石媛娟，劉衛(wèi)庭，姚 宇

（南華大學(xué)附屬邵陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科1，康復(fù)科2，湖南 邵陽(yáng) 422000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，其特征為持續(xù)存在的氣流受限，可導(dǎo)致呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降[1]。COPD 患者急性加重后呼吸困難加重，肺功能逐漸減退，對(duì)患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響[2]。肺康復(fù)已被證實(shí)對(duì)COPD 穩(wěn)定期的患者是有利的[3]，但就COPD 不同級(jí)別急性加重等亞組肺康復(fù)療效的分析和介入時(shí)機(jī)研究甚少[4]。本研究通過(guò)開展COPD不同級(jí)別急性加重患者以及急性加重期不同介入時(shí)機(jī)的肺康復(fù)治療，比較其對(duì)患者肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力，動(dòng)脈血?dú)獾确矫娴挠绊懀瑸镃OPD 不同級(jí)別急性加重患者的康復(fù)治療及介入時(shí)機(jī)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年8 月-2021 年2 月邵陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的COPD 急性加重（AECOPD）患者120 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重程度分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)（因Ⅲ級(jí)患者有意識(shí)狀態(tài)改變，PaCO2＞60 mmHg，或存在酸中毒，病情危重，不納入本研究）；②急性加重原因?yàn)榉羌?xì)菌感染；③按2019 年GOLD 指南分組為D 組，分級(jí)為3 或者4 級(jí)；④能堅(jiān)持康復(fù)計(jì)劃每周至少6 天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性加重原因?yàn)榧?xì)菌感染（臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查符合：發(fā)熱或者咳膿痰；WBC 升高或者PCT＞0.5 ng/ml，經(jīng)抗感染治療5 d 后48 h 內(nèi)沒有發(fā)熱，不咳膿痰，復(fù)查WBC 和PCT 正常）；②合并肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)疾病等呼吸系統(tǒng)疾病，影響患者的肺功能、治療以及預(yù)后；③合并心血管疾病，精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病等其他系統(tǒng)疾病影響COPD 的治療及康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施；④存在使用常規(guī)吸入藥物的禁忌證，影響COPD 常規(guī)治療；⑤依從性不高，存在康復(fù)治療禁忌證。依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度分為1 組（急性加重程度為Ⅰ級(jí)）和2 組（急性加重程度為Ⅱ級(jí)）兩個(gè)小組，各60 例。每個(gè)小組按照隨機(jī)數(shù)字表法分成治療一組、治療二組和治療三組，每組20 例。各組患者的性別、年齡和肺功能分級(jí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 各組患者一般資料比較（n，）

表1 各組患者一般資料比較（n，）

1.2 方法 所有患者均按照2019 年GOLD 指南進(jìn)行COPD 急性加重的常規(guī)治療，肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間從入院第1 天算起，治療一組入院第7 天開始進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，治療二組入院第14 天進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，治療三組入院第30 天進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。如患者已出院，則在康復(fù)門診進(jìn)行，每組患者康復(fù)方法相同，均在監(jiān)測(cè)血氧飽和度下進(jìn)行。肺康復(fù)訓(xùn)練包括：①腹式呼吸：患者將右手置于腹部提供觸覺反饋，用鼻子吸氣，感受到腹部鼓起，手往外移，呼氣時(shí)感受到腹部?jī)?nèi)凹，手往內(nèi)移；呼吸頻率為7～8 次/min，5 min/次，3 次/d[5]。②縮唇呼吸：用鼻吸氣，再將嘴縮成吹口哨般呼氣，吸呼比為1∶2，鼓勵(lì)患者隨時(shí)可以進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，特別是康復(fù)訓(xùn)練后或勞累時(shí)[6]。③上肢訓(xùn)練：包括舉重物、扔球訓(xùn)練，10～15 min/次，2～3 次/d；通過(guò)上肢的運(yùn)動(dòng)增加胸廓的活動(dòng)度和進(jìn)氣量[7]。④下肢訓(xùn)練：爬樓梯時(shí)注意配合呼吸，抬腿時(shí)吸氣，用力上臺(tái)階時(shí)呼氣，10～15 min/次，2～3 次/d。⑤氣道廓清訓(xùn)練：采取主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)[8]，患者將手置于腹部，吸氣的時(shí)候感受腹部凸出來(lái)，再縮唇呼氣至腹部凹進(jìn)去，重復(fù)3～5 次后將手置于胸廓兩側(cè)，用力深吸氣，感覺整個(gè)胸腔擴(kuò)張，吸氣末屏氣3 s，緩慢呼氣，重復(fù)3～5 次，短暫吸氣再進(jìn)行長(zhǎng)而深的哈氣，重復(fù)3～5次，接著進(jìn)行有效的咳嗽，然后再進(jìn)行深呼吸、哈氣和有效咳嗽5 個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)大約3 min。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后分別對(duì)所有患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力及2 組患者的動(dòng)脈血?dú)猓ㄒ? 組患者無(wú)呼吸衰竭）進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 肺功能測(cè)定 采用肺功能儀（spiroLabⅡ型，意大利MIR 公司）測(cè)定治療前后，即入院第7 天和第30 天所有患者的第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）。

1.3.2 血?dú)夥治鰷y(cè)定 采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x（美國(guó)GEM3500 公司）測(cè)定治療前后，即入院第7 天和第30 天所有患者的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.3.3 COPD 評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分 CAT 問卷包括咳嗽、痰量、胸悶、運(yùn)動(dòng)量、日?；顒?dòng)、情緒、睡眠、精力等八項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)?；颊咭罁?jù)自己的病情，對(duì)每一項(xiàng)評(píng)分（0～5 分），CAT 評(píng)分的范圍是0～40 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病情越重[9]。

1.3.4 6 min 步行距離（6MWD）要求患者在6 min 內(nèi)沿著30 m 長(zhǎng)的走廊步行盡量遠(yuǎn)的距離，在連續(xù)數(shù)天進(jìn)行的2 次試驗(yàn)中，選取6MWD 最大步行距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后肺功能的比較 各組治療后FVC、FEV1水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），1 組及2 組中，治療一組FVC、FEV1水平高于治療二組及治療三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療二組FVC、FEV1水平高于治療三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組治療前后肺功能的比較（，ml）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療二組及治療三組比較，#P＜0.05；與治療三組比較，△P＜0.05

2.2 各組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力的比較 各組治療后CAT 評(píng)分低于治療前，6MWD 高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），1 組及2 組中，治療一組CAT評(píng)分低于治療二組及治療三組，6MWD 高于治療二組及治療三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療二組CAT 評(píng)分低于治療三組，6MWD 高于治療三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 各組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力的比較（）

表3 各組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力的比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療二組及治療三組比較，#P＜0.05；與治療三組比較，△P＜0.05

2.3 2 組中各組治療前后動(dòng)脈血?dú)獾谋容^ 治療后，三組PaO2水平均高于治療前，PaCO2水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組間PaO2、PaCO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組中各組治療前后動(dòng)脈血?dú)獾谋容^（，mmHg）

表4 2 組中各組治療前后動(dòng)脈血?dú)獾谋容^（，mmHg）

3 討論

COPD 在中國(guó)已成為僅次于高血壓和糖尿病的三大慢性病之一[10，11]，我國(guó)40 歲以上成年人COPD的患病率達(dá)13.6%[12]，已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問題，需要采取緊急行動(dòng)，以免進(jìn)一步增加疾病負(fù)擔(dān)。由于AECOPD 的炎癥反應(yīng)、缺氧及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等原因，導(dǎo)致COPD 患者的骨骼肌功能減退，且由于氣促加重，常使患者活動(dòng)量下降，甚至不活動(dòng)，這導(dǎo)致骨骼肌功能進(jìn)一步障礙。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，與穩(wěn)定期COPD 患者相比較，AECOPD 患者在住院期間外周肌力下降，全身炎癥水平升高，外周肌力在出院后90 d 才部分恢復(fù)。因此，對(duì)AECOPD 患者行康復(fù)治療，有利于打破這個(gè)惡性的循環(huán)，盡早恢復(fù)穩(wěn)定期的狀態(tài)，并且相關(guān)研究表明有氧運(yùn)動(dòng)可改善COPD 患者的預(yù)后[14]。

Puhan MA 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病2 周內(nèi)（加重期）進(jìn)行呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)較發(fā)病6 個(gè)月后（穩(wěn)定期）進(jìn)行康復(fù)更能緩解急性癥狀，使患者生活質(zhì)量恢復(fù)得更快。劉衛(wèi)庭等[16]對(duì)細(xì)菌感染所致急性加重的COPD 患者在不同時(shí)期開始行肺康復(fù)，發(fā)現(xiàn)早期肺康復(fù)有利于改善患者的肺功能以及運(yùn)動(dòng)耐力。李琴等[17]研究證明，AECOPD 患者經(jīng)肺康復(fù)后，其癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力得到顯著改善，且均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明對(duì)AECOPD 患者實(shí)施肺康復(fù)具有可行性；相關(guān)研究表明[18]，AECOPD 肺康復(fù)的介入時(shí)間最早為48 h，但是具體康復(fù)介入時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情及耐受性而定。不同病因所致的AECOPD、AECOPD 的不同嚴(yán)重程度及不同介入時(shí)期康復(fù)療效是否存在差異，目前的相關(guān)研究很少，特別是基層醫(yī)療單位，對(duì)肺康復(fù)的研究與治療有所欠缺。據(jù)調(diào)查表明[19]，醫(yī)院級(jí)別越低，對(duì)肺康復(fù)的研究和實(shí)施越差。

COPD 急性加重的原因分為感染因素和非感染因素，感染因素包括細(xì)菌感染、病毒感染等，而非感染因素比如吸煙、冷空氣或合并其他疾病，導(dǎo)致COPD 患者氣道炎癥的急劇增加[20]。本研究選取非細(xì)菌感染所致急性加重的患者，觀察治療前（入院后第7 天）及入院第30 天所有患者的肺功能、CAT 評(píng)分、6MWD 及2 組患者的動(dòng)脈血?dú)?，評(píng)估患者的肺功能、血?dú)夂瓦\(yùn)動(dòng)耐力等。因急性加重患者呼吸道癥狀惡化，不宜入院后立即行肺康復(fù)訓(xùn)練，AECOPD癥狀通常持續(xù)7～10 d，治療療程需10～14 d[21]，4 周后，AECOPD 患者癥狀得到有效控制，逐漸進(jìn)入穩(wěn)定期，故治療一組選擇在癥狀基本控制（入院后第7天）后行康復(fù)訓(xùn)練，治療二組在第14 天行康復(fù)訓(xùn)練，治療三組（對(duì)照組）第30 天進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，在急性加重Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者中，分別在入院第7 天和第14 天行肺康復(fù)訓(xùn)練的患者均優(yōu)于第30 天行肺康復(fù)訓(xùn)練的患者，表明對(duì)AECOPD 患者早期行康復(fù)治療可緩解癥狀，改善肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力；本研究中，因Ⅰ級(jí)患者無(wú)呼吸衰竭，病情相對(duì)較輕，入院第7 天后呼吸道癥狀較前改善，此時(shí)開始肺康復(fù)治療患者的癥狀、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力改善更明顯，表明急性加重Ⅰ級(jí)患者病情得到控制后應(yīng)盡早開始肺康復(fù)訓(xùn)練，使呼吸肌、運(yùn)動(dòng)肌盡早得到鍛煉，避免陷入惡性循環(huán)，延緩病程進(jìn)展；Ⅱ級(jí)患者有呼吸衰竭，高碳酸血癥，病情較重，可能存在呼吸肌肉疲勞，需要更長(zhǎng)時(shí)間的臨床治療，當(dāng)臨床治療有效，缺氧改善后，此時(shí)行康復(fù)治療效果顯著，因此急性加重Ⅱ級(jí)患者在入院第14 天行肺康復(fù)治療的相關(guān)指標(biāo)較其他兩組改善更明顯，表明在Ⅱ級(jí)患者適當(dāng)推后介入時(shí)機(jī)，在病情得到有效控制后介入康復(fù)訓(xùn)練效果更佳；Ⅱ級(jí)患者中三組間動(dòng)脈血?dú)獗容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示短期肺康復(fù)對(duì)于該類患者的血?dú)庥绊懖淮蟆?/p>

綜上所述，AECOPD 患者早期行肺康復(fù)有利于改善患者的癥狀以及肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力。由于本研究選取非細(xì)菌感染所致的AECOPD 患者，同時(shí)滿足入選標(biāo)準(zhǔn)者少，因此樣本量較少，且康復(fù)療程較短，結(jié)論具有一定局限性，延長(zhǎng)康復(fù)周期后是否減少患者的急性加重次數(shù)等影響有待進(jìn)行更深入地研究。