韋雪柔，孫春元，李曉博，葉九林，石 健

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031）

潰瘍性直腸炎（ulcerative proctitis，UP）是指炎癥累及直腸黏膜，并侵犯其下層的一種特發(fā)性黏膜性疾病，屬于潰瘍性結(jié)腸炎的一種局限類型，我國患病率高達1.5%～8.0%，且呈逐年上升的趨勢[1]。UP 短期治療目標(biāo)主要為誘導(dǎo)緩解，而長期目標(biāo)是保持疾病的緩解并進一步預(yù)防疾病的進展，局部使用5-氨基水楊酸酯（5-ASA）、皮質(zhì)類固醇等藥物是治療潰瘍性直腸炎的常規(guī)療法。然而，對于藥物治療后仍無法控制病情的患者，可能需要通過手術(shù)的方法解決[2]。有研究在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)[3]，多達半數(shù)以上的患者病情在進一步發(fā)展，炎癥可累及左側(cè)甚至廣泛性結(jié)腸，與患者在治療過程中依從性差有關(guān)。近年來隨著UP 的發(fā)病率越來越高，臨床治療方法也出現(xiàn)多元化，目前西醫(yī)對UP 的治療主要是以對癥用藥為主，而中醫(yī)療法基于豐富的理論基礎(chǔ)，在治療UP 方面具有一定的特色。本研究使用中藥腸愈寧方保留灌腸治療大腸濕熱型潰瘍性直腸炎患者取得一定療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2020 年8 月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為大腸濕熱型潰瘍性直腸炎門診患者60 例，隨機分為美沙拉嗪組及腸愈寧組，各30 例。其中美沙拉嗪組男15例，女15 例；平均年齡（38.00±10.15）歲；腸愈寧組男19 例，女11 例，平均年齡（39.00±9.62）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者對本研究知情且自愿接受治療，并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時符合潰瘍性直腸炎西醫(yī)[4]、中醫(yī)癥候相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～65 歲；③腸鏡下顯示炎癥病變只累及直腸；④病程在4 周以上，不超過12 個月，均未接受過規(guī)律治療；⑤半月內(nèi)未使用藥物治療；⑥患者及家屬已掌握灌腸方法且患者依從性好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重度、爆發(fā)性潰瘍性直腸炎患者；②細菌性痢疾、腸結(jié)核等感染性腸炎者；③全身性疾病或心、腦、腎等重要臟器功能不全者；④口服或外用其他藥物者；⑤對所用藥物過敏者；⑥合并痔瘡、肛瘺等肛腸疾病。

1.3 方法

1.3.1 美沙拉嗪組 囑患者晨起及睡前排便后予以美沙拉嗪栓（黑龍江天宏藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065650，規(guī)格：1 g/粒）納肛，2 次/d，1 枚/次，療程1 個月。

1.3.2 腸愈寧組 囑患者睡前排便后予以腸愈寧方保留灌腸，藥物組成：白頭翁30 g，炒白術(shù)20 g，蒼術(shù)20 g，拳參20 g，椿皮15 g，黃連15 g，白及10 g，腸愈寧方由我院中藥房提供并統(tǒng)一煎煮（各藥物均由亳州市圣海中藥飲片公司生產(chǎn)，批號依次為170501、180201、180201、190301、180901、190401、180601），每日睡前1 次直腸點滴。療程同美沙拉嗪組。灌腸方法：將溫度控制在42 ℃以下的100 ml藥液倒入靜脈輸液所用滴瓶中，靜脈輸液管針頭部換為導(dǎo)尿管。每次治療前30 min 囑患者解大便以利藥物吸收。治療時囑患者以取側(cè)臥或仰臥位。先把導(dǎo)尿管前端涂以液狀石蠟油后再將輸液管中的空氣排出后，囑患者肛門放松后再緩慢插入10～15 cm，用膠布將其固定后即可開始點滴灌腸，滴速控制在30～60 滴/min。灌腸結(jié)束時囑患者收緊肛門并緩慢拔出導(dǎo)尿管后靜臥30 min 即可隨意活動。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后中醫(yī)癥候積分、改良的Mayo 活動指數(shù)評分、Geboes 評分、血清炎性因子[血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子（TNF-α）]水平。

1.4.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候積分下降幅度≥90%，腸鏡提示黏膜基本復(fù)常為治愈[6]；中醫(yī)證候積分下降幅度為60%～90%，腸鏡提示結(jié)腸黏膜炎癥顯著改善為顯效；中醫(yī)證候積分下降幅度為30%～60%，腸鏡提示結(jié)腸黏膜伴有輕度炎癥或假息肉為有效；未達到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.4.2 中醫(yī)癥候積分 于治療前晨起時及治療后第1 天晨起時分別記錄各組患者腹痛、膿血便、肛門灼熱、里急后重4 種臨床癥狀程度，其中無癥狀0分、輕度癥狀1 分、中度癥狀2 分、重度癥狀3 分。分值越高，病情越嚴(yán)重[7]。

1.4.3 改良的Mayo 活動指數(shù)評分 于治療前晨起時及治療后第1 天晨起時分別記錄患者腹瀉次數(shù)、便血評分（1 天中最嚴(yán)重的出血情況）、醫(yī)師總體評價（腹部不適感、總體幸福感以及其他表現(xiàn)）。緩解期：總分之和＜2 分且每項評分≤1；輕度活動期：3≤總分之和≤5 分；中度活動期：6≤總分之和≤10 分；重度活動期：11≤總分之和≤12 分，見表1。

1.4.4 Geboes 評分 于治療前及治療后采用黏膜組織學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)Geboes 指數(shù)[5]評價患者黏膜愈合情況。標(biāo)準(zhǔn)如下（根據(jù)組織學(xué)變化依次由輕到重，級別越高，評分越高）：0 級（結(jié)構(gòu)改變）：指數(shù)依次為0、0.1、0.2、0.3；1 級（慢性炎細胞浸潤）：指數(shù)依次為1.0、1.1、1.2、1.3；2 級（中性和嗜酸性粒細胞）：2A（中性粒細胞）、2B（嗜酸性粒細胞）指數(shù)依次為2.3、2.1、2.2、2.3；3 級（上皮層中性粒細胞）：指數(shù)依次為3.0、3.1、3.2、3.3；4 級（隱窩破壞）：指數(shù)依次為4.0、4.1、4.2、4.3；5 級（糜爛和潰瘍）：指數(shù)依次為5.0、5.1、5.2、5.3、5.4。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進行資料的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料使用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后腸愈寧組總有效率高于美沙拉嗪組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分、改良的Mayo 活動指數(shù)評分、Geboes 評分比較 治療前腸愈寧組與美沙拉嗪組患者中醫(yī)癥候積分、改良的Mayo 活動指數(shù)評分、Geboes 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后腸愈寧組及美沙拉嗪組中醫(yī)癥候積分、改良的Mayo 活動指數(shù)評分、Geboes 評分較治療前均降低，且腸愈寧組低于美沙拉嗪組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后各評分比較（，分）

表3 兩組治療前后各評分比較（，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與美沙拉嗪組比較，#P＜0.05

2.3 兩組血清炎性因子比較 治療前兩組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于治療前，且腸愈寧組低于美沙拉嗪組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后血清炎性因子比較（）

表4 兩組治療前后血清炎性因子比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與美沙拉嗪組比較，#P＜0.05

3 討論

UP 是炎癥始于直腸的一種疾病類型，是潰瘍性結(jié)腸炎的最初表現(xiàn)，其病程主要表現(xiàn)為緩解期和復(fù)發(fā)期交替出現(xiàn)，若反復(fù)發(fā)作或控制不佳則持續(xù)向近端延伸，涉及部分或整個結(jié)腸[8]。UP 的發(fā)病原因復(fù)雜且機制仍不清楚。研究顯示[9]，被粘液層覆蓋的上皮是黏膜免疫系統(tǒng)的第一道防御，在腸腔內(nèi)充當(dāng)宿主免疫細胞和微生物之間的物理屏障。在各種因素作用下，腸道菌群與宿主黏膜免疫之間的靜態(tài)平衡被打破后，針對共生非致病菌的異常免疫反應(yīng)被激活，從而加重了上皮屏障的損傷，導(dǎo)致黏膜通透性增加，同時上皮屏障的損傷又增加了腸道對腔內(nèi)抗原的攝取，使腸道炎癥反應(yīng)呈進行性加 重[10]。家族史是UP 的重要危險因素之一，具有UP 家族史的人群發(fā)病的主要原因多為機體發(fā)生了腸道菌群與黏膜免疫反應(yīng)的失調(diào)[11]。美沙拉嗪是柳 氮磺吡啶的活性成分，是一種抗炎藥，可廣泛應(yīng)用于治療各類炎癥性腸病，包括潰瘍性結(jié)直腸炎和克羅恩氏病等，目前，輕、中度UP 的治療推薦美沙拉嗪栓劑直腸外用，或口服美沙拉嗪顆粒[12]。美沙拉嗪栓作為腸特異性制劑可直接在直腸局部發(fā)揮作用，以利于增加黏膜局部的藥物濃度及減少全身性副作用的發(fā)生[13]。但隨著治療藥物研究的發(fā)展及方案的趨于完善，單獨使用美沙拉嗪栓治療周期延長、患者依從性較差導(dǎo)致的療效減弱等弊端逐漸顯現(xiàn)。

UP 在中醫(yī)學(xué)屬“腸風(fēng)”“大瘕泄”“鶩溏”等范疇，本病的發(fā)生與稟賦不足、飲食、情志等多因素有關(guān)。UP 雖存在虛、實、寒、熱等不同病機，但主要為“脾虛”和“濕盛”兩大方面[14]。無論活動期還是緩解期，脾虛貫穿于疾病始終，腸道濕熱、濕濁等邪與氣血相搏結(jié)后損傷脂膜血絡(luò)，血敗肉腐以致內(nèi)潰成瘍是UP 發(fā)病的基本病機，其中脾虛是反復(fù)發(fā)作的主要原因[15，16]。腸愈寧由白頭翁、炒白術(shù)、蒼術(shù)等組成，具有清熱解毒、健脾化濕之功?，F(xiàn)代研究證明[17-19]，腸愈寧可有效改善患者免疫和腸道運動功能，并可減輕炎癥反應(yīng)，改善凝血功能等，加速修復(fù)腸道的黏膜損傷，進而治療UP。

本研究結(jié)果顯示，腸愈寧組總有效率高于美沙拉嗪組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明腸愈寧臨床治療效果優(yōu)于美沙拉嗪。治療后腸愈寧組中醫(yī)癥候積分低于治療前，且低于與美沙拉嗪組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明腸愈寧方保留灌腸可明顯緩解大腸濕熱型UP 患者腹痛、膿血便、肛門灼熱、里急后重等臨床癥狀。兩組改良的Mayo 活動指數(shù)評分、Geboes 評分、血清CRP、IL-8、TNF-α 水平較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明治療后美沙拉嗪組與腸愈寧組患者的腹瀉、便血等臨床癥狀均得到明顯改善，炎癥反應(yīng)明顯減輕，腸道黏膜有不同程度恢復(fù)，但腸愈寧方保留灌腸在改善大腸濕熱型UP 患者的臨床癥狀及減輕炎癥反應(yīng)，促進腸道黏膜恢復(fù)方面效果優(yōu)于美沙拉嗪栓。

綜上所述，腸愈寧方保留灌腸治療大腸濕熱型UP 患者療效確切，不僅可以更有效的減輕患者腹痛、膿血便、肛門灼熱、里急后重等臨床癥狀，并且可以緩解機體的炎癥反應(yīng)，降低Mayo 活動指數(shù)，加速腸道黏膜愈合。但腸愈寧方保留灌腸治療大腸濕熱型UP 的作用機制尚未清楚，是否會通過其他途徑進而影響疾病進展尚有待考證，且保留灌腸與口服兩種不同給藥途徑的療效優(yōu)劣尚需進一步驗證。