伍燕俠,李 朋

伍燕俠,李朋,浙江省立同德醫(yī)院急診內(nèi)科 浙江省杭州市 310053

0 引言

隨社會進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展,心腦血管發(fā)病率不斷攀升,以氯吡格雷、阿司匹林為代表的抗血小板藥物在心腦血管疾病一級及二級預(yù)防中發(fā)揮關(guān)鍵作用[1].然而口服抗血小板藥物極易引發(fā)胃腸黏膜損傷,導(dǎo)致糜爛、潰瘍、出血,最終演變?yōu)橄罎兇蟪鲅猍2].介入栓塞術(shù)式是當(dāng)前治療本病重要手段,可有效止血,提高救治成功率,但仍有10%-30%患者會發(fā)生再出血,嚴(yán)重威脅其生命安全[3,4].目前,影響抗血小板藥物致消化道潰瘍大出血患者再出血的因素多種多樣,如既往史、年齡、生化指標(biāo)等,當(dāng)眾多因素?fù)诫s時(shí),臨床醫(yī)師無法準(zhǔn)確評估患者病情,從而影響治療效果[5].因此本研究在探討介入栓塞術(shù)治療抗血小板藥物致消化道潰瘍出血效果基礎(chǔ)上,通過Logistic回歸方程分析再出血影響因素,以期指導(dǎo)臨床診治.如下.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料:經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過,前瞻性選取2016-05/2020-05我院255例抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合消化道潰瘍大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:口服氯吡格雷或阿司匹林,表現(xiàn)為血便、嘔血、柏油樣便,入院后24-48 h急診胃鏡檢查確診;(2)年齡≥60歲;(3)患者家屬均知曉并簽署同意書.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他病因所致消化道潰瘍大出血;(2)肝、腎、心等臟器器質(zhì)性病變;(3)凝血功能障礙;(4)精神疾病;(5)臨床資料欠缺.其中139例男,116例女,年齡60-80 (66.43±5.58)歲.

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:兩組入院后均常規(guī)監(jiān)測生命體征,建立靜脈通路,充分?jǐn)U充血容量、補(bǔ)液、抗休克等治療,隨后行介入栓塞術(shù),經(jīng)皮股動脈穿刺插管,將5 F胃左導(dǎo)管選擇性插入腹腔動脈及腸系膜上下動脈,碘海醇造影,確定出血部位、性質(zhì)及血管,超選擇性進(jìn)入出血靶血管,以明膠海綿顆粒、條塊及帶纖毛金屬鋼圈進(jìn)行栓塞,再次造影確診無活動性出血后,加壓包扎并制動24 h,嚴(yán)格觀察生命體征、嘔血等情況.

1.2.2 調(diào)查方法:自制抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血調(diào)查問卷,涉及一般資料(性別、年齡、既往史、Hp陽性)、病情相關(guān)指標(biāo)[入院臨床表現(xiàn)、輸血量、血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、中性粒細(xì)胞絕對值(absolute neutrophil count,ANC)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)].應(yīng)用13C呼氣試驗(yàn)檢測Hp,當(dāng)DOB≥4.0即為陽性.取清晨空腹靜脈血4 mL,均分為2份(各2 mL),取2 mL血液標(biāo)本,應(yīng)用雅培ALCYON300全自動生化分析儀測定ALB,CellDyn-1700血細(xì)胞分析儀測定Hb,兩點(diǎn)法測定BUN;另取2 mL血液標(biāo)本,肝素抗凝,凝血儀測定PT、APTT,CellDyn-1700血細(xì)胞分析儀測定PLT.

1.2.3 評估方法:(1)止血總有效率[7]:無繼續(xù)活動性嘔血,大便由黑色轉(zhuǎn)黃色,大便潛血轉(zhuǎn)陰;內(nèi)鏡證實(shí)出血停止;胃管抽吸物轉(zhuǎn)清亮,符合以上兩項(xiàng)指標(biāo)之一即可判定為止血有效;(2)再出血評估[8]:再次嘔血,黑邊次數(shù)增加;再次出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭;胃管抽出物較多新鮮血液;內(nèi)鏡檢查顯示潰瘍基底部活動性出血;血液中Hb含量持續(xù)下降;補(bǔ)液與尿量足夠情況下,BUN持續(xù)或再次升高.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以(mean±SD)表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,行χ2檢驗(yàn),Logistic回歸方程分析預(yù)后影響因素,P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 止血效果及并發(fā)癥 255例抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血患者中242例止血有效,止血有效率為94.90% (242/255),其余13例均因止血失敗中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療.僅發(fā)現(xiàn)7例并發(fā)癥,發(fā)生率為2.75% (7/255),含4例發(fā)熱,3例腹痛,均無因過度栓塞或誤栓所致胃腸道壞死,其中3例患者發(fā)熱時(shí)間集中于術(shù)后3-6 d,表現(xiàn)為持續(xù)高燒不退,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)是感染所致發(fā)燒,經(jīng)抗生素對癥處理后治愈,另1例發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫后退燒;腹痛者經(jīng)腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)由胃腸穿孔所致,立即禁食,補(bǔ)充能量及電解質(zhì),及時(shí)應(yīng)用抗生素,隨后病情好轉(zhuǎn).

2.2 預(yù)后 術(shù)后隨訪30 d發(fā)現(xiàn),31例患者發(fā)生再出血,發(fā)生率為12.81% (31/242),均應(yīng)用藥物后出血控制.根據(jù)30 d預(yù)后情況分為再出血組(n=31)和未再出血組(n=211).

2.3 預(yù)后單因素分析 兩組年齡、抗血小板藥物使用時(shí)間、潰瘍史、消化道惡性腫瘤史、Hp陽性、嘔血、休克、輸血量、Hb、ALB、ANC、BUN、PLT、潰瘍位置、潰瘍大小比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表1.

表1 預(yù)后單因素分析

2.4 預(yù)后多因素分析 以術(shù)后30 d內(nèi)有無再出血(無=0,有=1)作為因變量,將單因素中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素(賦值見表2)作為自變量,納入Logistic回歸方程分析,發(fā)現(xiàn)年齡、抗血小板藥物使用時(shí)間、潰瘍史、Hp陽性、休克、輸血量、ANC、BUN、Forrest分級Ⅰa是抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血預(yù)后危險(xiǎn)因素,Hb、ALB、PLT是預(yù)后保護(hù)因素(P<0.05).見表3.

表2 賦值情況

表3 預(yù)后多因素分析

3 討論

3.1 介入栓塞術(shù)治療效果 抗血小板藥物是治療心腦血管疾病重要方案,在抑制血小板聚集、控制病情進(jìn)展等方面效果已得到臨床學(xué)者肯定[9-11],但長期使用抗血小板藥物可增加消化道潰瘍大出血風(fēng)險(xiǎn),威脅患者生命安全.隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與完善,急診綠色通道內(nèi)鏡、介入栓塞術(shù)在消化道出血中應(yīng)用效果受到越來越多學(xué)者關(guān)注[12,13],鑒于本研究納入對象病情相對嚴(yán)重,入院后均需盡快止血,故將兩者聯(lián)合應(yīng)用于抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血患者,發(fā)現(xiàn)止血有效率達(dá)94.90%,并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.75%,說明聯(lián)合應(yīng)用可提高止血有效率,減少并發(fā)癥.可能機(jī)制為:內(nèi)鏡檢查可快速明確出血部位及病因,提高消化道出血診斷正確率,加以其可作為內(nèi)鏡下治療,達(dá)到局部止血的目的[14];介入栓塞術(shù)選用明膠海綿栓塞,能有效避免誤栓、錯(cuò)栓等現(xiàn)象,快速止血,提高止血成功率[15],聯(lián)合應(yīng)用可強(qiáng)化止血效果.同時(shí)發(fā)現(xiàn)4例發(fā)熱、3例腹痛,產(chǎn)生原因與機(jī)體感染、手術(shù)操作等有關(guān),經(jīng)對癥處理后均得到緩解.

3.2 介入栓塞術(shù)預(yù)后及其影響因素 本研究隨訪發(fā)現(xiàn),抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血患者術(shù)后再出血率達(dá)12.81%,稍低于張麗娜[16]報(bào)道數(shù)據(jù)(14.05%),產(chǎn)生此種差異原因可能與選取患者、治療方案及樣本量大小等有關(guān).需注意的是,再出血具有病因復(fù)雜、發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn),盡管目前已有關(guān)于再出血影響因素的相關(guān)報(bào)道,但報(bào)道結(jié)果不盡相同[17,18],故本研究收集31例再出血及211例未再出血患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)年齡、抗血小板藥物使用時(shí)間、潰瘍史、Hp陽性、休克、輸血量、ANC、BUN是抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血預(yù)后影響因素,Hb、ALB、PLT是預(yù)后保護(hù)因素(P<0.05).(1)年齡:隨著年齡增加,胃體胃竇交界逐漸上移,胃黏膜呈退行性病變,削弱黏膜屏障功能同時(shí),增加消化道潰瘍及再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19];(2)抗血小板藥物使用時(shí)間:抗血小板藥物可抑制血栓素A2介導(dǎo)的血小板凝集,誘導(dǎo)胃黏膜出血,隨著用藥時(shí)間延長,胃黏膜損傷嚴(yán)重,即使經(jīng)過治療仍有較高再出血風(fēng)險(xiǎn);(3)既往史:以往研究表明,潰瘍史、Hp陽性等均是消化道再出血高危因素,符合本研究結(jié)論[20].Hp感染不僅能增加抗小板藥物對消化道損傷作用,還能釋放多種破壞胃黏膜屏障物質(zhì),影響營養(yǎng)吸收,誘發(fā)消化道再出血.伴潰瘍史患者受累血管粗,血管壓力大,不易止血,加以部分患者潰瘍面積過大,Forrest分級Ⅰa過高,易侵犯血管,且愈合緩慢,再出血幾率高;(4)Hb、ALB、PLT及輸血量:資料顯示,Hb、ALB、PLT均是再出血影響因素,與本研究觀點(diǎn)相似[21,22],考慮原因與上述指標(biāo)可抑制血管上皮細(xì)胞釋放大量炎性因子,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),促進(jìn)潰瘍愈合,保護(hù)胃黏膜,降低再出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān).若上述指標(biāo)水平降低,說明出血急、量大,需要大量輸血同時(shí),還會增加再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).因此建議患者手術(shù)前后做好上述指標(biāo)監(jiān)測,預(yù)防出血發(fā)生.(5)休克:入院時(shí)伴休克是消化道潰瘍性大出血患者再出血危險(xiǎn)因素之一.可能與潰瘍累及較粗血管,出血量大,血流動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān),故對于入院伴嘔血、休克患者,需加強(qiáng)監(jiān)護(hù),防治再出血發(fā)生.與以往研究不同的是[23,24],本研究兩組吸煙、飲酒、PT、APTT等指標(biāo)均無明顯差異,可能與地區(qū)、樣本量選取、患者個(gè)體差異等因素有關(guān).

4 結(jié)論

綜上,介入栓塞術(shù)應(yīng)用于抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血效果確切,但再出血發(fā)生情況不容樂觀,與輸血量、BUN、Hb等因素密切相關(guān),建議臨床做好上述指標(biāo)監(jiān)測及干預(yù),以降低再出血發(fā)生率,改善預(yù)后.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

介入栓塞術(shù)治療抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血已有相關(guān)研究,但關(guān)于本地區(qū)抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血患者再出血發(fā)生情況及影響因素較少,故針對性本地區(qū)人群展開研究,旨在降低再出血發(fā)生率,促進(jìn)預(yù)后改善.介入栓塞術(shù)治療抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血效果已得到諸多研究者肯定,但術(shù)后再出血發(fā)生率較高,加以再出血影響因素眾多,仍有10%-30%患者會發(fā)生再出血,嚴(yán)重威脅其生命安全.

實(shí)驗(yàn)動機(jī)

目前,影響抗血小板藥物致消化道潰瘍大出血患者再出血的因素多種多樣,如既往史、年齡、生化指標(biāo)等,當(dāng)眾多因素?fù)诫s時(shí),臨床醫(yī)師無法準(zhǔn)確評估患者病情,從而影響治療效果.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究在探討介入栓塞術(shù)治療抗血小板藥物致消化道潰瘍出血效果基礎(chǔ)上,通過Logistic回歸方程分析再出血影響因素,以期指導(dǎo)臨床診治.

實(shí)驗(yàn)方法

對介入栓塞術(shù)聯(lián)合抗血小板藥物進(jìn)行治療,探討止血總有效率,并對再出血情況進(jìn)行評估.自制抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血調(diào)查問卷,涉及一般資料(性別、年齡、既往史、Hp陽性)、病情相關(guān)指標(biāo)[入院臨床表現(xiàn)、輸血量、血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、中性粒細(xì)胞絕對值(absolute neutrophil count,ANC)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)]等,通過Logistic回歸方程分析再出血影響因素.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

255例抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血患者中242例止血有效,止血有效率為94.90% (242/255),其余13例均因止血失敗中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,僅發(fā)現(xiàn)7例并發(fā)癥,發(fā)生率為2.75% (7/255).術(shù)后隨訪30 d發(fā)現(xiàn),31例患者發(fā)生再出血,發(fā)生率為12.81% (31/242),均應(yīng)用藥物后出血控制.年齡、抗血小板藥物使用時(shí)間、潰瘍史、Hp陽性、休克、輸血量、ANC、BUN、Forrest分級Ⅰa是抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血預(yù)后危險(xiǎn)因素.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

介入栓塞術(shù)應(yīng)用于抗血小板藥物致老年消化道潰瘍大出血效果確切,但再出血發(fā)生情況不容樂觀,與輸血量、BUN、Hb等因素密切相關(guān).

展望前景

本次研究結(jié)果的危險(xiǎn)因素可能與潰瘍累及較粗血管,出血量大,血流動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān),但存在一定局限性,可能與地區(qū)、樣本量選取、患者個(gè)體差異等因素有關(guān),建議進(jìn)一步增大樣本量,進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以證實(shí).