黎梅

(貴陽市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，貴州 貴陽 550023)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發(fā)生不同程度的糖耐量異常[1]，對(duì)母兒近遠(yuǎn)期身體健康造成嚴(yán)重危害[2]。一日門診是指針對(duì)GDM患者及家屬定期開展時(shí)長(zhǎng)1 d的門診健康管理，由醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)，通過控制飲食、適當(dāng)鍛煉，監(jiān)測(cè)血糖，定期隨訪等多種方，最終實(shí)現(xiàn)控制血糖并預(yù)防不良妊娠及結(jié)局的目的，其作為GDM患者科學(xué)管理的一種有效方式，已經(jīng)在全國(guó)許多醫(yī)院得以應(yīng)用，并取得良好效果[3]。本文使用meta分析，匯總國(guó)內(nèi)外關(guān)于一日門診妊娠期糖尿病患者護(hù)理效果文章，旨在評(píng)估一日門診的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索Pubmed、ClinicalKey、Cochrane圖書館、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)共6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為自建庫(kù)起至2020年4月。2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最后交叉核對(duì)；遇分歧時(shí)2名研究者討論解決，或咨詢相關(guān)專家協(xié)助解決。中文檢索詞：一日門診、妊娠糖尿病、妊娠期糖尿??；英文檢索詞：one-day outpatient、day clinics、gestational diabetes mellitus、GDM。上述檢索詞以主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象為GDM患者；干預(yù)措施：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組采用一日門診管理。結(jié)局指標(biāo)至少包括：孕婦血糖控制情況、妊娠結(jié)局發(fā)生情況、新生兒結(jié)局發(fā)生情況等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、病例報(bào)告、二次研究；回顧性研究；非隨機(jī)分組研究；無法獲得四格表數(shù)據(jù)的研究。

1.2文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如遇分歧通過討論或由第三者裁定。兩名研究者根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取如下內(nèi)容：作者、年份、樣本含量、隨機(jī)化方法、分配隱匿情況、是否使用盲法、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)方法、研究結(jié)果和結(jié)論。

1.3研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表。偏倚風(fēng)險(xiǎn)表包括7項(xiàng)內(nèi)容：隨機(jī)序列產(chǎn)生方式、是否采用分配隱匿、是否對(duì)受試者和干預(yù)提供者施盲、是否對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚來源。由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧，通過討論或由第三者裁定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料以組間的均數(shù)差(MD)表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio, RR)表示，以95%CI作為效應(yīng)量，合并效應(yīng)值采取Z檢驗(yàn)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇效應(yīng)模型，當(dāng)I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型行Meta分析；當(dāng)I2>50%時(shí)，若臨床異質(zhì)性不明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則分析異質(zhì)性來源。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢索出144篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)69篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要及全文后，最終納入5篇文獻(xiàn)，共1 130例，試驗(yàn)組和對(duì)照組各565例。見表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的5個(gè)RCT均提及試驗(yàn)組和對(duì)照組基線資料均衡，5篇文獻(xiàn)均均采用隨機(jī)數(shù)字表法。所有文獻(xiàn)均未采用盲法、未描述是否采用分配隱匿方案以及未描述是否對(duì)資料收集和分析人員施盲。所有文獻(xiàn)均未發(fā)生病例丟失。納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估見圖1。

2.3Meta結(jié)果

2.3.1血糖控制情況 Meta分析結(jié)果顯示無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并(圖2)，試驗(yàn)組較對(duì)照組在空腹血糖上多下降了0.80 mmol/L(n=360；MD=-0.80 mmol/L；95%CI：[-0.90，-0.70]；P<0.00001)。兩組餐后2 h血糖無異質(zhì)性(P=0.56，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并(圖3)，試驗(yàn)組較對(duì)照組在餐后2 h血糖上多下降了1.27 mmol/L(n=360；MD=-1.27 mmol/L；95%CI:[-1.54，-1.00]；P<0.00001)。

圖3 餐后2 h血糖結(jié)局比較

2.3.2焦慮情緒 采用焦慮自評(píng)量表，結(jié)果顯示異質(zhì)性顯著(P<0.00001，I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組在焦慮情緒上多下降了8.46分(n=360；MD=-8.46分；95%CI：[-13.28，-3.64]；P=0.0006)。見圖4。

圖4 焦慮情緒評(píng)分比較

2.3.3不良妊娠結(jié)局 對(duì)不同組之間妊娠期高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示無異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%；P=0.77，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組常規(guī)護(hù)理低了85%(n=280；RR=0.15；95%CI：[0.04，0.56]；P=0.005)；試驗(yàn)組胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組常規(guī)護(hù)理低了65%(n=770;RR=0.35；95%CI：[0.19，0.63]；P=0.0005)。見圖5～6。

圖5 妊娠期高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的比較

圖6 胎兒窘迫結(jié)局影響的比較

2.3.4不良新生兒結(jié)局 對(duì)不同組之間早產(chǎn)發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示無異質(zhì)性(P=0.29，I2=20%；P=0.92，I2=0%；P=0.64，I2=0%；P=0.59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低了46%(n=770；RR=0.54；95%CI：[0.33，0.90]；P=0.02)；試驗(yàn)組巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低了70%(n=580；RR=0.38；95%CI：[0.14，1.42]；P=0.07)；試驗(yàn)組新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=970；RR=0.30；95%CI：[0.18，0.49]；P<0.00001)；試驗(yàn)組新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低了75%(n=390；RR=0.25；95%CI：[0.11，0.56]；P=0.0007)。見圖7～10。

圖7 對(duì)早產(chǎn)結(jié)局影響的比較

圖8 對(duì)巨大兒結(jié)局影響的比較

圖9 對(duì)新生兒窒息結(jié)局影響的比較

圖10 對(duì)新生兒低血糖結(jié)局影響的比較

3 討 論

本研究一共從血糖控制、焦慮情緒、不良妊娠結(jié)局(包括妊娠期高血壓、胎兒窘迫)、不良新生兒結(jié)局(早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖)共8個(gè)方面對(duì)一日門診的護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)相比于常規(guī)護(hù)理，一日門診對(duì)GDM孕婦和新生兒有一定的預(yù)防保健作用，具體表現(xiàn)為能夠降低GDM患者的空腹血糖、餐后2h血糖及焦慮情緒評(píng)分，同時(shí)各種不良妊娠結(jié)局(除新生兒窒息外)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。一日門診預(yù)防不良妊娠結(jié)局的原理可能有三點(diǎn)，第一，GDM患者高度的依從性。愿意參與孕期課題研究的GDM患者，其疾病預(yù)防意識(shí)和醫(yī)囑依從性較高。在參加一日門診后，GDM患者的依從性會(huì)進(jìn)一步提高，包括飲食和運(yùn)動(dòng)依從性[9]，而且，由于家屬的參與，進(jìn)一步約束了GDM患者的不健康行為。第二，醫(yī)護(hù)人員高質(zhì)量的健康教育。不同于傳統(tǒng)的孕期授課教育，一日門診需要醫(yī)護(hù)人員全天陪伴GDM患者，通過趣味課程、食物模型、視頻短片等方法，使GDM患者在輕松的氛圍中學(xué)習(xí)GDM預(yù)防常識(shí)，逐步掌握血糖自我管理方法。有研究發(fā)現(xiàn)表明，一日門診能提高GDM的知識(shí)知曉率，進(jìn)而提高自我管理能力[10]。第三，同伴效應(yīng)。一日門診中，GDM患者有醫(yī)護(hù)人員的全程陪伴以及其他病友的相互支持，其心理上得到滿足和認(rèn)同感、行為上得到鼓勵(lì)，有助于降低焦慮抑郁[11]，更易于接受疾病預(yù)防知識(shí)并提高自我管理能力。

目前國(guó)內(nèi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的質(zhì)量仍然較低，這可能是因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)的考慮不周、執(zhí)行過程的不完整，以及文章撰寫的水平不高。根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果來看，所有文獻(xiàn)均未采用盲法、描述是否采用分配隱匿方案以及是否對(duì)資料收集和分析人員施盲。

綜上所述，一日門診在控制血糖、預(yù)防不良妊娠結(jié)局和減少新生兒并發(fā)癥方面發(fā)揮了一定的作用，值得在臨床開展。未來需要制定更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證效果并不斷改進(jìn)實(shí)施策略。