謝丹 劉德虎 侯偉 鄭珊紅

(1 泰安市腫瘤防治院，泰安，271000； 2 泰安市中醫(yī)醫(yī)院，泰安，271000)

乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)抑郁傾向是所有癌癥中最顯著的[1]，國外約有10%～30%的乳腺癌術(shù)后患者發(fā)生抑郁情緒，而國內(nèi)乳腺癌術(shù)后抑郁發(fā)生率波動在15.09%～68.42%[2-3]。PICC置管作為化療患者有效的靜脈通路被廣泛應(yīng)用。在置管時患者一般精神緊張，加之患者焦慮抑郁不良心理狀態(tài)增加了置管的難度。同時置管過程和帶管期間均會造成睡眠質(zhì)量的下降，從而進一步影響患者的心理狀態(tài)和自我管理能力。因此，尋找一種可以有效改善患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)和睡覺狀態(tài)的方法就顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月泰安市腫瘤防治院收治的擇期行PICC置管的肝郁氣滯型乳腺癌患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法把患者分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組年齡25～64歲，平均年齡(42.37±4.35)歲，病理分期Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期9例；對照組年齡26～67歲，平均年齡(43.25±5.14)歲。病理分期Ⅰ期5例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例。比較2組患者的年齡、病理分期等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)泰安市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 1)西醫(yī)診斷標準：經(jīng)組織學(xué)或病理學(xué)診斷為乳腺癌；分期按照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)的TNM分期標準。2)中醫(yī)辨證標準：參照人民衛(wèi)生出版社《臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)》擬定：肝郁氣滯證主癥：乳房腫塊脹痛，引及兩側(cè)脅肋作脹，情緒抑郁或急躁；次癥：心煩易怒，口苦咽干，頭暈?zāi)垦?，苔薄白或薄黃，舌淡紅苔薄白，脈弦。具備主癥兩項或主癥一項、次癥兩項，即可診斷。

1.3 納入標準 1)符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準；2)乳腺癌術(shù)后化療需行PICC置管；3)KPS評分大于80分；4)精神認知正常并能以語言進行交流，視覺正常；5)抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)，53≤總分≤72；6)焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)50≤總分≤69；7)患者本人和家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)有外周靜脈穿刺禁忌證，乳腺癌術(shù)后雙上肢靜脈炎、四肢靜脈血栓等；2)出凝血時間和血小板計數(shù)不在正常范圍內(nèi)；3)有藥物過敏史；4)有精神病史；5)干預(yù)期間接受抗抑郁抗焦慮藥物的。

1.5 脫落與剔除標準 1)資料不全、誤納者；2)未按試驗方案完成干預(yù)、中途退出者；3)干預(yù)期間病情變化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。

1.6 治療方法 對照組：從患者入院后即開始給予患者常規(guī)護理和健康教育干預(yù)，且術(shù)前干預(yù)時間不少于7天，持續(xù)干預(yù)至術(shù)后4周。干預(yù)包括：1)健康教育：向患者詳細講解疾病相關(guān)知識及PICC置管治療過程、化療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。2)術(shù)前教育：讓患者了解PICC置管的目的、操作步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3)家屬的支持：對家屬進行PICC相關(guān)知識培訓(xùn)，使家屬對PICC有正確的理解和支持。4)維護宣教：向患者及家屬充分做導(dǎo)管維護、功能鍛煉及復(fù)診指導(dǎo)。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予患者五行音樂療法干預(yù)。按照中醫(yī)理論，進行辨證選曲。肝郁氣滯證患者，選用角調(diào)和徵調(diào)。中醫(yī)五行音樂采用石峰作曲，郝萬山為顧問，中央音樂學(xué)院民樂團演奏，中華醫(yī)學(xué)會音像出版社出版的中醫(yī)五行音樂之角調(diào)和徵調(diào)[4]，音量控制在舒適分貝(40～60 dB間)，干預(yù)時間及頻率：1)在患者開展置管前至少要開展7 d的干預(yù)，選擇在每日7～9時干預(yù)30 min；2)在PICC置管操作前，干預(yù)30 min；3)PICC置管操作后持續(xù)干預(yù)至術(shù)后4周，每日7～9時干預(yù)30 min。

1.7 觀察指標 1)心理狀態(tài)評估：抑郁自評量表(SDS)評分和焦慮自評量表(SAS)，分別于入組前、PICC置管前1 h、PICC置管后4周評測；2)睡眠狀態(tài)：匹茲堡睡眠指數(shù)(PSQI)評分，于入組前、PICC置管后4周評測；3)出院后自我管理能力評估。

2 結(jié)果

2.1 2組患者SDS、SAS比較 PICC置管前與入組前比較：患者在入組前均處于輕中度抑郁焦慮狀態(tài)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1)觀察組：置管前SDS評分和SAS評分均較入組前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2)對照組：置管前SDS評分和SAS評分均較入組前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3)觀察組和對照組比較：觀察組在置管前的SDS評分和SAS評分較對照組PICC置管前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明通過一周的五行音樂療法使得患者的焦慮抑郁狀態(tài)明顯改善。

入組前、PICC置管前、置管4周后3節(jié)點比較：1)觀察組：置管4周后SDS評分和SAS評分均較入組前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；置管4周后較PICC置管前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2)對照組：置管4周后SDS評分和SAS評分均較入組前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但較PICC置管前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3)觀察組和對照組比較：在置管術(shù)后4周后觀察組的SDS評分和SAS評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明經(jīng)過超過4周的五行音樂療法使得患者的焦慮抑郁狀態(tài)有了更加明顯改善，比干預(yù)7天的心理狀態(tài)更好；而未經(jīng)干預(yù)的患者其焦慮和抑郁狀態(tài)在PICC置管前最高，在置管后的常規(guī)治療過程中焦慮抑郁也較入組前嚴重。見表1。

表1 2組患者SDS、SAS評分比較分)

2.2 睡眠狀態(tài)比較 1)入組前觀察組與對照組的PSQI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2)觀察組：置管后4周較入組前PSQI評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3)對照組：置管后4周較入組前PSQI評分無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；4)觀察組和對照組比較：置管4周后觀察組的PSQI評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明經(jīng)過超過4周的五行音樂療法使得患者的睡眠狀態(tài)有了明顯改善；而普通未經(jīng)干預(yù)患者的睡眠狀態(tài)在置管后無明顯差異。見表2。

表2 2組患者睡眠狀態(tài)比較分)

2.3 干預(yù)后2組患者自我管理能力評分比較 干預(yù)后觀察組患者各項自我管理能力評分和總評分數(shù)值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)后2組患者自我管理能力評分比較分)

3 討論

臨床中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后伴有抑郁情緒的患者，相較于心理健康的患者，治療的不良反應(yīng)會較重，影響其治療的依從性，從而可能導(dǎo)致癌癥進一步的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[4]。同時焦慮、抑郁的心理狀態(tài)使得患者的依從性更差，不能按時維護，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)中醫(yī)辨證，針對肝郁氣滯型的乳腺癌，運用五音相生相克，補其不足，泄其有余的理論，選用角調(diào)和徵調(diào)干預(yù)，可減少交感神經(jīng)的活動，增強副交感神經(jīng)的活動，減緩了機體對應(yīng)激刺激的反應(yīng)[6]，改善焦慮、抑郁的心理狀態(tài)。角調(diào)對人體的肝臟具有疏肝理氣，瀉肝火的功效;徵調(diào)式對人體的心臟則具有清心、滋養(yǎng)心陰，可平衡肝火上炎致心神不寧，達到安神的功效，從而改善睡眠質(zhì)量[7]。心理狀態(tài)提升、睡眠狀態(tài)改善之后，進一步提高了患者的依從性和自我觀察能力，在發(fā)生異常情況時及時處理，提高了患者的自我管理能力。