童悅歆，孫 克，李鵬飛，張哲哲，宋有鑫

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科，河北 承德 067000）

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis）是由腰椎退行性病變導(dǎo)致椎管和椎間孔狹窄引起下腰痛和下肢、臀部疼痛麻木以及神經(jīng)源性間歇性跛行等癥狀的臨床綜合征[1]。大多數(shù)退行性腰椎管狹窄癥患者在疾病初期傾向于選擇保守治療，然而當(dāng)保守治療無效時，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[2]。腰椎椎體間融合術(shù)已被廣泛用于治療合并腰椎不穩(wěn)的退行性腰椎管狹窄癥[3]。然而，傳統(tǒng)融合手術(shù)有許多并發(fā)癥，如鄰近節(jié)段退變、背部手術(shù)失敗綜合征、廣泛瘢痕形成等[4，5]。對于老年患者，該術(shù)式還增加了圍手術(shù)期不良事件風(fēng)險，尤其是內(nèi)科并發(fā)癥的風(fēng)險[6，7]。近年來，腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)在老年退行性腰椎管狹窄癥的治療中體現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢及令人滿意的療效[8-10]?；诖?，本研究主要探討腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療合并腰椎不穩(wěn)的老年退行性腰椎管狹窄癥的早期臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2019 年11 月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的63 例合并腰椎不穩(wěn)的老年退行性腰椎管狹窄癥患者作為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組（n=30）和觀察組（n=33）。兩組性別、年齡、手術(shù)節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理審查委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)2014 年專家共識明確診斷為退行性腰椎管狹窄癥，且有手術(shù)指征[11]；②依據(jù)White 標(biāo)準(zhǔn)確定為腰椎節(jié)段性不穩(wěn)（即立位X 線片顯示相鄰椎體水平位移為≥3 mm 或角度改變?yōu)椤?5°）；③年齡≥60 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并脊柱感染、腫瘤等；②合并退行性脊柱側(cè)彎畸形；③伴有峽部不連的腰椎滑脫癥；④單純腰椎間盤退變及各型腰椎間盤突出癥；⑤其他外科或內(nèi)科疾病引起的腰腿痛患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療：患者取俯臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪單，以責(zé)任節(jié)段上下椎體棘突為中心做后正中縱行皮膚切口，長約15 cm。切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)緊貼骨膜電刀剝離豎脊肌，顯露后方椎板及椎小關(guān)節(jié)。將導(dǎo)針置入相應(yīng)椎體椎弓根，透視下見導(dǎo)針位置良好，沿導(dǎo)針方向置入椎弓根螺釘，正側(cè)位透視下見螺釘全部位于椎弓根中央，切除責(zé)任節(jié)段上位椎體下關(guān)節(jié)突、椎板下緣、棘突下1/2 及上位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎板上緣、棘突上1/2，去除黃韌帶，顯露并探查椎管，徹底擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根，減壓硬膜囊，徹底摘除責(zé)任節(jié)段椎間盤，刮除腰椎間軟骨終板，撐開椎間隙，將取下的骨質(zhì)咬成綠豆大小碎骨，植入腰椎間隙，根據(jù)個體情況置入適宜型號的椎間融合器，折彎適宜長度的鈦棒并固定于兩側(cè)椎弓根螺釘上，隨后適度加壓擰緊螺絲釘固定鈦棒，再次檢查神經(jīng)根無壓迫，硬脊膜搏動良好，仔細(xì)止血并用生理鹽水沖洗術(shù)腔，術(shù)畢。

1.3.2 觀察組 實施腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療：①經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)：患者取俯臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪單，以責(zé)任節(jié)段上下椎體雙側(cè)椎弓根體表投射點為標(biāo)記點，逐層浸潤麻醉至椎弓根，經(jīng)皮穿入定位導(dǎo)針，C 型臂透視后見導(dǎo)針位于椎弓根中央，位置良好，切開導(dǎo)針進(jìn)針處皮膚約1 cm，擴(kuò)張管道，逐級擴(kuò)張建立通道，在導(dǎo)針引導(dǎo)下分別于責(zé)任節(jié)段上下椎體雙側(cè)椎弓根置入適當(dāng)長度的椎弓根螺釘，正側(cè)位透視下見螺釘全部位于椎弓根中央。取適當(dāng)長度鈦棒，分別固定于兩側(cè)椎弓根螺釘上，擰緊雙側(cè)螺絲釘固定鈦棒，術(shù)畢；②腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)：患者取側(cè)臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪單，利多卡因局部浸潤麻醉后將穿刺針沿進(jìn)針點斜行向責(zé)任節(jié)段下位椎體上關(guān)節(jié)突方向進(jìn)針，透視定位并調(diào)整角度及方向，確定穿刺針頭位于該椎體上關(guān)節(jié)突頂點，并追加局麻藥物，穿刺針斜向前外越過上關(guān)節(jié)突頂點，穿刺進(jìn)入椎管內(nèi)，透視確定穿刺針位于下位椎體后上緣，患者無不適。將進(jìn)針點處皮膚切開長約1 cm 切口，沿定位導(dǎo)針插入1 級套管，透視見位置良好，拔出導(dǎo)針，依次以6～8 號骨鉆鉆除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，建立工作通道，沿套管插入椎間孔鏡及鏡下器械，可見神經(jīng)向后方偏移，腹側(cè)充滿壓迫物質(zhì)以及增生骨贅，切除突出間盤及增生退變組織，顯露神經(jīng)根，雙極低溫等離子刀止血，全程減壓松解神經(jīng)，自然回落，見神經(jīng)根搏動恢復(fù)，表面血管充盈良好，神經(jīng)根松弛，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍手術(shù)期臨床資料（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后臥床時間），術(shù)前、術(shù)后1 天、3、6、12 個月VAS、ODI、JOA 評分及隨訪術(shù)后12 個月不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS 評分：1～4 分代表輕度疼痛，5～7 分代表中度疼痛，8～9 分代表重度疼痛，10 分代表劇痛。ODI 評分：每條目最低0 分，最高5 分，將10 個條目答案相應(yīng)得分累加后計算占總分（50 分）百分比，其中0～20%為輕度功能障礙、20%～40%為中度功能障礙、40%～60%為重度功能障礙、60%～80%為極重度功能障礙，80%～100%為完全功能障礙，分?jǐn)?shù)越高表明患者功能障礙越嚴(yán)重。JOA評分：由感覺、運動、日常活動及膀胱功能4 個維度，分?jǐn)?shù)越低表明患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期臨床資料比較 觀察組術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后臥床時間均小于對照組（P＜0.05）；而兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期臨床資料比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期臨床資料比較（）

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS、ODI、JOA 評分比較 觀察組術(shù)后1 天、3、6 個月VAS、ODI、JOA 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）；而兩組術(shù)后12 個月VAS、ODI、JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3～表5。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS 評分比較（，分）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS 評分比較（，分）

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后JOA 評分比較（，分）

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后JOA 評分比較（，分）

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組惡心、嘔吐、貧血、腦梗死、切口相關(guān)并發(fā)癥、嗜睡發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后ODI 評分比較（，分）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后ODI 評分比較（，分）

表6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

當(dāng)患者合并節(jié)段性不穩(wěn)定時，腰椎椎體間融合術(shù)是解除機械性壓迫并恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性的一種有效治療手段[12]。但有研究報道[13]，融合術(shù)后5 年相鄰節(jié)段退變性疾病發(fā)生率達(dá)23%～31%，15 年后這一比例高達(dá)79.8%，雖然融合術(shù)在短期隨訪中具有良好的臨床效果，但在整個隨訪期內(nèi)再手術(shù)率卻高達(dá)37.5%。除此之外，融合術(shù)后還會造成腰背部肌肉萎縮、假關(guān)節(jié)形成、背部手術(shù)失敗綜合征等，全身麻醉和開放手術(shù)等手術(shù)流程也會造成嚴(yán)重的肌肉損傷與腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞、術(shù)后隱性失血，并增加了術(shù)中術(shù)后不良事件的發(fā)生率和傷口并發(fā)癥[14，15]。盡管在本研究有限的隨訪期內(nèi)沒有觀察到對照組患者發(fā)生相鄰節(jié)段退變性疾病，但是觀察組惡心、嘔吐、貧血、腦梗死、切口相關(guān)并發(fā)癥、嗜睡發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），并且由于全身麻醉導(dǎo)致的循環(huán)功能變化及開放入路等手術(shù)原因，對照組中1 例患者術(shù)后被診斷為腦梗死，提示腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)方案可一定程度減輕對機體的損傷，有助于縮短恢復(fù)時間。

有研究表明[16]，對于無論有無退變性滑脫的退行性腰椎管狹窄癥患者而言，相比于單純減壓術(shù)，減壓加融合術(shù)在2 年和5 年的臨床收益方面并未顯示額外優(yōu)勢。因此，對于合并內(nèi)科疾病較多、基礎(chǔ)狀態(tài)較差、全麻風(fēng)險較高的老年患者而言，微創(chuàng)非融合手術(shù)是更好的選擇。腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)可以在局麻下進(jìn)行，手術(shù)時間短、出血量少，且可最大限度地減少小關(guān)節(jié)損傷，同時避免了后方韌帶結(jié)構(gòu)和肌肉損傷，這有助于避免醫(yī)源性不穩(wěn)；其次，相比于椎板間內(nèi)窺鏡減壓術(shù)，經(jīng)椎間孔入路也大大降低了硬腦膜損傷風(fēng)險。此外，退行性腰椎不穩(wěn)的非融合內(nèi)固定治療也受到持續(xù)關(guān)注。Gazzeri R 等[10]研究認(rèn)為，退行性腰椎不穩(wěn)患者下腰痛和根性疼痛的臨床改善可以通過在腰椎應(yīng)用經(jīng)皮剛性內(nèi)固定結(jié)合最小限度的棒牽引來實現(xiàn)，非融合的獨立經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可獲得長期的臨床收益。此外，有研究認(rèn)為[17]，只有輕、中度椎間盤退變是腰椎不穩(wěn)的誘發(fā)因素，而重度椎間盤退變反而增加了腰椎穩(wěn)定性，重度椎間盤退變可能通過黃韌帶增厚、關(guān)節(jié)繼發(fā)融合等腰椎代償性重塑而達(dá)到再穩(wěn)定狀態(tài)。因此，通過經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為實現(xiàn)腰椎節(jié)段動態(tài)固定提供了機體自我代償?shù)挠欣h(huán)境。但以上研究在經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療之外并沒有進(jìn)行有效的椎管及椎間孔減壓，因此研究結(jié)果可能缺乏足夠的說服力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后臥床時間均小于對照組（P＜0.05），而兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1 天、3、6個月VAS、ODI、JOA 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）；而兩組術(shù)后12 個月VAS、ODI、JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療合并節(jié)段性不穩(wěn)的老年退行性腰椎管狹窄癥患者短期療效滿意，與傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)相比，可有效縮短術(shù)后臥床時間、住院時間，且可減少術(shù)中出血量，降低不良反應(yīng)發(fā)生幾率，進(jìn)而促進(jìn)患者早日恢復(fù)，因此該組合手術(shù)方案具有一定優(yōu)勢。然而，對于兩節(jié)段以上患者，腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)手術(shù)操作時間較長，對手術(shù)技巧要求較高，仍建議采用開放手術(shù)。本研究存在樣本量較小，隨訪時間較短等不足，腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療合并腰椎不穩(wěn)的老年性退行性腰椎管狹窄癥患者效果滿意，可有效縮短住院時間及術(shù)后臥床時間，減少術(shù)中出血量及圍手術(shù)期不良事件，加速患者術(shù)后康復(fù)。