氧運動能改善患者的焦慮、抑郁，提升生活質(zhì)量。本Meta 分析結果顯示，與對照組相比，有氧運動可以提高患者的SAS、QLQ-C30；由于納入文獻較少，抑郁分析結果可能存在偏倚。

本文有以下局限性：①有氧運動在肺癌焦慮、抑郁、疼痛等方面的RCT 文獻數(shù)量較少，多數(shù)借鑒慢性阻塞性肺疾病肺康復訓練模式，關于負性情緒、疼痛、MVV 等方面的研究尚未全面開展，符合納入研究的高質(zhì)量RCT 較少，因此MVV、SDS 的結果可能存在偏倚；②納入VO2peak、NRS、HADS-A、HADS-D指標的文獻較少，無法進行Meta 分析；③只收錄了公開發(fā)表的文獻，存在文獻收錄不全和偏倚可能。

綜上所述，有氧運動能有效改善肺癌患者的心肺功能，減輕呼吸困難，增強運動能力，緩解疼痛，并改善焦慮、抑郁等負性情緒，提升其生活質(zhì)量。有氧運動在醫(yī)學領域作為一種非藥物、患者接受度較高的治療措施，仍需要深入進行大樣本、多中心的RCT 研究以制定更完善具體的運動康復方案。