李靜蕾,程 平,盛衛(wèi)勇,張進祥

李靜蕾,程平,盛衛(wèi)勇,張進祥,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 湖北省武漢市 430022

0 引言

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB)是指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血[1],亦包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血.總體發(fā)病率為48-160例/10萬人,男性和老年人居多[2],死亡率約2%-10%[3].根據(jù)出血的病因分為靜脈曲張性上消化道出血(variceal upper gastrointestinal bleeding,VUGIB)和非靜脈曲張性上消化道出血(non-variceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)兩類.在大多數(shù)國家,NVUGIB的發(fā)病率比VUGIB高五倍[4,5].AUGIB的臨床表現(xiàn)有嘔血、黑便、頭暈、心慌、口干、貧血、低血壓等癥狀,嚴重者伴有休克.近年來,AUGIB的診斷和治療有了一些新的進展.

1 病因

1.1 消化性潰瘍 約占31%-67%(圖1),多見于胃或十二指腸潰瘍,主要是幽門螺桿菌感染或使用非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)所致,是上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)最常見的原因[6,7].

圖1 急性上消化道出血的病因.

1.2 胃十二指腸糜爛 約占7%-31%,進一步進展即表現(xiàn)為潰瘍[7].

1.3 食管胃底靜脈曲張破裂 約占4%-20%,主要由于門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張,是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥,可導致70%的肝硬化患者出現(xiàn)UGIB[7],是UGIB致死率最高的病因[8].

1.4 糜爛性食管炎 約占3%-12%,主要由胃食管反流引起,當糜爛只局限于胃腸粘膜時,不會引起嚴重出血[5,6].

1.5 賁門粘膜撕裂 約占4%-8%,是由強烈嘔吐引起的賁門撕裂,常見于酒后打嗝后嘔吐的病人,通常是縱向的單發(fā)撕裂.撕裂通常發(fā)生在胃食管交界處的胃側(cè),可引起嚴重出血.

1.6 腫瘤 約2%-8%,主要是上消化道腫瘤局部缺血壞死,或侵犯大血管所致.見于胃癌、胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤等,一些胃腸外腫瘤的轉(zhuǎn)移也是可引起出血(11%)[9,10].研究顯示[1],腫瘤性出血占全部UGIB的5%,79%腫瘤患者的首發(fā)癥狀表現(xiàn)為出血,其中75%在出血時已有轉(zhuǎn)移病灶.

1.7 其他原因 如主動脈腸瘺、動靜脈畸形或Dieulafoy病(粘膜內(nèi)有異常血管)、凝血功能障礙、流行性出血熱等[11].

2 診斷

2.1 初步診斷 AUGIB的初步診斷包括臨床表現(xiàn)、體格檢查和實驗室檢查.

最常見的臨床表現(xiàn)是嘔血和黑便.嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊.黑便一般呈深色柏油狀,短時間快速的上消化道大出血可表現(xiàn)為鮮紅色血便.

進行體格檢查前,應(yīng)首先評估低血容量和貧血的體征.需注意:(1)血流動力學狀態(tài):心動過速、脈搏細弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧、末梢濕冷、意識狀態(tài)的改變;(2)腸鳴音是否活躍,腹部是否有壓痛、移動性濁音,慢性肝臟疾病或門靜脈高壓的體征(肝大、脾大、蜘蛛痣、肝掌、水母狀臍周靜脈突起等);(3)直腸指診肛周情況及是否有血便或黑便.

實驗室檢查主要包括血紅蛋白水平,血細胞比容,血小板計數(shù),凝血酶原時間,國際標準化比值(international normalized ratio,INR),尿素,肌酐,電解質(zhì),肝功能和交叉配血等[5,7].

動態(tài)監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、凝血功能和血尿素氮等指標具有判斷病情變化的指導意義.

2.2 影像學檢查 胸片檢查可排除肺炎、肺水腫,腹部超聲可明確肝、膽、脾等臟器情況.

CT可全面評估腹部器質(zhì)性病變及血管情況.如發(fā)現(xiàn)腸道的病變,可準確定位,并指導治療方法的選擇,如內(nèi)窺鏡檢查,經(jīng)血管介入手術(shù)或外科手術(shù)[12].

2.3 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查被認為是診斷UGIB的金標準,內(nèi)鏡檢查可以識別出血來源,并可以對活動性出血的病變進行止血治療,對于定位UGIB的來源,具有92%到98%的高靈敏度和30%到100%的特異性[13].而內(nèi)鏡檢查的時機是爭論的重點.國際共識小組建議,對于AUGIB的患者,應(yīng)在就診后24 h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查[14].在血流動力學不穩(wěn)定的患者中,在6-24 h內(nèi)接受內(nèi)窺鏡檢查的患者與院內(nèi)死亡率降低有關(guān)[15].而對于有進一步出血或死亡高風險的AUGIB患者,在就診后6 h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查與6-24 h內(nèi)檢查30天全因死亡率沒有顯著差異[19].其中,在美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分為1至2的血液動力學穩(wěn)定的患者中,未發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查時間與死亡率之間存在關(guān)聯(lián).在ASA評分為3至5的血液動力學穩(wěn)定的患者中,入院后12 h至36 h行內(nèi)鏡檢查,可降低院內(nèi)死亡率[16].

3 風險評估

常用的風險評估評分包括格拉斯哥-布拉奇福德分數(shù)(glasgow blatchford score,GBS)、Rockall評分,AIMS6和PNED.一項前瞻性國際研究表明GBS在預(yù)測干預(yù)和內(nèi)鏡治療需求方面最優(yōu),可以準確預(yù)測需要住院治療的患者,評分≤1提示低風險患者接受門診治療.PNED和AIMS65評分在預(yù)測死亡率方面優(yōu)于入院Rockall評分和GBS[17].但所有風險評分在預(yù)測死亡率方面的受試者工作特征曲線下面積(area under receiver operating characteristic curve,AUROC)均不高于0.80,提示預(yù)測這一終點的臨床效用有限.最近的一項國際多中心研究顯示,ABC(Age,Blood tests,Comorbidities)評分(表1)是基于患者年齡,血液檢查和合并癥的內(nèi)鏡檢查前風險評分,與以前的評分相比,ABC評分在UGIB和下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding,LGIB)中均能更好的預(yù)測死亡率.在UGIB中,AIMS65預(yù)測30 d死亡率的總體AUROC(95%CI)為0.65(0.62-0.69),而ABC評分的AUROC(95%CI)為0.81.在UGIB中,低ABC評分(≤3),中ABC評分(4-7)和高ABC評分(≥8)的患者30 d死亡率分別為1.0%,7.0%和25%.通過ABC評分可以對高或低死亡風險的患者進行早期識別和針對性管理[18].最近的另一項研究使用了梯度推進機器學習(machine learning,ML)模型,并開發(fā)了一種算法,該算法在識別需要醫(yī)院干預(yù)(輸血或止血干預(yù))或?qū)⒃?0 d內(nèi)死亡的患者方面優(yōu)于GBS、Rockall和AIMS65.該模型可提高對低?；颊叩淖R別,使其能夠安全出院進行門診管理[19].

表1 ABC評分

4 治療

4.1 初步復(fù)蘇 對于患有AUGIB和血容量減少性休克的患者,必須盡早進行初步復(fù)蘇,包括靜脈輸液和血液制品的容量復(fù)蘇[2].紅細胞輸注應(yīng)采用限制性輸血,限制性輸血的全因死亡風險較低,最新指南建議當血紅蛋白水平降至70 g/L或80 g/L以下時,應(yīng)進行紅細胞輸注,心血管疾病患者的血紅蛋白閾值較高,通常為90 g/L[14,21,22].目前,尚沒有隨機對照實驗(randomized controlled trial,RCT)評估UGIB中的液體復(fù)蘇,初始復(fù)蘇靜脈輸液的選擇尚不清楚,在評估血液制品輸血的需要時,經(jīng)常使用晶體或膠體[3].

4.2 藥物治療 藥物治療仍是AUGIB的首選治療手段.對于病情危重,特別是原因不詳、既往病史不詳?shù)幕颊?在生命支持和容量復(fù)蘇的同時,可以采用“經(jīng)驗性聯(lián)合用藥”:靜脈應(yīng)用生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)[23-25].當高度懷疑靜脈曲張性出血時,在此基礎(chǔ)上連用血管升壓素+抗生素[26,27],明確病因后,再根據(jù)情況調(diào)整治療方案.

4.2.1 PPI:PPI通過增加胃內(nèi)pH值來穩(wěn)定血凝塊,在實驗?zāi)Ｐ椭?減少胃酸分泌可促進血小板聚集,并抑制胃蛋白酶誘導的血凝塊降解[22].目前,英國國家衛(wèi)生與醫(yī)療保健研究院(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)指南不支持AUGIB患者在內(nèi)窺鏡檢查之前常規(guī)使用PPI[28].但如果沒有內(nèi)窺鏡檢查和內(nèi)鏡止血藥,或者在就診后的24 h內(nèi)不進行內(nèi)鏡止血,則建議在內(nèi)窺鏡檢查前使用靜脈內(nèi)PPI.對于有生命危險的出血患者,在內(nèi)窺鏡檢查之前需要足夠的時間進行足夠的復(fù)蘇,靜脈內(nèi)PPI可能具有暫時控制出血的作用[22].

內(nèi)鏡檢查后,高危消化性潰瘍出血患者(Forrest Ⅰ,Ⅱa和Ⅱb)以8 mg/h的速度靜脈推注80 mg PPI,連續(xù)推注72 h降低了再出血和死亡率.多項研究表明,內(nèi)窺鏡檢查后大多數(shù)UGIB患者間歇性靜脈注射PPI治療與連續(xù)輸注PPI治療療效相同,并且間歇性治療顯著降低成本[29].而Kim等人[30]的研究表明靜脈輸注與口服PPI的14 d內(nèi)再出血率,手術(shù)干預(yù)和死亡率沒有統(tǒng)計學差異.最近的指南建議考慮間歇性高劑量口服或靜脈內(nèi)PPI(例如,最初80 mg推注后,每天分劑量注射80-160 mg),而不是連續(xù)輸液[21,31].低危患者不需要大劑量PPI,可常規(guī)口服PPI出院,恢復(fù)其正常飲食[22].

4.2.2 止凝血治療:患有心血管或腦血管合并癥的急性上消化出血患者,需要長期使用抗血栓藥,包括抗血小板藥和抗凝藥.在接受抗血小板藥物治療的心血管血栓高風險患者中,一旦建立止血機制,應(yīng)盡快恢復(fù)使用抗血小板藥物[21].阿司匹林是研究最廣泛的用于UGIB患者的抗血栓藥物.對156例服用阿司匹林進行二級預(yù)防的消化性潰瘍出血患者的隨機研究表明,內(nèi)鏡治療后,小劑量(80 mg/d)服用阿司匹林的患者比安慰劑患者的8 wk死亡率低[32].因此,目前的指南建議,一旦止血,繼續(xù)服用阿司匹林(或?qū)τ诟唢L險的內(nèi)鏡病變,在3 d內(nèi)重新使用藥物)[21,31].

4.2.3 血管活性藥物和抗生素:血管活性藥物如特利加壓素、生長抑素或其類似物奧曲肽和伐普肽,可引起內(nèi)臟動脈血管收縮,用于肝硬化和靜脈曲張出血患者.特利加壓素,生長抑素和奧曲肽作為內(nèi)鏡治療急性胃食管靜脈曲張破裂出血的佐劑,止血效果和安全性無明顯差異[33].當前的指南建議在懷疑有靜脈曲張破裂出血后立即開始使用血管活性藥物,持續(xù)至止血或長達5 d[34].對于正在接受生長抑素(或類似物)治療的患者,不應(yīng)同時給予PPI,因為生長抑素與PPI均能抑制胃酸分泌[35].血管活性藥物的推薦劑量為每4小時2毫克特利加壓素,250 μg生長抑素推注,隨后250-500 μg/h推注,奧曲肽和伐普肽50 μg推注,隨后50 μg/h,最多持續(xù)5 d[34].

Chavez-Tapia等人[36]的Meta分析結(jié)果顯示,UGIB患者的抗生素預(yù)防可降低死亡率,減少再出血和住院時間.目前的指南建議,入院后應(yīng)給予抗生素最多7d[34,37].

4.3 三腔二囊管 對于靜脈曲張性消化道出血,如果出血量大,內(nèi)鏡難以治療,可放置三腔二囊管作為短期控制出血和過渡到確定性治療的臨時措施[1].其放置時間不宜超過3 d,根據(jù)病情8-24 h放氣一次,拔管時機應(yīng)在止血成功后24 h.一般先放氣觀察24 h,若仍無出血即可拔管.三腔二囊管治療易發(fā)生再出血及一些嚴重并發(fā)癥,如食管破裂和吸入性肺炎,需要注意.

4.4 內(nèi)鏡治療

4.4.1 內(nèi)鏡止血新技術(shù):止血粉噴灑是一種新的內(nèi)鏡止血方法.止血粉是一種無機粉末,當與胃腸道中的水分接觸時變得粘連,從而成為止血的機械屏障,該粉末不會附著在不滲血的表面上,因此僅影響活動性出血區(qū)域,使用類似手槍的裝置將粉末通過導管噴到出血源上[38].止血粉噴灑對于NVUGIB有較高的初始止血率,但具有相對較高的再出血率,表明具有暫時性作用[38,39].目前,止血粉常用于現(xiàn)有方法無法控制的出血的臨時搶救治療[21].

de Nucci等人[40]報道了一種新型止血凝膠PuraStat用于控制常規(guī)止血方法失敗后不同類型的消化道出血是可行、安全、有效的,它的應(yīng)用也不妨礙繼續(xù)內(nèi)科治療.PuraStat由完全合成的粘性肽溶液組成,可在中性pH值下形成透明的水凝膠.一旦PuraStat應(yīng)用于出血區(qū)域,它會迅速形成水凝膠屏障以產(chǎn)生止血作用.Branchi等人[41]的研究也表明Purastat是一種有效的止血劑,可以減少內(nèi)窺鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection,ESD)期間出血熱療的需要,改善切除后傷口愈合.

新的內(nèi)鏡技術(shù)還有超鏡夾(over the scope clip,OTSC)和多普勒探針.OTSC夾子比標準的透鏡夾(through-thescope clips,TTSC)夾子大得多,因此在將其應(yīng)用于較大的纖維化病變或較大的供血血管時可能會成功[3].Chan等人[42]報道了成功使用OTSC治療9例難治性UGIB.多中心RCT對66例初次止血后復(fù)發(fā)性潰瘍出血的患者進行了研究,發(fā)現(xiàn)對于復(fù)發(fā)性消化性潰瘍出血患者,OTSC的內(nèi)鏡治療優(yōu)于TTSC的標準治療,患者進一步出血比例減少[43].Zhong等人[44]的Meta分析表明OTSC是一種技術(shù)上可行的方式,并且在止血方面非常有效.

而關(guān)于多普勒探針的應(yīng)用,對148例嚴重非曲張上消化道嚴重出血的雙中心RCT進行了比較,與標準的視覺引導止血相比,多普勒探針引導的內(nèi)鏡止血顯著降低了30 d的再出血率[45].但對該方法的臨床實用性還需進一步研究,目前指南不建議使用[31].

4.4.2 NVUGIB的內(nèi)鏡治療:NVUGIB大部分是由消化性潰瘍引起的,而消化性潰瘍可分為高危和低危病變,高危病變包括活動性出血(Forrest Ⅰa噴血和1b滲血),無出血可見血管(Forrest Ⅱa),或附著血凝塊(ForrestⅡb).低危病變包括潰瘍底部有著色血痂(Forrest IIc)或清潔潰瘍(Forrest Ⅲ).內(nèi)鏡治療僅適用于高危病變潰瘍.熱療(雙極電凝探頭,加熱探頭)和機械療法(TTSC)都是有效的[22].注射療法(例如腎上腺素)不作為單一療法給藥,而應(yīng)與第二種內(nèi)窺鏡療法(如熱療或機械療法)聯(lián)合使用,以確保持續(xù)止血.止血粉(如TC-325)可作為臨時療法[46].復(fù)發(fā)性出血應(yīng)反復(fù)經(jīng)內(nèi)鏡治療,對于內(nèi)鏡下止血失敗的患者,一種常見的策略是嘗試經(jīng)導管動脈栓塞,如果無法止血,則進行手術(shù)[23].

4.4.3 VUGIB的內(nèi)鏡治療:對于靜脈曲張破裂出血,內(nèi)鏡治療已成為一線治療.食管靜脈曲張破裂出血的最佳內(nèi)鏡治療方法是內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL),與硬化療法相比,內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)出血少,副作用少.EVL應(yīng)定期重復(fù)進行,以達到完全閉塞[24].胃底靜脈曲張(gastric varices,GV)建議采用內(nèi)鏡檢查方法注射組織粘合劑的氰基丙烯酸酯粘合劑(CYA)注射[25].在控制GV出血方面,隨機試驗顯示注射組織粘合劑優(yōu)于EVL,初始止血率更高(87%vs45%),再出血率更低(31%vs45%),持續(xù)效果可達3年[26,27].難治性靜脈曲張破裂出血應(yīng)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治療.對于大量難治性食管靜脈曲張破裂出血,首選可移動覆蓋金屬支架而不是氣囊填塞作為臨時措施[3].

4.5 介入治療 急性出血無法控制時應(yīng)當及早考慮介入治療.等待介入治療期間可采用藥物止血,持續(xù)靜脈滴注生長抑素＋PPI,可提高介入治療成功率,降低再出血發(fā)生率.介入治療包括經(jīng)導管血管造影栓塞(transcatheter angiography embolization,TAE)和TIPS.TIPS主要適用于門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血保守治療(藥物、內(nèi)鏡治療等)效果不佳、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血[36,47].其特點為:能在短期內(nèi)顯著降低門靜脈壓,與外科門－體分流術(shù)相比,TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時行斷流術(shù)(栓塞靜脈曲張)、并發(fā)癥少等優(yōu)點.TIPS在肝和門靜脈之間形成分流,隨后通過將血液轉(zhuǎn)移到體循環(huán)中并遠離肝竇來降低門脈高壓.指南建議急性食管靜脈曲張出血行早期 TIPS[37].與藥物治療加長期內(nèi)鏡下結(jié)扎相比,早期TIPS(入院72 h內(nèi))可顯著降低食管靜脈曲張高?；颊?Child-Pugh C級肝硬化患者或Child-PughB級內(nèi)窺鏡檢查持續(xù)出血的患者)的治療失敗率和死亡率[48,49].若二級預(yù)防的一線治療(內(nèi)鏡結(jié)扎聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑)失敗,TIPS放置并使用覆膜支架則是首選[37].在預(yù)防再出血方面TIPS比其他任何非分流術(shù)更有效.對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達90%-99%,但遠期(≥1年)療效不確定[1].影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞[1].但TIPS術(shù)后腦病發(fā)生率較高,放置覆蓋的小管腔支架可降低肝性腦病[50].

TIPS放置中與并發(fā)癥相關(guān)的技術(shù)難點之一是穿刺肝靜脈的門靜脈分支.之前是在熒光透視、用CO2或含碘造影劑顯示門靜脈系統(tǒng).而最近的技術(shù)改進使圖像引導成為可能,如經(jīng)皮或血管內(nèi)超聲引導、直接經(jīng)肝穿刺門靜脈分支和造影劑注射以及使用錐形束CT,有了更高的成功率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率.其中經(jīng)皮超聲引導穿刺是最好和最簡單的方法[51].

在胃底靜脈曲張出血中,介入治療可以通過TIPS術(shù)與球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration,BRTO)兩大類來控制胃底靜脈曲張破裂出血,初始止血成功率超過90%[52].然而,TIPS通過在門脈和全身循環(huán)之間產(chǎn)生分流,有效的肝血流量減少,代謝肝功能惡化的風險增加,并且加重了肝性腦病的發(fā)病率[53].通過引流血管內(nèi)球囊導管的膨脹來阻塞血流,然后在球囊閉塞位點附近注入硬化劑,它比TIPS和分流手術(shù)創(chuàng)傷更小,具有高的胃靜脈曲張出血閉塞率和低的再出血率,并顯示了改善肝性腦病發(fā)生率和肝功能.因此,在過去的二十年中,BRTO已成為亞洲地區(qū)治療胃底靜脈曲張出血的首選方法[54].

近年來,對BRTO的硬化劑和球囊填塞有了一些改良.硬化劑通常需要幾個小時,甚至超過6 h到20 h才能達到完全有效,用氰基丙烯酸酯和明膠海綿等栓塞劑替代傳統(tǒng)的硬化劑乙醇胺油酸酯碘帕醇和十四烷基硫酸鈉,所需的時間較短,且可消除硬化劑相關(guān)并發(fā)癥[55,56].血管栓塞和線圈替代球囊填塞是安全有效的改良,技術(shù)簡單、安全,減少手術(shù)時間.傳統(tǒng)的BRTO術(shù),球囊必須保持膨脹,直到硬化劑完全停止靜脈曲張內(nèi)的血液流動.這可能需要6 h到36 h,并可能導致一夜氣球膨脹,從而增加并發(fā)癥的風險.血管塞和線圈不需要患者整夜不活動,增加了患者的便利性,提高了成本效率[56].

4.6 手術(shù)治療 盡管有以上多種治療措施,但是仍有約20%的患者出血不能控制,此時應(yīng)及時進行外科手術(shù)干預(yù).外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效,但可增加肝性腦病風險,且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不改善生存率[1].目前,只有在無法充分處理靜脈曲張破裂出血的醫(yī)療機構(gòu)接受治療的患者中,內(nèi)窺鏡,藥物和介入放射療法(TIPS或BRTO)失敗時,才將手術(shù)視為搶救性治療[57].

對于NVUGIB患者,相關(guān)指南建議在第二次內(nèi)鏡止血失敗的情況下,首先考慮TAE當局部無法進行TAE或TAE失敗時,應(yīng)手術(shù)治療[58].Meta分析結(jié)果顯示經(jīng)內(nèi)鏡止血失敗后復(fù)發(fā)性NVUGIB的患者,TAE較外科手術(shù)可觀察到更高的術(shù)后再出血率,而死亡率無顯著差異,未來仍需相關(guān)的隨機研究比較這兩種方式[59].

5 結(jié)論

綜上所述,AUGIB患者的風險評估、內(nèi)鏡止血的新技術(shù)、介入治療方面均取得了重大進展,而用于評估內(nèi)鏡治療是否充分有效的多普勒內(nèi)窺鏡探頭,需要未來的進一步的臨床研究評估其價值.此外,AUGIB病因的多樣性和病情的緊急性常使其需要不同專業(yè)的醫(yī)師協(xié)同診治,多學科診治策略的實施將大大提高診治效率、減少病死率.