牟春英 李文文 朱丹丹 柳葉 韓建峰

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710061

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）又稱急性缺血性腦卒中，是最常見的卒中類型，也是一種嚴(yán)重危害人類健康的缺血性腦血管疾病，有三高特點(diǎn)，即發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，是影響人民生命質(zhì)量的重要疾病之一［1］。近年來，急性腦梗死患病率由2012年的1.89%已增加至2016年的2.19%，致殘率也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［2］。在中國(guó)，ACI居于導(dǎo)致成年人致死、致殘疾病的首位［3］。ACI是指供應(yīng)腦部的血流瞬間減少或突然中斷而導(dǎo)致的腦組織缺血壞死，繼而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。血栓堵塞血管所引發(fā)的一系列反應(yīng)是ACI主要發(fā)病機(jī)制之一［4］，急性期治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，恢復(fù)有效血流灌注。目前被證實(shí)有效的ACI早期再灌注治療是時(shí)間窗內(nèi)的動(dòng)、靜脈溶栓、聯(lián)合（或）機(jī)械取栓治療等，均強(qiáng)調(diào)盡快開通血管，挽救缺血半暗帶，減少腦細(xì)胞缺血缺氧，降低病死率、致殘率［5］，但治療過程中易出現(xiàn)再出血、再灌注損傷等并發(fā)癥，影響治療效果。ACI患者行早期再灌注治療涉及到神經(jīng)科、急診、檢驗(yàn)科、放射科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的合作，護(hù)理人員在其中起到實(shí)施、組織協(xié)調(diào)等不可或缺的作用［6］，在患者就診到實(shí)施緊急救護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確用藥、病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防等環(huán)節(jié)中扮演著重要角色，護(hù)理質(zhì)量也是保證患者早期救治成功的關(guān)鍵。因此，實(shí)施有效且安全的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策，對(duì)提高治療成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生意義重大［7］。目前，國(guó)內(nèi)外已有對(duì)ACI患者早期再灌注治療的相關(guān)指南，但大部分屬于醫(yī)療范疇，對(duì)于相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐缺乏系統(tǒng)、?？啤⒃敿?xì)、規(guī)范化的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)［8］?；谀繕?biāo)的環(huán)節(jié)式護(hù)理指將急性腦梗死靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療過程順序梳理成數(shù)個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)根據(jù)治療需求設(shè)立1～2個(gè)目標(biāo)，圍繞目標(biāo)建立工作標(biāo)準(zhǔn)和流程并加以實(shí)施，以保證團(tuán)隊(duì)人員分工合理，最大限度縮短患者急性期治療時(shí)間窗，達(dá)到高效、安全、提升護(hù)理與治療質(zhì)量的目的，從而提升再灌注治療效果。本課題以急性腦梗死靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療患者為研究對(duì)象，對(duì)比基于目標(biāo)的環(huán)節(jié)式護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2019-01—2020-06在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU行急性腦梗死靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療的患者98例，對(duì)照組和干預(yù)組各49例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，并經(jīng)醫(yī)院卒中綠色通道行CT、MRI確診為急性腦梗死；（2）發(fā)病4.5 h以內(nèi)；（3）診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段或基底動(dòng)脈閉塞，有急診性靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓指征，且無禁忌證，準(zhǔn)備接受靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療；（4）年齡≥18歲；（5）了解研究目的、同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）完成靜脈溶栓后血管再通，無需再進(jìn)行機(jī)械取栓治療患者；（2）靜脈溶栓后出血，不適合橋接機(jī)械取栓者。2組一般資料包括性別、年齡、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、合并高血壓、糖尿病、心房纖顫、吸煙、入院到溶栓時(shí)間（DNT）和入院到血管開通時(shí)間（OTT）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information of the two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information of the two groups（±s）

組別對(duì)照組干預(yù)組χ2/t值P值男性［n（%）］30（61.22）33（67.34）0.400 0.674年齡/歲65.28±9.54 63.20±11.63 0.969 0.335入院NIHSS評(píng)分6.29±6.12 6.57±6.91—0.217 0.29高血壓［n（%）］28（57.14）28（57.14）＜0.001 1.000糖尿病［n（%）］14（28.57）11（22.45）0.483 0.664心房纖顫［n（%）］13（26.53）12（24.49）0.054 1.000吸煙［n（%）］20（40.81）22（44.89）0.167 0.838 DNT（min）120.67±49.91 143.32±57.89—1.552 0.126 OTT（min）291.00±82.07 319.78±77.95—1.697 0.093

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 護(hù)理分組與患者收治：本監(jiān)護(hù)室14張床位，分一個(gè)醫(yī)療組及兩個(gè)獨(dú)立護(hù)理組，護(hù)理組對(duì)應(yīng)對(duì)照組和干預(yù)組，每組15～17個(gè)護(hù)士，護(hù)理人員固定。患者隨機(jī)分組后進(jìn)入對(duì)應(yīng)的護(hù)理組進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 對(duì)照組：按照靜脈溶栓護(hù)理常規(guī)，完成溶栓準(zhǔn)備、實(shí)施及護(hù)理，聯(lián)合取栓患者實(shí)施術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察和護(hù)理。

1.2.3 干預(yù)組

1.2.3 .1確立關(guān)鍵環(huán)節(jié)及環(huán)節(jié)目標(biāo)：由神經(jīng)內(nèi)科ICU醫(yī)生、介入醫(yī)生、卒中護(hù)理組護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)成立科室ACI再灌注治療小組，結(jié)合急性缺血性腦卒中診療及血管內(nèi)介入治療指南，并在總結(jié)既往治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按照患者入室治療過程，修訂流程，梳理出5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)并明確環(huán)節(jié)目標(biāo)（表2）。

表2 ACI再灌注治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)及目標(biāo)Table 2 Key links and goals of ACI reperfusion therapy

1.2.3 .2環(huán)節(jié)護(hù)理過程實(shí)施：①溶栓前期：急性腦梗死行靜脈溶栓聯(lián)合取栓治療的患者經(jīng)卒中綠色通道評(píng)估收入病室，已經(jīng)完成CT、常規(guī)采血等一系列檢查。監(jiān)護(hù)室護(hù)士在患者入室前就已經(jīng)備好稱重床、溶栓治療箱、監(jiān)護(hù)儀、微量泵及藥物，患者入室后3名護(hù)士迅速接診，分工完成病情評(píng)估，包括意識(shí)、言語(yǔ)、肌力、血糖情況、心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入、配藥并連接靜脈通路，3～5 min內(nèi)給予溶栓藥物，減少給藥時(shí)間延遲。②溶栓期：護(hù)士密切觀察溶栓藥物有無外滲以保證療效。為預(yù)防靜脈溶栓患者牙齦、口腔黏膜、皮膚穿刺部位出血，在此期間避免留置導(dǎo)尿管和胃管，牙齦滲血處給予壓迫止血棉球，同時(shí)預(yù)防性采用繃帶紗布?jí)浩瘸檠蚱渌┐滩课?，減少皮下出血或血腫的形成。③取栓術(shù)前期：溶栓后或溶栓過程中行取栓手術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生前往導(dǎo)管室行血管內(nèi)治療，及早開通堵塞的血管，此時(shí)進(jìn)入取栓術(shù)前期，此期需要完成備皮、攜帶溶栓藥及其他藥物，備沙袋、影像資料和監(jiān)護(hù)及輸液設(shè)備，另建立靜脈通路，且完成安全轉(zhuǎn)運(yùn)。護(hù)士按照術(shù)前護(hù)理任務(wù)核查單完成任務(wù)并進(jìn)行檢查，保證術(shù)前準(zhǔn)備完善無疏漏。④取栓術(shù)后期：除按一般術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，需密切觀察患者瞳孔、肌力變化及癥狀，警惕顱內(nèi)出血及開通血管再閉塞。注意股動(dòng)脈穿刺的包扎，穿刺肢體制動(dòng)，全麻患者做好機(jī)械通氣護(hù)理。尤其需要護(hù)士主導(dǎo)精準(zhǔn)控制患者的血壓、血糖水平及鎮(zhèn)靜深度在目標(biāo)水平，預(yù)防再灌注損傷，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再修復(fù)。⑤康復(fù)期：護(hù)士在患者體征穩(wěn)定后規(guī)范進(jìn)行體位管理、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，及時(shí)評(píng)價(jià)患者的吞咽、言語(yǔ)功能，并執(zhí)行規(guī)范的吞咽及言語(yǔ)功能訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者，增加日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，為回歸家庭和社會(huì)做準(zhǔn)備。

1.2.3 .3環(huán)節(jié)護(hù)理管理：護(hù)士長(zhǎng)和卒中護(hù)理組完成硬件設(shè)施的配備和協(xié)調(diào)各類工作人員的關(guān)系。對(duì)干預(yù)組護(hù)士要掌握的流程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)理進(jìn)行培訓(xùn)、演練。每周使用急性腦梗死再灌注治療護(hù)理質(zhì)控單對(duì)1～2位患者的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控，收集數(shù)據(jù)，定期評(píng)價(jià)和反饋改進(jìn)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 2組環(huán)節(jié)護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況：包括5 min內(nèi)溶栓藥物使用率（A）、溶栓藥物外滲率（B）、黏膜皮膚出血率（C）、術(shù)前準(zhǔn)備完善率（D）、血壓控制達(dá)標(biāo)率（E）、血糖控制達(dá)標(biāo)率（F）、康復(fù)護(hù)理規(guī)范實(shí)施率（G）。

1.3.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括外周出血、顱內(nèi)出血、再灌注損傷、血管再閉塞及死亡情況。

1.3.3 2組出院時(shí)NIHSS評(píng)分［10］、發(fā)病90 d殘疾水平（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分［11］和生活自理能力（Barthel指數(shù)）［12］：后兩項(xiàng)通過復(fù)診或電話隨訪取得數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙機(jī)錄入，核實(shí)準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，應(yīng)用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理目標(biāo)達(dá)成情況比較2組溶栓藥物外滲率（B）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；5 min內(nèi)溶栓藥物使用率（A）、黏膜皮膚出血率（C）、術(shù)前準(zhǔn)備完善率（D）、血壓控制達(dá)標(biāo)率（E）、血糖控制達(dá)標(biāo)率（F）、康復(fù)護(hù)理規(guī)范實(shí)施率（G）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組護(hù)理目標(biāo)達(dá)成情況比較［n（%）］Table 3 Comparison of achievement of the care goals of the two groups［n（%）］

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組再灌注損傷和血管再閉塞發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），外周出血和顱內(nèi)出血及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］Table 4 Comparison of complications of the two groups［n（%）］

2.3 2組預(yù)后情況比較將術(shù)后急性期死亡的患者排除在外，出院時(shí)2組NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組出院90 d后的mRS評(píng)分和Barthel指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組預(yù)后情況比較（分，±s）Table 5 Comparison of the prognosis of the two groups（scores，±s）

表5 2組預(yù)后情況比較（分，±s）Table 5 Comparison of the prognosis of the two groups（scores，±s）

組別對(duì)照組干預(yù)組t值P值n 42 47出院時(shí)NIHSS評(píng)分3.00±3.109 2.73±3.359 0.406 0.686 90 d mRS評(píng)分2.69±3.355 0.96±0.200 3.613＜0.001 90 d Barthel指數(shù)評(píng)分59.80±39.024 85.3±25.989—3.809＜0.001

3 討論

指南推薦4.5 h內(nèi)急性腦梗死行靜脈溶栓是首選的血管開通治療方式，但在急性大動(dòng)脈閉塞患者中再通率低（13%～18%），2015年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)更新指南，符合適應(yīng)證的急性大動(dòng)脈閉塞患者推薦靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)取栓/支架治療［13］。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，血管內(nèi)再灌注治療急性腦梗死的獲益有時(shí)間依賴性，血管內(nèi)再灌注治療時(shí)間縮短與改善預(yù)后顯著相關(guān)［14］，縮短發(fā)病至治療的時(shí)間，可以降低病死率，改善患者預(yù)后，康復(fù)出院率和患者出院獨(dú)立行走的可能性均有提高［15］。這些發(fā)現(xiàn)為盡量縮短ACI患者發(fā)病至入院時(shí)間、盡早血管內(nèi)治療提供了依據(jù)，也是本研究中在溶栓給藥前環(huán)節(jié)、術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)設(shè)立時(shí)間目標(biāo)的依據(jù)。結(jié)合急性腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓出血的預(yù)防研究［16］、缺血性腦卒中取栓患者圍手術(shù)期管理實(shí)踐［17］，以及急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護(hù)與管理中國(guó)專家共識(shí)［18］，按本科室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，研究將治療過程分為5個(gè)核心環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)立相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)，更加明晰地指引護(hù)理過程。通過對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的核心任務(wù)培訓(xùn)、演練及質(zhì)控，使護(hù)士明確目標(biāo)，熟練每階段的重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容，從而提高了效率，保證了質(zhì)量。干預(yù)組除溶栓藥物外滲率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他各環(huán)節(jié)護(hù)理效果均優(yōu)于對(duì)照組。溶栓藥物外滲率無差異可能與患者發(fā)病初血管條件較好，且溶栓留置針多采取前臂大血管穿刺有關(guān)。干預(yù)組入室5 min內(nèi)給予溶栓藥的患者較對(duì)照組比例增加，但并未達(dá)到100%，是由于部分患者在入室時(shí)存在血壓、血糖增高，不符合靜脈溶栓治療的要求，為了減少并發(fā)癥，現(xiàn)場(chǎng)采取緊急降血壓、調(diào)控血糖的治療，故延遲了給藥時(shí)間。

急性腦梗死靜脈溶栓及血管內(nèi)取栓治療常見并發(fā)癥中，癥狀性出血占6.3%～12%，開通血管再閉塞占4.4%～8.9%［19］。臨床表現(xiàn)為意識(shí)再度加重，頭痛、躁動(dòng)、惡心嘔吐，出現(xiàn)新的肢體癱瘓或癱瘓加重，言語(yǔ)障礙出現(xiàn)或加重等，或出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及腦水腫表現(xiàn)，伴隨生命體征的變化。研究顯示出血一方面與抗凝血藥物使有有關(guān)，也與術(shù)中機(jī)械刺激導(dǎo)致血管損傷有關(guān)［20］。盡管在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行治療，但延誤的時(shí)間越久，出血的概率越大。血管成功開通后，閉塞的血管突然開放，就可能出現(xiàn)再灌注損傷，引起腦水腫甚至腦出血［21］。大腦低灌注狀態(tài)也有可能導(dǎo)致術(shù)后責(zé)任血管再閉塞而影響治療效果［22］。一項(xiàng)對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化的研究發(fā)現(xiàn)，高血糖是急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其通過促進(jìn)腦水腫、出血轉(zhuǎn)化、乳酸增加和腦梗死面積擴(kuò)大等多個(gè)方面產(chǎn)生作用［23］。本研究中，基于目標(biāo)的環(huán)節(jié)護(hù)理中設(shè)計(jì)了避免時(shí)間延誤的目標(biāo)，避免了因院內(nèi)延誤而出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)也設(shè)計(jì)了對(duì)血壓、血糖的目標(biāo)管理，護(hù)士密切關(guān)注血壓變化，不以常規(guī)血壓值作為標(biāo)準(zhǔn)，而是根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓、血管的狹窄與開放程度個(gè)體化管理患者的血壓。在血壓不穩(wěn)時(shí)靜脈泵入降壓或升壓藥物，護(hù)士根據(jù)醫(yī)生提供的血壓目標(biāo)值調(diào)節(jié)微量泵，控制血壓在目標(biāo)水平，避免血壓波動(dòng)而引起再灌注損傷或血管再閉塞。對(duì)照組和干預(yù)組中外周出血和顱內(nèi)出血及死亡的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與溶栓藥物的使用、患者的個(gè)體情況以及疾病本身相關(guān)［24］。干預(yù)組3種并發(fā)癥低于對(duì)照組，可能與本研究樣本量偏小有關(guān)，后續(xù)可增加樣本量進(jìn)一步分析。實(shí)際上這類符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)量并不多，大的卒中中心也需要數(shù)年的樣本積累。

急性腦梗死后橋接治療后堵塞血管得到及時(shí)開通，患者的神經(jīng)功能雖得到一定程度的改善，但仍需要緩慢長(zhǎng)期的康復(fù)過程［25］。相關(guān)研究顯示，32.62%的急性缺血性腦卒中患者采用血管內(nèi)溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)治療后，可在90 d內(nèi)恢復(fù)生活自理能力［26］。高血糖患者急性期使用微量泵入胰島素將血糖控制在7.8～10 mmol/L，避免了神經(jīng)功能的惡化，同樣對(duì)于所有急性期和穩(wěn)定期患者，強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理措施可以提高腦梗死偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能［27］。研究證實(shí)實(shí)施康復(fù)治療能明顯改善腦卒中病人平衡功能、日?；顒?dòng)能力和預(yù)后生存價(jià)值［28-29］，故在穩(wěn)定期及早給予規(guī)范的康復(fù)護(hù)理，可進(jìn)一步減少因臥床、肢體癱瘓、吞咽障礙等問題造成的廢用綜合征，關(guān)節(jié)攣縮及肺炎等并發(fā)癥，減輕了神經(jīng)功能障礙，并為下一步康復(fù)打下良好基礎(chǔ)，減低殘疾水平，提高日常生活自理水平。本研究中2組患者雖出院時(shí)神經(jīng)功能無顯著差異，但在出院第90天時(shí)干預(yù)組患者的殘疾水平和自理能力水平均優(yōu)于對(duì)照組，短期效果良好。

在急性缺血性腦卒中的管理中，以靜脈溶栓為基本要求之一的卒中中心建設(shè)已經(jīng)開始向基層醫(yī)院全面推廣，早期血管內(nèi)治療目前已經(jīng)成為大血管相關(guān)急性缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)化治療手段［1］?；谀繕?biāo)的環(huán)節(jié)式護(hù)理可作為醫(yī)院卒中綠色通道有力的補(bǔ)充與措施，有助于縮短救治時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高救治成功率，降低致殘率。