劉斯平, 李德龍, 王興東, 王道成, 李 響, 毛海燕

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬揚州市中醫(yī)院, 1. 影像科, 2. 心病科, 江蘇 揚州, 225009;3. 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 揚州, 225002)

冠心病(CHD)指由冠狀動脈粥樣硬化引起的血管狹窄或阻塞，或冠狀動脈痙攣所致的心肌缺氧、缺血或壞死的一種心臟疾病[1-2]。近年來，隨著超高端多排螺旋CT的發(fā)展，冠狀動脈CT血管造影(CTA)臨床普及應(yīng)用，現(xiàn)已成為冠狀動脈病變診斷的“金標準”[3]。本研究采集CHD患者的中醫(yī)證型和冠狀動脈CTA顯示的冠狀動脈病變狹窄程度、病變支數(shù)以及患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，探討內(nèi)在規(guī)律，以期為中醫(yī)“胸痹”的辨證分型的客觀化、標準化提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究分析法收集2018年1月—2020年12月江蘇省揚州市中醫(yī)院153例CHD患者的中醫(yī)證型及冠狀動脈CTA結(jié)果。記錄患者一般資料、BMI、TG、LDL-C, 冠狀動脈CTA結(jié)果包括斑塊狹窄程度、病變支數(shù)。西醫(yī)診斷標準: CHD的西醫(yī)診斷參照世界衛(wèi)生組織和世界心臟病協(xié)會聯(lián)合制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》相關(guān)標準。CHD以冠狀動脈CTA結(jié)果為依據(jù)，冠狀動脈CTA證實至少有左主干(LM)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA)中有單支冠狀動脈狹窄>50%[4]。中醫(yī)辨證分型標準: CHD中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)的辨證分型[5], 共8個類型。① 心血瘀阻證: 胸痛如刺，痛有定處，夜晚加重，時辰較長，勞累可加重，舌紫暗，有瘀點，脈弦澀; ② 氣虛血瘀證: 胸痛、胸悶、心悸不寧、面色晦暗，舌淡紫，脈弱; ③ 氣滯血瘀證: 胸部悶痛，情志不遂可加重，喜噯氣，苔薄脈弦; ④ 痰阻心脈證: 痰多、肢體困重，肥胖伴乏力、便溏，舌胖大有齒痕，苔白脈滑; ⑤ 陰寒凝滯證: 多為冷痛、絞痛，遇風(fēng)寒可加劇，手足不溫，心悸，苔白脈沉; ⑥ 氣陰兩虛證: 多為隱痛，伴乏力、氣短，易出汗，舌淡紅，苔白脈細; ⑦ 心腎陰虛證: 心悸不寐，腰膝酸軟，便秘，舌紅苔薄脈細; ⑧ 陽氣虛衰證: 胸悶氣短，面色蒼白，四肢不溫，舌淡苔白脈沉細。根據(jù)望、聞、問、切四診信息作為辨證依據(jù)。由2名副主任中醫(yī)師進行辨證，保證辨證結(jié)果的準確性及可重復(fù)性。納入標準: ① 經(jīng)臨床和冠狀動脈CTA檢查診斷為CHD的患者; ② 符合臨床西醫(yī)診斷和中醫(yī)胸痹的辨證分型雙重診斷標準者; ③ 年齡20～80歲者; ④ 全身無器質(zhì)性病變及惡性腫瘤病變者; ⑤ 對本研究知情，并簽署知情同意書者。

1.2 方法

患者使用飛利浦Brilliance iCT掃描機進行檢查，采用回顧性心電門控采集圖像，告知造影風(fēng)險，患者簽署知情同意書。使用雙筒高壓注射器注射對比劑，患者平臥檢查床并連接心電導(dǎo)聯(lián)，監(jiān)測心率及心律，常規(guī)進行呼吸及屏氣訓(xùn)練，肘前靜脈18G留置針置入，采用Bolustracking動態(tài)觸發(fā)技術(shù)經(jīng)肘靜脈以5.0 mL/s的流速高壓注射碘海醇70 mL(350 mgI/mL)及40 mL生理鹽水，觸發(fā)興趣區(qū)放置于右肺動脈干水平降主動脈，觸發(fā)閾值為120 HU, 掃描范圍氣管分叉下1 cm至心尖部。將原始數(shù)據(jù)重建自動重建45%及75%時相上進行軸位重建，結(jié)果傳輸至飛利浦EBW工作站處理。

由2名有經(jīng)驗的影像科副主任醫(yī)師進行多種后處理方法，包括容積成像(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)及曲面重組(CPR)等[6]。分別統(tǒng)計斑塊狹窄程度及斑塊支數(shù)。當狹窄50%～<75%為中度狹窄，狹窄≥75%為重度狹窄。將狹窄>50%的主要冠狀動脈(RCA、LAD、LCX)分為單支、雙支及三支病變[7], 其中LM病變視為多支病變。2名診斷醫(yī)師意見不一致時討論決定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2016和GraphPad Prism 6軟件包進行統(tǒng)計分析，基線資料中的定數(shù)采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。組間比較采用方差分析進行統(tǒng)計, 2個獨立樣本比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHD不同證型基線資料比較

臨床因氣陰兩虛、陰寒凝滯、陽氣虛衰證3種證型發(fā)病率較低，未納入本研究范圍。本研究CHD患者主要證型為心血瘀阻、痰阻心脈、氣虛血瘀、氣滯血瘀、心腎陰虛。153例患者中，男75例，女78例，年齡為41～82歲，平均(62.93±7.52)歲，男女分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 心血瘀阻、痰阻心脈、氣滯血瘀、氣虛血瘀4種證型共135例(88.24%), 心血瘀阻證占比最高，其余證型由高到低依次為痰阻心脈證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、心腎陰虛證。血瘀、氣虛及痰濁為CHD主要原因，其中血瘀占比最大。見表1。

表1 CHD不同證型性別分布情況

2.2 CHD不同證型間BMI比較

中國人群正常BMI應(yīng)<24 kg/m2, 24.0 kg/m2及以上屬于超重人群，其中24.0～<28 kg/m2屬于偏胖人群，而≥28 kg/m2則屬于肥胖人群。不同證型患者BMI分布中，超重人群共69例(45.10%), 以痰阻心脈證和心血瘀阻證最為常見，說明超重人群患CHD的風(fēng)險增高。方差分析顯示，痰阻心脈證患者BMI值最高，與其他證型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 心血瘀阻證與氣滯血瘀、心腎陰虛證患者BMI值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。痰阻心脈證BMI值最高，符合胸痹“體胖多痰”的中醫(yī)辨證特點。見表2、圖1。

表2 不同證型BMI分布情況比較例

與其他4種證型比較, **P<0.01; 與氣滯血瘀證比較, △△P<0.01; 與心腎陰虛證比較, ##P<0.01。圖1 不同證型BMI值

2.3 CHD不同證型TG、LDL-C比較

CHD不同證型TG及LDL-C水平不同，痰阻心脈證與心血瘀阻證TG及LDL-C水平高于其他證型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。痰阻心脈證與心血瘀阻證TG和LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。氣滯血瘀證、氣虛血瘀證和心腎陰虛證TG和LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。痰阻心脈證與心血瘀阻證患者中，脂質(zhì)代謝失衡更明顯，見表3和圖2、3。

表3 不同證型TG、LDL-C比較 mmol/L

與心血瘀阻證比較, **P<0.01; 與痰阻心脈證比較, ##P<0.01。圖2 不同證型TG比較

與心血瘀阻證比較, **P<0.01; 與痰阻心脈證比較, ##P<0.01。圖3 不同證型LDL-C比較

2.4 CHD不同證型冠狀動脈CTA狹窄程度分布

心血瘀阻證、氣虛血瘀證患者以重度狹窄表現(xiàn)為主(狹窄均>70%), 氣滯血瘀證、痰阻心脈證和心腎陰虛證患者中重度狹窄患者人數(shù)大致相當。心血瘀阻證、氣虛血瘀證患者狹窄程度更明顯，病情較重，因此血瘀可能是病重的危險因素。見表4。

表4 證型與冠狀動脈狹窄程度關(guān)系例

2.5 CHD不同證型冠狀動脈病變支數(shù)比較

不同證型單支病變患者51例(33.33%), 雙支病變69例(45.10%), 三支病變患者33例(21.57%)。痰阻心脈與心血瘀阻證患者以多支病變?yōu)橹?，此類患者病情較重。心腎陰虛證患者以單支病變?yōu)橹?，此類患者病情較輕。見表5。

表5 CHD不同證型冠狀動脈病變支數(shù)分布情況例

3 討 論

近年來, CHD發(fā)病率及死亡率總體呈逐年上升趨勢[8]。中國心血管疾病的病死率仍居首位，占居民總體死亡率的40%以上，高于腫瘤和其他疾病的死亡率[9]。中醫(yī)學(xué)中CHD屬于“胸痹”范疇，且對胸痹的認識已有比較完備的辨證論治體系，認為斑塊的形成是痰濁、氣滯、血瘀相互作用的產(chǎn)物，且中醫(yī)藥治療在調(diào)理機體，減輕患者癥狀等方面有著不可替代的優(yōu)勢。因此，中西醫(yī)結(jié)合診治CHD成為該研究領(lǐng)域的熱點問題，通過證型與客觀檢測指標結(jié)合，能夠精準評估該病的發(fā)病風(fēng)險，指導(dǎo)臨床一線診治策略。

隨著超高端螺旋CT的發(fā)展，冠狀動脈CTA已在臨床普及應(yīng)用，具有快速無創(chuàng)成像、高密度分辨率，并能從多個角度方位觀察冠狀動脈，分析冠狀動脈病變部位、狹窄程度、狹窄支數(shù)的特點，現(xiàn)已成為冠狀動脈檢查的“金標準”。

本研究收集了153例CHD患者，高齡與肥胖患者的發(fā)病率較高，與CHD胸痹患者發(fā)病特點相符。痰阻心脈證BMI值最高，與其他證型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 符合胸痹患者“肥人多痰”的中醫(yī)辨證特點。

脂質(zhì)代謝異常是CHD的獨立危險因素[10]。研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝與CHD密切相關(guān)。英國一項多基因風(fēng)險評估[13]也發(fā)現(xiàn), BMI及TG升高, CHD風(fēng)險增加。痰阻心脈與心血瘀阻證TG及LDL-C高于其他證型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在痰阻心脈與心血瘀阻證型中，脂質(zhì)代謝失衡更明顯。痰飲是臟腑氣血不和、津液失運的產(chǎn)物，正如《景岳全書·論證·痰飲》所云: “痰即人之津液，無非水谷之化?！迪呀员狙獨?，若化失其正則臟腑病，津液敗，而血氣即為痰涎?！?痰涎來源于氣血，而氣血的正常運行依賴于水谷精微化生正常，這一功能有賴于脾主運化、肝主疏泄等各臟腑功能的協(xié)調(diào)運行。痰性重濁、黏滯，痰液易停滯于心臟血脈，導(dǎo)致心血瘀阻?，F(xiàn)代研究認為，機體糖及脂質(zhì)代謝過程與中醫(yī)水谷精微的化生過程一致，痰濁患者多存在脂質(zhì)代謝紊亂情況，脂代謝紊亂又可導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，同時痰飲與血瘀又互為致病因素?！秱s病論》曰: “血不利則為水”，心血疏通不利亦可化生為痰液。心主血脈，血水同源，血行則水行，血滯則水停，心血運行功能下降則水濕疏通不利而生痰濕。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同證型的CHD患者病變支數(shù)及狹窄程度均不同。痰阻心脈與心血瘀阻證患者以多支病變?yōu)橹?，且管腔重度狹窄，多數(shù)此類患者病情較重; 心腎陰虛證患者以單支病變、管腔中度狹窄為主，此類患者病情一般較輕。中醫(yī)認為，痰濁、血瘀是CHD的主要構(gòu)成要素，痰乃水濕內(nèi)停所生，日久化生膏脂，附于管壁導(dǎo)致管腔狹窄。研究[14]發(fā)現(xiàn), LDL-C是老年CHD患者多支冠狀動脈病變的獨立危險因素，而痰阻心脈與心血瘀阻證型LDL-C高于其他證型，痰阻心脈與心血瘀阻患者冠狀動脈狹窄程度較重，與陳陽等[15]研究相符。

CHD中醫(yī)證型與冠狀動脈CTA所示的冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度及TG、LDL-C密切相關(guān)，痰阻心脈證、心血瘀阻證患者病變程度及脂質(zhì)代謝失衡程度較重。臨床上，在接診疑似CHD患者時，如辨證為氣滯血瘀或痰阻心脈證型，可建議先行冠狀動脈CTA檢查，也可將冠狀動脈CTA結(jié)果、TG、LDL-C作為胸痹辨證的客觀指標，為辨證提供參考，提高辨證準確性。