王 靜，陳亞東，張建平

（1.射陽縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 射陽 224300；2.西安工會醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710100）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，不包括孕前已診斷或已患糖尿病的情況[1]。GDM 可對母嬰造成嚴(yán)重危害，臨床應(yīng)提高重視度。飲食控制、規(guī)律運(yùn)動配合藥物等綜合治療方案是GDM 的常用治療手段，可達(dá)到控制血糖水平，改善妊娠結(jié)局的目的[2]。胰島素為GDM 常用的血糖控制藥物，其中門冬胰島素是一線血糖控制藥物。研究發(fā)現(xiàn)[3]，門冬胰島素為一種短效胰島類似物，單獨(dú)使用對餐后2h 空腹血糖（2hPG）有效，但對空腹血糖（FPG）控制效果較不理想。故臨床考慮將門冬胰島素與其他中長效胰島素聯(lián)合使用，以提升血糖控制效果?；诖?，本研究探討門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素治療GDM 的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2020 年10 月射陽縣人民醫(yī)院收治的GDM 孕婦80 例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法為對照組和聯(lián)合組，各40 例。聯(lián)合組年齡23～37 歲，平均年齡（26.74±2.83）歲；孕周15～29 周，平均孕周（20.38±2.35）周；體質(zhì)指數(shù)（BMI）21～29 kg/m2，平均BMI（25.69±2.41）kg/m2；初產(chǎn)婦19 例，經(jīng)產(chǎn)婦21 例。對照組年齡22～38 歲，平均年齡（26.73±2.91）歲；孕周14～30 周，平均孕周（22.30±2.41）周；BMI 23～30 kg/m2，平均BMI（24.75±2.11）kg/m2；初產(chǎn)婦22 例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例。兩組孕婦年齡、孕周、BMI、產(chǎn)婦類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)空腹血糖測定及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8 版）關(guān)于GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均為單胎妊娠；③在本院建立孕產(chǎn)婦健康檔案。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并存在其他代謝性疾病者；②合并妊娠前患有糖尿病者；③入院前1 個(gè)月曾接受過降血糖治療者；④合并內(nèi)分泌障礙或其他嚴(yán)重子宮疾病者。

1.3 方法 入院后，兩組孕婦均接受基礎(chǔ)病治療，并改變飲食方式及規(guī)律運(yùn)動，以控制血糖水平。在此基礎(chǔ)上，對照組給予門冬胰島素（丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字S2015001，規(guī)格：3 ml∶300 U）治療，三餐前皮下注射，按體重計(jì)0.5～1.0 U/（kg·d），用藥期間每日使用血糖儀（羅氏卓越型）監(jiān)測血糖，5～6 d遵醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量，每次劑量增加2～4 U，至血糖水平恢復(fù)正常，維持用藥至分娩。聯(lián)合組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合地特胰島素（丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字J20140107，規(guī)格：3 ml∶300 U）治療，10 U/d或0.1～0.2 U/kg，晚8 點(diǎn)皮下注射，用藥期間血糖劑量調(diào)整及療程同對照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血糖水平[FPG、2hPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）]、血糖恢復(fù)正常時(shí)間（FPG、2hPG及雙指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間）、胰島素抵抗情況[胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）]、脂肪因子[內(nèi)臟瘦素（LEP）、脂肪素（ADP）及視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）]及分娩結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較 兩組用藥14 d 后FPG、HbA1c 水平較用藥前降低，且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）；而兩組治療前后2hPG 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組血糖水平比較（）

表1 兩組血糖水平比較（）

2.2 兩組血糖恢復(fù)正常時(shí)間比較 聯(lián)合組FPG、2hPG及雙指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖恢復(fù)正常時(shí)間比較（，d）

表2 兩組血糖恢復(fù)正常時(shí)間比較（，d）

2.3 兩組胰島素抵抗情況比較 兩組用藥后14 d HOMA-β 水平較用藥前上升，HOMA-IR 水平較治療前下降，且聯(lián)合組HOMA-β 水平高于對照組，HOMA-IR 低于對照組（P＜0.05）；兩組用藥前后FINS水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組胰島素抵抗情況比較（）

表3 兩組胰島素抵抗情況比較（）

2.4 兩組脂肪因子比較 兩組用藥后14 d LEP、ADP、RBP4 水平較用藥前下降，且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組脂肪因子比較（）

表4 兩組脂肪因子比較（）

2.5 兩組不良分娩結(jié)局比較 聯(lián)合組不良分娩結(jié)局總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

GDM 的發(fā)病率較高，尤其是有高危因素（GDM個(gè)人史、肥胖、尿糖陽性或有糖尿病家族史）的孕婦發(fā)病率更高[5]。GDM 血糖控制不佳及母體血糖水平過高均可引起胎停、胎兒臟器發(fā)育異常、巨大兒或低體重兒等不良分娩結(jié)局[6]。因此，臨床應(yīng)及時(shí)采取有效方式控制孕婦血糖水平。

門冬胰島素是GDM 首選用藥，具有較理想的血糖控制效果，且用藥后起效快，但門冬胰島素對FPG的降糖效果較不明顯，且長期使用，易引起胰島素抵抗，且其抵抗程度隨用藥時(shí)間的延長而加重[7]。同時(shí)，門冬胰島素對脂肪因子無明顯作用，甚至可能引起體重增加，遠(yuǎn)期療效受限，故臨床考慮將門冬胰島素與其他胰島素聯(lián)用，以提升降血糖效果，優(yōu)化治療效果[8，9]。地特胰島素為基礎(chǔ)胰島素類似物，具有脂溶性特征，其作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)24 h，且地特胰島素不會引起體重增加[10]。研究表明[11]，地特胰島素與門冬胰島素聯(lián)合使用，可減少用藥劑量，有效控制血糖水平。本研究結(jié)果顯示，兩組用藥后14 d FPG、HOMA-IR、LEP、ADP、RBP4、HbA1c 水平均較用藥前下降，HOMA-β 水平較用藥前上升，且聯(lián)合組各指標(biāo)優(yōu)于對照組（P＜0.05）；聯(lián)合組FPG、2hPG 及雙指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間短于對照組（P＜0.05），提示與門冬胰島素單獨(dú)使用相比，胰島素聯(lián)合用藥方案對GDM 孕婦的血糖控制效果更為理想，還可提高胰島素治療效率，與厲楊楊等[12]研究結(jié)論類似，分析原因主要為門冬胰島素與地特胰島素聯(lián)合使用時(shí)可發(fā)揮協(xié)同作用，結(jié)合胰島素分子及細(xì)胞的胰島素受體，提升胰島素利用率[13]，還可彌補(bǔ)門冬胰島素作用時(shí)間短的不足，共同促進(jìn)血糖水平達(dá)標(biāo)[14，15]。但兩組用藥前后2hPG 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與門冬胰島素的藥物機(jī)制有關(guān)，但臨床對其尚未完全明確，有待進(jìn)一步研究確定。聯(lián)合組不良分娩結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合用藥方案具有較高的安全性。本研究尚未明確脂肪因子對血糖的調(diào)控機(jī)制，且研究樣本量較少、研究時(shí)段較短，故還有待臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素治療GDM 效果確切，可改善患者血糖水平，降低胰島素抵抗作用，優(yōu)化分娩結(jié)局。