桑成鵬，饒鼎宇，朱慎鈺，章祖雄，古亮，馮建偉，占麗芳，孔麗蕓，劉媛，謝春發(fā)，唐志賢*

（1.贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州 341000）

手汗癥一種表皮排汗障礙疾病，是由交感神經(jīng)興奮異常所致，多見(jiàn)于幼年、青春期階段，臨床表現(xiàn)為手部持續(xù)呈水滴狀出汗，導(dǎo)致患者排汗量遠(yuǎn)高于正常代謝水平[1-2]。目前，治療方式以CT穿刺、離子電滲療法及胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷手術(shù)等。其中胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是目前臨床唯一可長(zhǎng)效根治的方式[3-4]?；诖?，本研究探究基于5 mm微單孔胸腔鏡+CO2人工氣胸方法行交感神經(jīng)切斷手術(shù)在手汗癥微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2020年7月本院收治的手汗癥患者20例，隨機(jī)分為甲組（n=13）和乙組（n=7）。甲組男8例，女5例；年齡15～35歲，平均（23.25±2.37）歲。乙組男4例，女3例；年齡14～36歲，平均（23.41±2.29）歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均屬原發(fā)性手汗癥；手汗癥分級(jí)為中度或重度患者；均符合手術(shù)適應(yīng)證；本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性手汗癥者；重度胸腔粘連者；胸膜肥厚者；重度竇性心動(dòng)過(guò)緩者；凝血功能障礙或出血傾向者。

1.2 方法甲組采用傳統(tǒng)單孔胸腔鏡手術(shù)治療，全身麻醉后，患者取平臥位，從兩側(cè)胸大肌外側(cè)近腋窩處行切口，長(zhǎng)約3 cm，置入胸腔鏡，不灌注CO2，置入吸引器和電鉤。乙組采用基于5 mm胸腔鏡+CO2人工氣胸微單孔方法行交感神經(jīng)切斷手術(shù)，均接受氣管插管全身麻醉，患者取斜坡半坐仰臥位（45°），雙側(cè)手臂外展，與軀干呈直角，并將手臂固定于手架上，在不影響手術(shù)進(jìn)展的情況下，提高患者舒適度。①基于5 mm胸腔鏡+CO2人工氣胸：從患者兩側(cè)胸大肌外側(cè)近腋窩處做一約5 mm的切口，置入5 mm Troca，與CO2氣腹機(jī)連接，持續(xù)低流量充氣2～3 L/min，維持胸內(nèi)壓為5～6 mmHg，使患側(cè)肺萎縮，5 mm胸腔鏡置入后確認(rèn)。②交感神經(jīng)灼斷手術(shù)：退出Troca置入電鉤后再置入Troca和腔鏡。暴露第4肋與左側(cè)交感神經(jīng)相交區(qū)域，電鉤灼斷，并向兩側(cè)擴(kuò)大約2 cm，用一次性體溫傳感器測(cè)量手掌部體溫上升0.5～1℃，檢查明顯無(wú)出血后，退出器械，置入22#胸腔閉式引流管，另一端置于水面下，以縫合肌層最后1針時(shí)醫(yī)囑麻醉師膨肺排氣，排凈后排除胸管，縫合切口。以同樣的原理及方法，處理對(duì)側(cè)交感神經(jīng)鏈。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（血壓、心率、血氧飽和度等）。術(shù)后第1天復(fù)查胸部立位片無(wú)異常后于第2天出院。若胸片示中量以上氣胸或積液，或疼痛，或術(shù)后麻醉復(fù)蘇后遺癥狀明顯，則繼續(xù)留院治療。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組治療效果、臨床指標(biāo)、生活質(zhì)量及切口不愈合率。治療效果包括無(wú)手汗、輕微手汗、復(fù)發(fā)。臨床指標(biāo)包括術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）和住院時(shí)間。生活質(zhì)量采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)量表（DLQI）評(píng)估，共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～3分，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越差。術(shù)后，隨訪1個(gè)月，記錄兩組切口不愈合例數(shù)，并計(jì)算切口不愈合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較術(shù)后，兩組無(wú)手汗率、輕微手汗率、復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of therapeutic effects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較乙組術(shù)后疼痛評(píng)分低于甲組，住院時(shí)間短于甲組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

組別甲組乙組t值P值例數(shù)13 7術(shù)后疼痛評(píng)分（分）6.75±1.23 4.27±0.98 6.107 0.000住院時(shí)間（d）3.56±0.49 1.28±0.31 15.229 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較術(shù)前，兩組DLQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組DLOI評(píng)分均低于術(shù)前，且乙組低于甲組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups(±s,scores)

組別甲組乙組t值P值例數(shù)13 7術(shù)前16.35±2.21 16.28±2.19 0.087 0.093術(shù)后8.46±2.23 4.03±2.46 5.167 0.000

2.4 兩組切口不愈合率比較甲組切口不愈合4例，切口不愈合率為30.1%；乙組切口不愈合0例，乙組切口不愈合率低于甲組（χ2=4.658，P=0.031）。

3 討論

手汗癥臨床常見(jiàn)功能性局部異常多汗癥，主要是指患者在高溫、緊張時(shí)，交感神經(jīng)異常亢進(jìn)，增加手掌排汗量[5]。手汗癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，目前，前者病因尚不明確，可能是因外分泌腺引起手部異常多汗，而后者好發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等患者[6]。一旦手汗癥發(fā)生，患者應(yīng)立即入院接受相關(guān)檢查，從而排除繼發(fā)性因素。手汗癥雖不會(huì)對(duì)患者健康造成較大影響，但嚴(yán)重影響患者的心理健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。目前，臨床尚未徹底闡明手汗癥出現(xiàn)的原因，但相關(guān)研究[7-8]指出，手汗癥與患者機(jī)體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)等有關(guān)。

目前，胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)仍是治療手汗癥患者高效且持久的微創(chuàng)治療方式，現(xiàn)已成為手汗癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)主要通過(guò)切斷患者T3～4交感神經(jīng)鏈，減輕其張力，從而降低汗腺功能，進(jìn)而減少汗液分泌量[11]。既往胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)施以三孔或雙切口治療為主。但近年來(lái)，單孔胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)正逐漸應(yīng)用于臨床。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后，兩組無(wú)手汗率、輕微手汗率、復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乙組術(shù)后疼痛評(píng)分低于甲組，乙組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于甲組（P＜0.05）。術(shù)前，兩組DLQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組DLOI評(píng)分均低于治療前，且乙組低于甲組（P＜0.05）。乙組切口不愈合率低于甲組（P＜0.05）。

分析原因?yàn)?，CO2人工氣胸相當(dāng)于人工控制張力性氣胸，實(shí)施CO2人工氣胸雖可暴露極佳的治療效果，但因張力性氣胸及縱膈擺動(dòng)的影響，引起患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和心律失常改變[12-13]。但本研究中，對(duì)乙組患者實(shí)施CO2人工氣胸以5～6 mmHg壓力輸入CO2形成氣胸后，術(shù)野充分暴露，多數(shù)患者未出現(xiàn)循環(huán)衰竭和心律失常等表現(xiàn)，但有1例患者出現(xiàn)血壓下降，關(guān)停CO2后血壓可恢復(fù)正常。體位及胸腔內(nèi)正壓導(dǎo)致血壓下降，關(guān)停CO2后既不影響手術(shù)操作，又可恢復(fù)正常血壓。5 mm胸腔鏡只需做1.0 cm切口。為控制切口長(zhǎng)度，待光源置入后，胸腔內(nèi)保留鏡頭，留出電凝鉤通路。術(shù)中無(wú)需單肺通氣，手術(shù)體位為斜坡半坐仰臥位，肺受重力與正壓雙重影響出現(xiàn)萎陷下墜，可充分顯露手術(shù)區(qū)域的交感神經(jīng)鏈[14]。此外，術(shù)后，患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后24 h行X線檢查，患者氣胸均為5%～20%，未予以任何處理。乙組患者出血量較少，多數(shù)為切口少量出血，無(wú)血胸。一般情況下，于術(shù)中直視下，仔細(xì)認(rèn)真操作，出血率較低，操作時(shí)應(yīng)注意電鉤不可在胸腔內(nèi)盲目進(jìn)出。首先，于無(wú)血管區(qū)使用電凝鉤將胸膜燒灼開(kāi)，主要是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)干內(nèi)側(cè)存在較粗大血管，然后緊抵肋骨表面，灼胸膜、神經(jīng)、骨膜，亦可同時(shí)電凝。

轉(zhuǎn)移性多汗（TH）是胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后的最常見(jiàn)并發(fā)癥，涂遠(yuǎn)榮等[15]研究指出，術(shù)后發(fā)生TH與傳入神經(jīng)纖維和傳出神經(jīng)纖維沖動(dòng)系統(tǒng)功能紊亂所致全身汗液重新分布有關(guān)，主要表現(xiàn)為胸、腹、背等地出汗，頭面部、足部一般不會(huì)出現(xiàn)[16-17]。隨著時(shí)間的增加，多數(shù)代償性多汗逐漸減輕直至消失[18-19]。雖然本組患者并未出現(xiàn)代償性多汗，但由于重度代償性多汗會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈的不適感，因此，仍需引起足夠的重視[20-21]。

綜上所述，于手汗癥微創(chuàng)手術(shù)中，應(yīng)用5 mm胸腔鏡+CO2人工氣胸微單孔方法行交感神經(jīng)切斷手術(shù)效果顯著，可明顯改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣運(yùn)用。但研究中仍存在不足，如研究時(shí)間短、樣本量較少等，將在今后的工作中，增加研究時(shí)間，擴(kuò)大樣本量，為臨床提供更豐富的參考依據(jù)。