秦緒艷 孫鳳蘭 閆 靜 白永晟 劉春芬 鄭瑋清

青島市中醫(yī)醫(yī)院(青島市海慈醫(yī)院)，山東青島，266000

非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculousmycobacteria，NTM)，包含海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)感染所致皮膚病屬于少見病，因此在臨床上易漏診誤診，筆者在2019年5月至2020年2月期間發(fā)現(xiàn)4例相似病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

4例患者均為老年女性，皮損均位于手部，發(fā)病前均有魚咬傷或魚刺傷史?；颊? 2020年1月右手背被飼養(yǎng)的“熱帶魚”咬傷，后右手背出現(xiàn)一丘疹，逐漸變?yōu)槟摪?，伴右肘部輕微疼痛，半月后右手背皮疹處出現(xiàn)紅腫，伴疼痛，且右肘部、上臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)兩處結(jié)節(jié)伴疼痛，到診所靜滴及口服“左氧氟沙星”，手背腫脹逐漸消退僅遺留一結(jié)節(jié)，中央破潰，但上肢結(jié)節(jié)逐漸增多，呈串珠樣排列，伴有明顯疼痛，于2020年2月4日收入院。既往高血壓病史。皮膚科檢查：右手背可見一花生大結(jié)節(jié)，中央破潰、結(jié)痂、凹陷(圖1a)；右前臂伸側(cè)可觸及較多黑豆大皮下結(jié)節(jié)，表面紅斑(圖1b)，右側(cè)肘部、上臂內(nèi)側(cè)各一鴿蛋大結(jié)節(jié)，表皮紅腫、皮溫高。血沉42 mm/h，血常規(guī)、CRP、胸部CT等檢查均無明顯異常；T-SPOT陽性。組織病理示：潰瘍組織，可見壞死及肉芽組織，并見多量淋巴細(xì)胞浸潤及少量泡沫組織細(xì)胞聚集(圖2)。抗酸染色未查見抗酸桿菌。其余3例均為外傷部位出現(xiàn)單發(fā)的丘疹、結(jié)節(jié)，可伴中央破潰，均經(jīng)過多種抗生素治療無效。因考慮到4例患者均有魚類外傷接觸史，均診斷為皮膚非結(jié)核分枝桿菌感染游泳池肉芽腫可能，患者1伴結(jié)節(jié)性淋巴管炎。行試驗(yàn)性治療予利福平膠囊0.45 g日1次、克拉霉素緩釋片0.5 g日2次，治療3～4個(gè)月，皮疹明顯消退。

表1 患者臨床資料

圖1 患者1皮損 1a：右手背結(jié)節(jié)；1b：右前臂伸側(cè)暗紅色結(jié)節(jié)呈串珠樣排列 圖2 患者1右手背結(jié)節(jié)組織病理(HE,×40)

3a：右手食指紅斑(就診時(shí))；3b：治療3個(gè)月后，右手食指紅斑消退

2 討論

非結(jié)核分枝桿菌是指結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，又稱為非典型分枝桿菌(atypical mycobacteria),存在于自然環(huán)境中，為條件致病菌。游泳池肉芽腫(swimming pool granuloma)是海分枝桿菌直接接種感染引起的慢性皮膚肉芽腫，海分枝桿菌屬于NTM中的一種，其引起的皮膚和軟組織感染約占NTM感染的50%～80%[1]，海分枝桿菌的自然棲息地是水，包括淡水、咸水、微咸水等，有較多的傳染源被認(rèn)為與熱帶魚有關(guān)[2]。患者多為養(yǎng)魚愛好者或魚等海產(chǎn)品接觸職業(yè)，或發(fā)病前患者多有魚類等海產(chǎn)品的接觸史、外傷史或接觸水史[3]。暴芳芳等[4]對(duì)截止2020年4月國內(nèi)外發(fā)表的海分枝桿菌感染患者文章進(jìn)行總結(jié)，我國患者排在前三位的職業(yè)分別是漁民、水產(chǎn)養(yǎng)殖銷售、廚師或家庭主婦。

游泳池肉芽腫臨床表現(xiàn)以皮膚為主，皮膚外型少見[4]。好發(fā)于易受外傷的部位，如手足和四肢。潛伏期1周～2個(gè)月，通常為2～3周[2]。接種部位表現(xiàn)為單發(fā)的暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，可形成糜爛潰瘍，伴不同程度疼痛。如皮疹多發(fā)可能是由于多處同時(shí)感染所致[5]，或合并結(jié)節(jié)性淋巴管炎，表現(xiàn)為手和前臂線狀排列的深在結(jié)節(jié)，沿皮膚淋巴管播散，呈孢子絲菌病樣表現(xiàn)，多無全身癥狀，慢性病程，如不治療可遷延數(shù)年至數(shù)十年，但也有部分患者可自愈[6]。深部感染有時(shí)可并發(fā)腱鞘炎、化膿性關(guān)節(jié)炎，骨髓炎罕見，不典型的皮損或播散性感染可發(fā)生于免疫功能低下的宿主，包括接受TNF抑制劑治療的個(gè)體[7]。依據(jù)疾病的病情進(jìn)展可分為4種類型，包括Ⅰ型：累及局部皮膚，皮損可表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊及糜爛、潰瘍等；Ⅱ型：病變進(jìn)展，皮損沿淺表淋巴管呈孢子絲菌病樣分布，可累及局部淋巴結(jié)；Ⅲ型：有深部感染如滑囊炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等；Ⅳ型：彌漫性病變、系統(tǒng)受累和菌血癥[8]。

該病病理表現(xiàn)為感染性肉芽腫，可見到典型的結(jié)核樣肉芽腫結(jié)構(gòu)。組織切片、涂片抗酸染色陽性率不高,13.2%～33%[1]。有些病例組織學(xué)改變無特殊性，僅見淋巴細(xì)胞局灶性集聚[9]。確診主要依靠培養(yǎng)，其陽性率為70%～80%，最佳生長溫度為31℃，而許多其他分枝桿菌的最佳溫度為37℃[10]；平均約3周可見明顯的菌落生長，菌種鑒定和藥敏結(jié)果通常需2個(gè)月[11]。近年來隨著PCR、PCR-RFLP、原位雜交等技術(shù)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病原菌菌種迅速且準(zhǔn)確的鑒定[12]。暴芳芳等[4]對(duì)國內(nèi)外2000多例患者進(jìn)行總結(jié)分析顯示從患者出現(xiàn)皮損到確診的時(shí)間為7天～20年不等，平均延遲診斷時(shí)間為8個(gè)月。本病初期因?yàn)橛忻鞔_外傷及局部紅腫故易被診斷為一般細(xì)菌感染，還需與孢子絲菌病、皮膚結(jié)核相鑒別[7]。

本病目前報(bào)道的有效治療方法包括系統(tǒng)應(yīng)用抗生素、手術(shù)切除、冷凍、光動(dòng)力等，大多數(shù)患者僅應(yīng)用抗生素可達(dá)到治愈效果。主要的系統(tǒng)用藥包括克拉霉素、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星、左氧氟沙星等[4]。對(duì)于免疫力正常、病變淺表的患者，建議口服四環(huán)素類如米諾環(huán)素或多西環(huán)素、甲氧芐啶磺胺甲惡唑、強(qiáng)力霉素等單藥治療；對(duì)于免疫抑制、皮損進(jìn)展的患者，建議聯(lián)合使用兩種以上抗生素，避免出現(xiàn)耐藥[8]。部分學(xué)者建議克拉霉素聯(lián)合利福平、克拉霉素聯(lián)合乙胺丁醇或乙胺丁醇聯(lián)合利福平治療，效果良好[13]；療程一般要達(dá)到3個(gè)月以上，必要時(shí)需使用6～18個(gè)月[14]。本文患者均有魚類接觸史，且患者1伴有結(jié)節(jié)性淋巴結(jié)炎，常規(guī)抗感染治療均效果欠佳。李薇薇等[3]提議倘若不能得到細(xì)菌學(xué)感染的證據(jù)時(shí)，可通過孢子絲菌病樣的臨床表現(xiàn)、魚類接觸史或外傷史等病史以及經(jīng)驗(yàn)性治療的反應(yīng)來確定診斷，本文4例患者經(jīng)抗非結(jié)核分枝桿菌感染均療效顯著。

近年來，由于生物制劑和免疫抑制劑的使用率增加，非結(jié)核分枝桿菌感染的發(fā)生率逐漸上升[8]，但目前多數(shù)醫(yī)院并不具備病原菌檢查的條件，很多時(shí)候需要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及病理檢查等做出診斷并進(jìn)行治療。對(duì)于食、捕海鮮或魚飼養(yǎng)等人群中，有該病發(fā)病特點(diǎn)的患者應(yīng)考慮到皮膚非結(jié)核分枝桿菌感染/海分枝桿菌感染性疾病的可能，并行相關(guān)的輔助檢查，以使患者得到及時(shí)、有效的治療。