汪 琴，方長太，陳園園

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 安慶 246000）

膿毒癥（sepsis）是由嚴(yán)重感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，炎癥反應(yīng)失控可造成多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）[1，2]。膿毒癥具有較高的發(fā)病率、死亡率，而急性腎損傷（AKI）是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國外研究報(bào)道顯示[3]，膿毒癥患者并發(fā)AKI 的病死率較單純膿毒癥患者明顯升高。目前膿毒癥并發(fā)AKI 尚無有效的治療方案，且早期診斷較困難。因此，臨床上亟需一個(gè)同時(shí)具備敏感性高、特異性強(qiáng)、檢測(cè)快速的標(biāo)志物，有助于早期診斷該病，從而有效控制病情，改善患者預(yù)后。相關(guān)研究表明，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞和血小板的比值與膿毒癥AKI 患者預(yù)后狀況存在一定的關(guān)系，但目前用中性粒細(xì)胞對(duì)淋巴細(xì)胞和血小板比率（N/LP）來評(píng)估膿毒癥并發(fā)AKI 患者預(yù)后的研究較少[4]?；诖?，本文采用回顧性分析方法，選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2017 年1 月-2020 年5 月住院的膿毒癥并發(fā)AKI 患者137 例，分析N/LP 比值對(duì)膿毒癥AKI 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月-2020 年5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的137 例膿毒癥并發(fā)AKI 患者的病歷資料，男77 例，女60 例，年齡21～92 歲。根據(jù)患者預(yù)后分為生存組（51 例）和死亡組（86 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②根據(jù)《國際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)》和《急性腎損傷的相關(guān)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)》，患者入院后診斷為膿毒癥并發(fā)AKI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性腎病或者正在接受腎臟替代治療；②有其他原因?qū)е碌牧馨图?xì)胞減少的患者，如腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者，或應(yīng)用過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者；③接受過腎移植手術(shù)；④存在明顯的非感染因素所致AKI，如循環(huán)血量不足導(dǎo)致的腎前性損傷、腎后性梗阻、腎毒性藥物及接受造影劑檢查者導(dǎo)致的腎性損傷；⑤病史資料缺失或不完整者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，且已簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥根據(jù)2016 年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)在第45 屆危重病醫(yī)學(xué)會(huì)上聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；急性腎損傷參照2012 年全球腎臟改善預(yù)后組（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）制定的相關(guān)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 方法 患者入院后立即完善血常規(guī)、血?dú)?、生化指?biāo)等檢查，計(jì)算N/LP×100 值，計(jì)算公式為：（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×100）/（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×血小板計(jì)數(shù)）；對(duì)患者進(jìn)行SOFA 評(píng)分、羅氏AKI 評(píng)分。比較兩組N/LP×100 值、羅氏AKI 評(píng)分，計(jì)算N/LP×100 和羅氏AKI 評(píng)分的相關(guān)性；比較N/LP×100 和羅氏AKI 評(píng)分以及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)患者死亡的受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）的區(qū)別，比較敏感度和特異度，找出最佳截?cái)嘀怠?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（Q，R）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman 相關(guān)性檢驗(yàn)分析N/LP 與羅氏AKI 評(píng)分的相關(guān)性。繪制ROC 曲線評(píng)估N/LP×100 與羅氏AKI評(píng)分，以及N/LP×100+羅氏AKI 評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥并發(fā)AKI 患者預(yù)后的價(jià)值，并評(píng)估N/LP×100、羅氏AKI 評(píng)分以及N/LP×100+羅氏AKI AUC 的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 137 例患者中肺部感染27例，膽道感染14 例，重癥急性胰腺炎29 例，腹腔感染21，血流感染11 例，其他35 例。兩組性別、SOFA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組年齡、N/LP×100、羅氏AKI 評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，M（Q，R）]

表1 兩組一般資料比較[，M（Q，R）]

2.2 膿毒癥AKI 患者N/PL×100 與羅氏AKI 評(píng)分的相關(guān)性 Spearman 相關(guān)分析顯示，N/LP 與羅氏AKI評(píng)分呈正相關(guān)性（r=0.342，P=0.000），見圖1。

圖1 膿毒癥AKI 患者N/PL×100 與羅氏AKI 評(píng)分的相關(guān)性

2.3 N/LP×100、羅氏AKI 評(píng)分對(duì)膿毒癥AKI 患者預(yù)后的影響 ROC 曲線顯示，N/LP 診斷膿毒癥AKI 患者的AUC 為0.619（95%CI：0.522～0.716），敏感度為65.10%，特異度為58.80%，截?cái)嘀禐?6.11%；羅氏AKI 評(píng)分診斷膿毒癥AKI 患者的AUC 為0.647（95%CI：0.551～0.744），敏感度為69.80%，特異度為60.80%，截?cái)嘀禐?.50 分；N/LP 聯(lián)合羅氏AKI 評(píng)分診斷膿毒癥AKI 患者的AUC 為0.655（95%CI：0.559～0.751），敏感度為77.90%，特異度為52.90%，見表2，圖2。

表2 N/LP×100、羅氏AKI 評(píng)分對(duì)膿毒癥AKI 患者預(yù)后的影響

圖2 N/LP×100、羅氏AKI 評(píng)分及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥AKI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線

3 討論

膿毒癥并發(fā)AKI 是由血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)功能障礙、腎小管損傷、炎癥反應(yīng)、凝血功能異常等多種病理因素共同作用的結(jié)果[7，8]。膿毒癥并發(fā)AKI 患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)時(shí)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以及各種炎癥細(xì)胞因子和毒素的大量釋放進(jìn)一步誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞的比值隨之升高[9,10]。相關(guān)研究顯示[8，11]，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值作為早期炎癥性指標(biāo)之一，對(duì)評(píng)估評(píng)估膿毒癥并發(fā)AKI 患者的預(yù)后有一定的價(jià)值。在膿毒癥中，血小板減少癥是患者病情加重的標(biāo)志，并且是眾所周知的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素，在中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值的基礎(chǔ)上以一定比例加入血小板會(huì)增加其預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感性[9]。因此，在這種情況下，N/LP 是評(píng)估全身炎癥反應(yīng)和預(yù)后的一個(gè)間接敏感指標(biāo)。羅氏急性腎損傷病死率預(yù)測(cè)評(píng)分模型廣泛應(yīng)用于評(píng)估住院患者并發(fā)AKI 后的病死率[12]。有研究表明[13]，在預(yù)測(cè)AKI 患者的病死率方面羅氏AKI 評(píng)分優(yōu)于急性腎小管壞死個(gè)體病情嚴(yán)重性指數(shù)評(píng)分（acutetubular necrosis-individual severity index，ATNISI）、SOFA 評(píng)分。

本研究顯示，死亡組年齡、N/LP×100、羅氏AKI評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由ROC 曲線可知，三種方法預(yù)測(cè)患者預(yù)后的曲線下面積均在0.6 以上。Gameiro J 等[8]的研究顯示，入院時(shí)的N/LP×100＜14%可預(yù)測(cè)患者的死亡率，并且可作為膿毒癥AKI 患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本次研究顯示，N/LP×100 預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC 為0.619，截?cái)嘀禐?6.14%，敏感度為65.10%，特異度為58.80%，可以看出N/LP 可作為一項(xiàng)評(píng)估膿毒癥AKI 患者病情的指標(biāo)。本研究還顯示，羅氏AKI 評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC 為0.647，對(duì)膿毒癥AKI 患者病情有預(yù)測(cè)作用，且截?cái)嘀禐?.50 分時(shí)，其預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感度為69.80%，特異度為60.80%，表明其對(duì)判斷膿毒癥合并AKI 患者預(yù)后有著重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥AKI 患者N/LP×100與羅氏AKI 評(píng)分呈正相關(guān)性（r=0.342，P=0.000)，即膿毒癥AKI 患者N/LP×100 比值越大，羅氏AKI 評(píng)分越高，患者的病死率亦升高。另外，N/LP×100+羅氏AKI 評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC 為0.655（95%CI：0.559～0.751），敏感度為77.90%，特異度為52.90%，表明兩者聯(lián)合的敏感度大于單一評(píng)估指標(biāo)?？梢酝茢?，患者發(fā)生膿毒癥AKI 時(shí)，其入院24 h 內(nèi)N/LP比值能夠提示病情嚴(yán)重程度，而將N/LP 與羅氏AKI評(píng)分結(jié)合在一起，可以更好的對(duì)患者的病情和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)采取干預(yù)，改善治療效果。本研究中膿毒癥合并AKI 患者中死亡組患者的年齡大于存活組（P＜0.05），提示在臨床中在評(píng)估重癥AKI 患者的N/LP 與死亡率之間的關(guān)系時(shí)，應(yīng)該考慮年齡因素，及早對(duì)高齡患者進(jìn)行干預(yù)治療，改善預(yù)后。

本研究的局限性：①本研究為單中心回顧性研究，存在一定偏差；②樣本來自市級(jí)醫(yī)院，樣本量相對(duì)較小，結(jié)果可能不具有代表性；③研究選取了入院24 h 內(nèi)的檢驗(yàn)指標(biāo)，在住院過程中未對(duì)N/LP 進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。后期，還需要其他研究的證實(shí)，尤其是隨訪時(shí)間較長、大量本的前瞻性研究。

綜上所述，N/LP×100、羅氏AKI 評(píng)分及N/LP×100+羅氏AKI 評(píng)分在評(píng)估膿毒癥合并AKI 患者的預(yù)后方面均具有較高的靈敏度和特異度，可作為膿毒癥并發(fā)AKI 患者病情嚴(yán)重的預(yù)測(cè)指標(biāo)。