張余 蔡翠△ 袁野 黃忠峰 羅大粘 沈劍 臧意

(貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心，(1.結(jié)核病質(zhì)控科；(2.預(yù)防保健科；(3.結(jié)核科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐多藥結(jié)核病病程長(zhǎng)、病情重，治療難度大，全球治療成功率僅為56%[1]。貝達(dá)喹啉(Bdq)是一種全新作用機(jī)制的抗結(jié)核藥物，主要通過(guò)抑制結(jié)核菌能量合成發(fā)揮抗菌及殺菌作用，但應(yīng)重視Bdq導(dǎo)致的獲得性耐藥、交叉耐藥、結(jié)核復(fù)發(fā)、患者Q-T間期延長(zhǎng)等問(wèn)題[2-3]。開(kāi)展系統(tǒng)的患者支持工作是“抗結(jié)核新藥引入和保護(hù)機(jī)制”(NDIP)項(xiàng)目的重要組成部分。我院為“抗結(jié)核新藥使用和保護(hù)擴(kuò)展項(xiàng)目(NDIP擴(kuò)展項(xiàng)目)”第一批試點(diǎn)單位，實(shí)際開(kāi)展后取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 根據(jù)NDIP擴(kuò)展項(xiàng)目納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2019年2月至2020年3月就診于貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心的患者進(jìn)行篩選，共納入符合條件的患者14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有實(shí)驗(yàn)室診斷且目前需要進(jìn)一步治療的耐多藥肺結(jié)核患者(MDR-TB)；(2)年齡≥18歲；(3)按照WHO耐多藥結(jié)核病治療原則，需要加入貝達(dá)喹啉才能組成有效方案，包括但不僅限于下列患者：XDR-TB、Pre-XDR-TB、因其他原因不能使用氟喹諾酮或注射劑的新診斷結(jié)核病及既往治療失敗的MDR-TB；(4)無(wú)明確心率失常表現(xiàn)，心電圖QTc≤450 ms；(5)在治療、隨訪期間能夠按照項(xiàng)目要求服藥，完成治療監(jiān)測(cè)，及時(shí)向負(fù)責(zé)醫(yī)生報(bào)告不良反應(yīng)者；(6)簽署知情同意書(shū)者。已排除有貝達(dá)喹啉過(guò)敏史；近3個(gè)月內(nèi)參加其他未上市新藥臨床試驗(yàn)者；有高風(fēng)險(xiǎn)的心臟合并癥病史者。納入患者中，男12例、女2例，年齡18～45歲；居住地：城市2例、農(nóng)村12例；已婚10例、未婚4例；耐藥類型：MDR-TB 7例、Pre-XDR-TB 6例、XDR 1例；并發(fā)其他疾病糖尿病、高血壓、乙肝1例，糖尿病、乙型肝炎1例，乙型肝炎2例，高血壓1例，糖尿病1例，慢性心臟病1例，無(wú)并發(fā)疾病7例。治療方案：根據(jù)可靠的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，貝達(dá)喹啉應(yīng)與至少3種對(duì)患者耐多藥分離菌株敏感的藥物聯(lián)合組成化療方案，使用總療程為24周，400 mg/次，1次/d,連續(xù)2周；然后200 mg/次，3次/周(每次服藥至少間隔48 h)，用藥22周。治療轉(zhuǎn)歸判斷：以實(shí)驗(yàn)室痰涂片和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查作為轉(zhuǎn)歸判定的主要手段，參考影像及臨床癥狀綜合判斷，分為治愈、完成療程、治療失敗、患者丟失

1.2患者支持組織構(gòu)建 設(shè)立患者支持工作小組，由項(xiàng)目管理辦公室成員、耐藥結(jié)核病科主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、藥師、門(mén)診預(yù)防保健護(hù)士共7人組成，所有成員均為中級(jí)以上職稱，具備結(jié)核?？婆R床經(jīng)驗(yàn)，具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力。結(jié)合本院實(shí)際情況，參照國(guó)家項(xiàng)目辦下發(fā)的《患者支持手冊(cè)》制定我院患者支持工作細(xì)則，職責(zé)明確，嚴(yán)格按照細(xì)則要求開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)。

1.3患者支持實(shí)施方法 接診醫(yī)生初步評(píng)估患者是否符合本項(xiàng)目規(guī)定的使用貝達(dá)喹啉條件，若符合納入標(biāo)準(zhǔn)，與病人溝通且有明確意愿，則填寫(xiě)《貝達(dá)喹啉使用/治療申請(qǐng)表》，提交專家組審核。專家組在收到申請(qǐng)表后以集體會(huì)診或病例討論形式在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核,同意納入項(xiàng)目并制定背景治療方案，患者充分理解并簽署知情同意書(shū)。醫(yī)生開(kāi)具貝達(dá)喹啉專用處方，住院入組患者由責(zé)任護(hù)士領(lǐng)取1周藥品，藥師按處方分裝并填寫(xiě)《貝達(dá)喹啉發(fā)放登記表》，雙方簽字留存。責(zé)任護(hù)士每天按時(shí)發(fā)藥給病人，并看服到口；門(mén)診入組患者則由預(yù)防保健護(hù)士領(lǐng)藥，按1次4周的量(24片)發(fā)放，并指導(dǎo)正確服用。積極開(kāi)展健康教育，合理應(yīng)用微信、電話等聯(lián)系方式，對(duì)患者進(jìn)行《患者支持手冊(cè)》的應(yīng)用指導(dǎo)，講解服藥注意事項(xiàng)。出院前1～3天作出院指導(dǎo)，告知患者服藥微信打卡的重要性。復(fù)診時(shí)囑患者帶回含剩余貝達(dá)喹啉的藥瓶，醫(yī)生清點(diǎn)剩余量，若有漏服指導(dǎo)患者正確補(bǔ)服，并根據(jù)剩余藥量和患者治療情況開(kāi)具下次用藥量。每位入組患者都設(shè)有《健康教育記錄一覽表》，護(hù)士按照規(guī)定的時(shí)間和內(nèi)容完成，并記錄每次健康教育的內(nèi)容、方式及時(shí)間。設(shè)計(jì)《貝達(dá)喹啉聯(lián)合用藥觀察記錄單》，準(zhǔn)確記錄貝達(dá)喹啉和背景方案藥物的開(kāi)始、停止使用時(shí)間及停止原因。入組的每位病人都有《貝達(dá)喹啉用藥前不良反應(yīng)及體征觀察記錄》及《貝達(dá)喹啉用藥后不良反應(yīng)觀察》，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和辨別是否是貝達(dá)喹啉引起的不良反應(yīng)。告知患者如出現(xiàn)可疑不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生和護(hù)士獲取指導(dǎo)。每天定時(shí)提醒患者服藥，要求患者上傳服藥照片或文字，若未按時(shí)上傳者，護(hù)士單獨(dú)提醒，對(duì)當(dāng)天未按時(shí)服藥的病人追蹤詢問(wèn)原因。按照設(shè)計(jì)的電話隨訪清單，對(duì)居家服藥的患者每月電話隨訪1次，詢問(wèn)患者身體情況，有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)等。預(yù)約復(fù)診前1～3天，護(hù)士電話提醒患者到院復(fù)查。積極開(kāi)展線上及線下同伴支持活動(dòng)，護(hù)士可利用每次復(fù)診時(shí)間，組織患者進(jìn)行健康小講座，幫助解決患者的疑難問(wèn)題，增加患者的信任和歸屬感。

1.4質(zhì)量控制 項(xiàng)目管理辦公室設(shè)立專人開(kāi)展內(nèi)部質(zhì)量控制，每月進(jìn)行患者支持活動(dòng)進(jìn)展情況統(tǒng)計(jì)，對(duì)開(kāi)展健康教育、微信溝通、電話隨訪情況及存在的問(wèn)題與護(hù)士進(jìn)行交流，共同商討改進(jìn)辦法。每?jī)芍芴顖?bào)《NDIP患者支持內(nèi)部質(zhì)量控制工作清單》上報(bào)國(guó)家項(xiàng)目辦，隨時(shí)接受監(jiān)督及指導(dǎo)。入組病人每季度進(jìn)行1次“患者支持滿意度調(diào)查”，采用發(fā)放問(wèn)卷方式，根據(jù)患者的反饋，及時(shí)調(diào)整和加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)，使患者支持工作更切合病人的需求。

2 結(jié) 果

2.1治療療效 入選的14例患者，10例治愈，肺部病灶有所吸收，部分病人空洞關(guān)閉。3例因不良反應(yīng)退出，1例丟失。

2.2NDIP擴(kuò)展項(xiàng)目中期評(píng)審及總結(jié) 國(guó)家NDIP擴(kuò)展項(xiàng)目專家組于2019年底到我院進(jìn)行項(xiàng)目中期評(píng)審及現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，對(duì)我院實(shí)施的系統(tǒng)患者支持工作及貝達(dá)喹啉新藥的使用及管理給予了肯定。在2020年底召開(kāi)的NDIP項(xiàng)目總結(jié)會(huì)上，我院因參與NDIP擴(kuò)展項(xiàng)目成績(jī)突出，榮獲“抗結(jié)核新藥引入和保護(hù)項(xiàng)目?jī)?yōu)秀實(shí)施單位”榮譽(yù)。

3 討 論

為確?？菇Y(jié)核新藥能夠在具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到正確、合理、安全的使用，使患者獲得最佳治療效果，預(yù)防新耐藥的產(chǎn)生，自2016年起，中國(guó)疾控中心結(jié)核病防治臨床中心在國(guó)家衛(wèi)健委和蓋茨基金會(huì)的指導(dǎo)和支持下開(kāi)展了“抗結(jié)核新藥使用和保護(hù)試點(diǎn)項(xiàng)目(NDIP試點(diǎn)項(xiàng)目)”。2018年11月在國(guó)家衛(wèi)健委指導(dǎo)下，結(jié)核病防治臨床中心、北京結(jié)核病診療技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟共同發(fā)起NDIP擴(kuò)展項(xiàng)目，在試點(diǎn)使用階段獲得的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大新藥的可及性，惠及更多耐藥結(jié)核病患者。我院作為第一批19家擴(kuò)展單位之一參與了NDIP擴(kuò)展項(xiàng)目，是貴州省第一家抗結(jié)核新藥Bdq的使用單位。

本項(xiàng)目共納入14例的耐多藥肺結(jié)核患者，其中10例治愈，肺部病灶有所吸收，部分患者空洞關(guān)閉。退出的3例患者中，1例因QTcF達(dá)500 ms而退出；1例在Bdq治療第8周末，因嚴(yán)重心肺功能衰竭、情緒變化及胃腸反應(yīng)，不能耐受背景方案治療，不能組成有效抗癆方案，經(jīng)專家組討論建議退組；第3例是在Bdq治療兩周后出現(xiàn)心功能異常而退出。丟失的1例是名男性41歲患者，服用貝達(dá)喹啉4周后因在外地打工，受新冠疫情影響未能按時(shí)復(fù)診，中斷治療超過(guò)2個(gè)月。

由于MDR-TB治療周期長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，很多患者難以堅(jiān)持用藥，治療依從性差[4]。開(kāi)展患者支持工作是NDIP擴(kuò)展項(xiàng)目的重要組成部分，成立由項(xiàng)目管理辦公室負(fù)責(zé)，醫(yī)生、護(hù)士、藥師共同組成的患者支持小組，向患者提供系統(tǒng)、連續(xù)、無(wú)縫隙的服務(wù)。為保證服務(wù)的同質(zhì)化，患者支持的每項(xiàng)工作都有規(guī)范的內(nèi)容大綱及表格，如健康教育記錄、貝達(dá)喹啉發(fā)放登記表、貝達(dá)喹啉使用前后不良反應(yīng)觀察記錄表、出院患者回訪表等，以及感染控制的宣教內(nèi)容、電話回訪的標(biāo)準(zhǔn)訪談模式、定期向患者征求意見(jiàn)的服務(wù)效果評(píng)價(jià)等，使患者支持工作有序開(kāi)展。建立有效的溝通機(jī)制，護(hù)士第一時(shí)間幫助病人解答問(wèn)題，督促病人按時(shí)服藥，對(duì)病人堅(jiān)持完成全療程起到至關(guān)重要的作用。組織線上線下的患者支持活動(dòng)，增加了患者的歸屬感，增強(qiáng)了患者堅(jiān)持治療的信心，提高了患者服藥的依從性。