孫青，卞敏凱，金永，張亮，戴榮峰，黃澤宇，徐揚(yáng)

(1.常州市第三人民醫(yī)院骨科；2.常州市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科；3.常州市第三人民醫(yī)院科教科；4.武進(jìn)人民醫(yī)院骨科，江蘇常州 213000)

近年來(lái)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP) 在OVCF的治療中，憑借其安全性高、創(chuàng)傷小、后凸畸形及椎體高度矯正效果良好等優(yōu)點(diǎn)得到推廣[1]。但PKP術(shù)后非手術(shù)椎體繼發(fā)骨折卻時(shí)有發(fā)生，關(guān)于其風(fēng)險(xiǎn)因素，一般認(rèn)為有骨密度、年齡、骨水泥滲漏等因素，但脊柱-骨盆矢狀位平衡對(duì)PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的影響，報(bào)道較少[2]。有報(bào)道稱，作為脊柱生物力學(xué)衡量的重要指標(biāo)，矢狀面失衡對(duì)脊柱載荷傳遞具有明顯影響，可能因應(yīng)力異常集中誘發(fā)骨折、加速脊柱退變等[3]。因此，本研究納入90例OVCF患者，在側(cè)位X線片上進(jìn)行脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)測(cè)量并分析其對(duì)PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2014年6月～2019年6月本院收治的90例OVCF患者，術(shù)后繼發(fā)骨折17例，設(shè)為骨折組；其余73例設(shè)為未骨折組。骨折組中，男8例，女9例；年齡56～78歲，平均(64.11±4.87)歲；骨折椎：T112例、T128例、L16例、L21例。未骨折組中，男26例，女47例；年齡55～76歲，平均(63.29±4.90)歲；骨折椎：T1110例、T1220例、L133例、L210例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像診斷為單椎體OVCF；年齡18～80歲；初次PKP術(shù)后癥狀改善、矯正效果良好；無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷；無(wú)脊柱感染或腫瘤等疾??；術(shù)后進(jìn)行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性脊柱發(fā)育不良；合并嚴(yán)重的退行性脊柱側(cè)凸；有脊柱骨折史、手術(shù)史；多椎骨折；骨水泥滲漏至椎間盤內(nèi)；術(shù)后隨訪不足1年。

胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、胸腰聯(lián)合角(thoracolumbar joint,TLJ)、矢狀面偏移(sagittal vertical axis,SVA)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、局部后凸角(local kyphosis,LK)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)

1.2 研究方法

所有患者均接受PKP手術(shù)治療，術(shù)后近期療效良好，隨訪1年以上，記錄隨訪期間的非手術(shù)椎體繼發(fā)骨折情況。術(shù)后拍攝側(cè)位X線片，進(jìn)行脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)測(cè)量(圖1a～1c)[4]：①矢狀面偏移(sagittal vertical axis,SVA)：骶骨后上角與C7垂線的水平距離，垂線若在骶骨后上角上則表示脊柱矢狀面平衡；垂線處于骶骨后上角后方提示軀干后傾，為負(fù)平衡；垂線處于骶骨后上角前方提示軀干前傾，為正平衡。②胸腰聯(lián)合角(thoracolumbar joint,TLJ)：作T10上終板垂線以及L2下終板垂線，TLJ為兩垂線夾角，正值表示后凸，負(fù)值表示前凸；③胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)：分別作T4、T12上終板垂線，TK為兩垂線夾角，負(fù)值表示前凸，正值表示后凸；④腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)：分別作L1、S1上終板垂線，LL為兩垂線夾角，負(fù)值表示腰椎后凸，正值表示前凸；⑤局部后凸角(local kyphosis,LK)：骨折分別作椎體上、下終板切線的垂線，TK為兩垂線夾角；⑥骨盆入射角(pelvic incidence,PI)：作兩股骨頭中心與S1上終板中點(diǎn)連線與垂線的夾角；⑦骶骨傾斜角(sacral slope,SS):S1上終板水平夾角；⑧骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)：S1上終板中點(diǎn)與股骨頭中心的連線，與股骨頭中心點(diǎn)所在垂直線之間的夾角。比較骨折組與未骨折組的脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目再進(jìn)行Logistic回歸分析。

圖1 a～c側(cè)位X線片上進(jìn)行脊柱-骨盆矢狀面平衡參數(shù)測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

PKP術(shù)后繼發(fā)骨折17例，發(fā)生率18.88%；骨折組與未骨折組的TK、TLJ、SVA、PI、SS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LL、LK、PT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。Logistic回歸分析顯示，TK、TLJ、SVA、PI、SS是PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 兩組脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)比較

表2 PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)Logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，90例OVCF患者PKP術(shù)后繼發(fā)骨折17例，發(fā)生率18.88%，與既往報(bào)道一致[5]。有學(xué)者提出，可以通過(guò)改善術(shù)后脊柱矢狀面參數(shù)、糾正矢狀面過(guò)度正平衡以降低PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，探討脊柱-骨盆矢狀位平衡對(duì)PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的影響具有重要的臨床意義[6]。

本研究顯示，TK、TLJ、SVA是PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，提示TK、TLJ、SVA過(guò)高可能是引發(fā)術(shù)后繼發(fā)骨折的重要原因。TK、TLJ 是脊柱矢狀面平衡評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，本研究的骨折組TK、TLJ顯著高于未骨折組，繼發(fā)骨折與TK、TLJ 值增大(即脊柱后凸)有關(guān)[7]。導(dǎo)致TLJ 、TK增加的機(jī)制較多，如前方椎間盤高度丟失、脫水變性等，后方豎脊肌強(qiáng)度降低、肌肉萎縮也是TK、TLJ增加的原因之一。這些因素導(dǎo)致脊椎相對(duì)前屈，上半部身體重心偏向前方，應(yīng)力集中于已接受PKP手術(shù)治療的椎體周圍，由于初次骨折椎體注入骨水泥后強(qiáng)度和剛度上升，應(yīng)力向鄰近椎體分散，導(dǎo)致鄰近椎體所受應(yīng)力增加，最終發(fā)生了相鄰椎體骨折[8]。這一觀點(diǎn)與王照卿等[9]研究一致，認(rèn)為PKP術(shù)后若重心前移，重心到支點(diǎn)力臂增加可導(dǎo)致后方肌肉張力增大以維持平衡，但該效應(yīng)間接增加了椎體應(yīng)力，使相鄰椎體受力增大而引起骨折。

SVA是脊柱矢狀面整體平衡的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，本研究顯示，骨折組SVA正平衡明顯大于未骨折組，骨折組患者整體矢狀面平衡較差，即軀干向前傾斜。SVA與TJL、TK具有正相關(guān)關(guān)系，而上文提到TJL、TK增大造成的重心前移，可能是患者脊柱矢狀面整體平衡失衡的基礎(chǔ)原因，因此，SVA增大也是PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素之一。有學(xué)者提出，在手術(shù)治療過(guò)程中，可通過(guò)減小TK、TLJ值以降低SVA，防止患者上半部軀體重心前移，分散骨折椎體周圍應(yīng)力，從而減少術(shù)后繼發(fā)骨折的發(fā)生。本研究顯示，骨折組與未骨折組LL、LK差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示本組病例中腰椎前凸、局部后凸與繼發(fā)骨折無(wú)明顯聯(lián)系。其可能原因在于，OVCF主要發(fā)生于胸腰椎，骨折、手術(shù)等因素對(duì)腰椎前凸角影響較??；而PKP手術(shù)使初次骨折后骨折椎獲得了良好的強(qiáng)化治療，在隨訪期間局部后凸角并無(wú)明顯變化。PI常用于骨盆解剖學(xué)形態(tài)的描述，PT數(shù)值增加時(shí)表示骨盆向后旋轉(zhuǎn)越明顯，本研究中，PI、SS是PKP術(shù)后繼發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，骨折組兩項(xiàng)參數(shù)均低于未骨折組，提示PKP術(shù)后繼發(fā)骨折患者骨盆代償軀干前傾的能力更差，其因可能原因在于PT角恒定時(shí)，SS因PI角增大而增加。因骶骨連接腰椎，SS增加后，骨盆后旋造成軀干后傾，鄰近椎體局部所受應(yīng)力增加，從而增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，OVCF患者PKP術(shù)后繼發(fā)骨折率較高，受到TK、TLJ、SVA、PI、SS等脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)影響，術(shù)中可考慮降低相關(guān)參數(shù)值，矯正矢狀面過(guò)度正平衡以減少術(shù)后繼發(fā)骨折的發(fā)生。