李洪崢，高嘉良，董艷，趙鑫，王階

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100129

室性早搏（以下簡稱室早），是臨床上最常見的心律失常［1-2］。當(dāng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中至少出現(xiàn)1個室早或在24 h心電圖中每小時室早數(shù)目超過30個則可診斷為頻發(fā)室早，常與心血管風(fēng)險及心源性猝死率增加直接相關(guān)［3］。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過抗心律失常藥物、導(dǎo)管消融術(shù)等手段已取得不錯的治療效果，但對于無結(jié)構(gòu)性心臟病伴室早癥狀持續(xù)、結(jié)構(gòu)性心臟病伴室早次數(shù)少于1萬次/24 h及室早次數(shù)超過1萬次/24 h但藥物或?qū)Ч芟谥委煙o效的患者，仍存在治療空窗［4］。根據(jù)室早患者臨床癥狀，中醫(yī)常予“心悸”“怔忡”等疾病診斷，辨證施治，在減少患者24 h室早次數(shù)、降低危險分級、改善臨床癥狀、降低猝死的危險因素方面有明顯療效。開展室早的中醫(yī)證候研究對填補現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療空白及提高室早病證結(jié)合療效有重大意義。

1 室性早搏證候診斷標(biāo)準(zhǔn)有待進一步規(guī)范

室早的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)可分為基礎(chǔ)證候診斷、證型診斷、證候診斷量表3大類。目前，室早的基礎(chǔ)證候診斷研究較少，尚無定論，而對于室早的證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，自1995年起即有多個技術(shù)文件出臺。國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組編訂的《胸痹心悸（冠心病心律失常）中醫(yī)急癥診療規(guī)范》［5］是心律失常最早的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體包括心陽不振、氣陰兩虛、痰火擾心及心血瘀阻4個證候。2001年發(fā)布的《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》［6］則首次明確指出，包括室早在內(nèi)的心律失常可分為氣血虧虛、心陰不足、心陽不振、痰火擾心、心血瘀阻與水氣凌心6種證型。以上兩個標(biāo)準(zhǔn)均指出了各證候相關(guān)的主癥與兼癥所屬。

此后，周仲瑛先生主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［7］在2001年標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上將心陰不足證調(diào)整為陰虛火旺證，氣血虧虛證具體到心血不足證，并增設(shè)心虛膽怯證。2008年，中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》［8］結(jié)合中醫(yī)古籍治療心悸病的方證經(jīng)驗，增加陰陽兩虛、心脾兩虛與氣滯血瘀證候，將室早對應(yīng)的中醫(yī)心悸病分為6個證候。2011年，中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（西醫(yī)疾病部分）室性早搏》［9］則秉承1995年的診療規(guī)范，在其基礎(chǔ)上改痰火擾心證為痰濕阻滯證，并增加肝氣郁結(jié)證。

截至2020年6月，有不少研究針對室早或室性心律失常中醫(yī)證候診斷量表的制定進行了嘗試。高雅［21］對于北京地區(qū)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院和望京醫(yī)院兩個中心517例室早病例的癥狀及證候分布進行研究，通過多元統(tǒng)計分析的方法，基于《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》初步制定了陰陽兩虛、氣滯血瘀、氣陰兩虛、心脾兩虛、痰火擾心、陰虛火旺6個證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但尚未形成證候診斷量表。杜雪翠［10］在回顧性研究的基礎(chǔ)上，基于專家咨詢等方式建立室早陰虛火旺證的量化診斷模型及標(biāo)準(zhǔn)，并進行信度、效度分析。然而，至今尚未見到以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)形式發(fā)布的定量化證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 影響室早證候規(guī)范化研究的因素

囿于相關(guān)研究不足，既往行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)W術(shù)文件中僅描述了各證候常見癥狀、對應(yīng)治法、方藥，未表明每種證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)基于近10年室早證候分布研究，對各證候的地域、性別、年齡、危險度分級、合并病相關(guān)的證候分布情況進行梳理。

2.1 室早中醫(yī)證候分布受地域因素影響我國室早患者的證候分布隨緯度高低存在差異性。北方地區(qū)以陰陽兩虛、氣陰兩虛等虛性證候為主，中部地區(qū)以痰火擾心、心血瘀阻、氣虛血瘀等虛實夾雜證為主，南方地區(qū)以心血瘀阻、痰火擾心證等實性證候為主。室早的證候及證候要素分布研究大多以單中心進行，我國地域遼闊，不同地區(qū)的氣候環(huán)境、工作節(jié)奏、飲食風(fēng)俗均有一定差異，室早患者的證候分布情況也不盡相同。通過對既往證候分布研究的檢索及整理發(fā)現(xiàn)，以廣東省為代表的華南地區(qū)，室早證候以心血瘀阻證、陰虛火旺證、痰火擾心證為主［11-14］；以湖北省為代表的華中地區(qū)［15-16］和以山東省、安徽省為代表的華東地區(qū)［17-18］，室早證候以痰火擾心證、心血瘀阻證、氣血虧虛證為主；以北京為代表的華北地區(qū)，室早證候以氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、心脾兩虛證為主［20-21］。一項針對180例患者的證候要素分布研究提示，北京地區(qū)室早患者多表現(xiàn)為氣虛證（75.6%）、血瘀證（66.7%）、痰濁證（53.9%）、陰虛證（37.8%）及陽虛證（16.7%）［19］，具體情況詳見表1。

表1 近15年室早臨床證候分布的研究情況

2.2 室早中醫(yī)證候分布受患者年齡、性別影響室早的檢出率可隨患者年齡增大而增多，其證候分布也存在年齡相關(guān)性。通過10秒心電圖檢測，20歲以下的青年人發(fā)病率小于1%［22］，45歲至64歲人群發(fā)病率為1.8%，65歲以上人群發(fā)病率可升高至5.6%［23］。而通過24 h或48 h動態(tài)心電圖對25歲至41歲人群中進行檢測，檢出率高達69%［24］。研究提示，20～35歲人群以痰火擾心證、心脾兩虛證為主；35～50歲人群以陰虛火旺證、心血瘀阻證為主；50～65歲人群以陰虛火旺、心脾兩虛證為主；65～80歲人群以水氣凌心證、心血瘀阻證為主［13］。也有學(xué)者以60歲年齡為界進行證候分布研究［16］，發(fā)現(xiàn)60歲以下人群多表現(xiàn)為痰火擾心證和氣血虧虛證，60歲及以上的人群多表現(xiàn)為心陰不足證和心陽不振證。此外，室早也呈現(xiàn)出一定的性別分布規(guī)律，女性患者多見氣血虧虛證、心陰不足證和氣陰兩虛證，男性患者則多見痰火擾心證、心血瘀阻證和陰虛火旺證［11-12，15-16］。

2.3 室早中醫(yī)證候分布受Myerburg危險度分級影響 室早的嚴(yán)重程度評估通常采用Lown′s分級法、Schamaroth′s室早分類法及Myerburg分級法進行危險度分級判斷。目前，尚無依據(jù)Schamaroth′s室早分類法對功能性室早和病理性室早的證候分布研究。研究提示，依據(jù)室早Lown′s分級未見不同等級間明顯的證候分布差異［18］，而室早的Myerburg分級則呈現(xiàn)出明顯的證候相關(guān)性［11，14］。從頻率分級的角度提示，Myerburg分級中Ⅰ到Ⅱ級患者多以心血瘀阻證、痰火擾心證等實性證候為主，Ⅲ到Ⅳ級患者多見心血瘀阻證和水氣凌心證等實性或虛實夾雜證候。而從頻發(fā)室早的形態(tài)分級角度，Myerburg分級中ⅣA級的單源性室早患者多表現(xiàn)出心血不足證，ⅣC級的連發(fā)或成對室早患者多見心血瘀阻證，伴非持續(xù)性室速的ⅣD級室早患者多見心陽不振證和水飲凌心證。

2.4 室早中醫(yī)證候分布受患者合并病影響室早合并高血壓、2型糖尿病、血脂異常、冠心病及心力衰竭等疾病時，均存在一定證候分布規(guī)律。室早合并高血壓病的患者，多以痰火擾心、心血瘀阻和氣血虧虛為主［15-16，20］；合并血脂異常的患者，多為心血瘀阻、痰火擾心的實性證候，也可表現(xiàn)為氣陰兩虛的虛性證候［16，18，20］；合并2型糖尿病的患者，表現(xiàn)為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)或痰火擾心證候［15，20］；合并冠心病的患者，多表現(xiàn)為心血瘀阻證、痰瘀互結(jié)證等實性證候［15-16，20］，且與冠脈病變支數(shù)、鈣化積分情況有一定相關(guān)性。室早合并冠脈單支病變患者多表現(xiàn)為心陽不振證，合并冠脈雙支病變患者多表現(xiàn)為心血不足、水飲凌心，合并冠脈三支病變患者則表現(xiàn)為心血瘀阻、痰火擾心。另外，室早合并冠心病冠脈病變的患者，隨鈣化積分提高，證候由心血不足等虛性證候向心血瘀阻等實性證候轉(zhuǎn)變［18］。最后，心力衰竭的嚴(yán)重程度及心源性猝死風(fēng)險與室性心律失常的發(fā)生直接相關(guān)，且與室早的Lown′s分級呈正相關(guān)［25］，心力衰竭合并室早患者證候分布與心功能水平相關(guān)。室早合并心功能不全的患者，多表現(xiàn)為氣陰兩虛或痰瘀互結(jié)［20］；合并慢性心力衰竭的患者，則多以陽虛或痰濁類的證候要素為主要表現(xiàn)［23，26］。

3 室早中醫(yī)證候與生物學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)性研究

3.1 自主神經(jīng)功能變化與室早證候存在相關(guān)性室早患者的癥狀與迷走神經(jīng)受損及交感神經(jīng)活性增加的自主神經(jīng)變化有關(guān)，虛性證候患者較實性證候患者迷走神經(jīng)受損后張力降低［12］，交感神經(jīng)張力增高更加明顯［27］。一項針對特發(fā)性室早氣陰兩虛證患者的研究提示，氣陰兩虛證的室早患者R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差、24 h內(nèi)每5 min竇性R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差、24 h每5 min竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值明顯下降，提示副交感神經(jīng)的興奮性降低［28］。另外，相鄰R-R間期差值的均方根顯著下降，提示迷走功能低下，交感神經(jīng)相對活性有所增加。而相鄰R-R間期差值＞50 ms的百分比與氣陰兩虛證的中醫(yī)證候積分則呈現(xiàn)負相關(guān)，室早患者氣陰兩虛證越明顯，自主神經(jīng)紊亂程度越重。另一項針對室早陰虛風(fēng)動證患者的研究同樣表明，室早患者全部竇性心博R-R間期的總體標(biāo)準(zhǔn)差、每5 min節(jié)段的正常R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差、每5 min節(jié)段的正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值明顯下降，相鄰R-R間期差值均方的平方根也明顯降低，且證候嚴(yán)重程度的增加與患者年齡增長呈正相關(guān)，推測陰虛風(fēng)動證室早癥狀與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)，且以迷走神經(jīng)功能受損為主［29］。此外，心血瘀阻證對降低R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差、R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差更明顯，水氣凌心對降低R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差更明顯，惡性心律失常與心源性猝死風(fēng)險也會隨自主神經(jīng)紊亂程度的提高而升高。

3.2 血流、竇率震蕩改變與室早虛證存在相關(guān)性室早不同證候的竇率震蕩指標(biāo)間存在一定差異。研究表明，就代表室早后竇性心率加速現(xiàn)象的震蕩初始（turbulence onset，TO）而言，心脾兩虛證患者TO降低最明顯；對于代表定量分析室早后是否存在竇性心率減速現(xiàn)象的震蕩斜率（turbulence slope，TS）及代表震蕩斜率隨心率變化而變化程度的動態(tài)心率震蕩（turbulence dynamics，TD），實性證候要素患者較虛性證候要素患者的TS與TD更低，其中心血瘀阻證、水氣凌心證患者具有更低的TS，而水氣凌心證患者具有更低的TD［13］。此外，血液流變學(xué)指標(biāo)的改變與室上性心律失常相關(guān)度不大，但與室早存在一定相關(guān)性［30］，而這種改變與中醫(yī)證候存在一定關(guān)聯(lián)，具體表現(xiàn)在氣陰兩虛證患者一般僅出現(xiàn)全血黏度、血沉和纖維蛋白原升高，氣虛證患者則僅出現(xiàn)全血黏度和纖維蛋白原升高，而氣虛血瘀證患者多見全血黏度、血漿粘度、血沉和纖維蛋白原均明顯升高［17］。

4 結(jié)語

室早的中醫(yī)藥治療已被證實具有明確的臨床療效，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的空白窗口具有重要意義。中醫(yī)藥治療依賴明確的證候判斷與對證用藥，但是目前室早的中醫(yī)證候研究還處于起步階段，可以參考趨于完善的冠心病中醫(yī)證候研究模式［31］。今后應(yīng)盡快建立室早證候診斷標(biāo)準(zhǔn)并建立相關(guān)的診斷量表，在此基礎(chǔ)上，針對不同地區(qū)開展大樣本、多中心的室早證候分布及相關(guān)性研究。此外，可結(jié)合血流動力學(xué)及自主神經(jīng)功能變化情況，建立室早證候的生物學(xué)基礎(chǔ)研究模式，完善各證候的理化指標(biāo)變化情況。最后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，微小RNA的調(diào)控機制在室性心律失常的病理生理過程中扮演著重要角色，其中以肌肉特異性的微小RNA-1、微小RNA-133、微小RNA-208的異常表達為主［32］。尤其對于可調(diào)控心肌細胞間電偶聯(lián)的主要結(jié)構(gòu)——縫隙連接蛋白的微小RNA-208、微小RNA-133等，對降低心律失常發(fā)生率而言至關(guān)重要［33］。而肌細胞內(nèi)源性微小RNA-181的分泌則與心律失常的發(fā)生率及心梗后心功能情況直接相關(guān)［34］。然而，目前室早的表觀遺傳學(xué)與證候相關(guān)性研究仍舊是空白，需進一步開展室早證候的生物標(biāo)志物研究，在中醫(yī)藥對室早的證治方面構(gòu)建從分子生物學(xué)到生物學(xué)基礎(chǔ)、證候診斷與治療的完整體系。