許穎 文繼紅

摘要：失眠是臨床常見病、多發(fā)病。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加，失眠的發(fā)病率也越來越高。失眠已嚴重影響人們的日常生活工作，降低生活質(zhì)量。通過驗案3則探討運用經(jīng)方黃連阿膠湯、炙甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠的機理，為臨床治療該病提供參考。

關(guān)鍵詞：失眠;黃連阿膠湯;柴胡加龍骨牡蠣湯;炙甘草湯

中圖分類號：R256.23?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0099-03

近年來，隨著生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加，失眠的發(fā)病率也越來越高。據(jù)統(tǒng)計，中國有45.5%的人群在過去一個月中曾有過不同程度的失眠，10%的人群明確診斷為失眠癥（依據(jù)DSM-IV標準）[1-2]。失眠將是臨床最常見的一種睡眠障礙，失眠可能會引起生活質(zhì)量下降、社會功能損害、職業(yè)功能降低、慢性疾病風(fēng)險增加[3]。目前，西醫(yī)多采用苯二氮卓類、巴比妥、非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥治療為主，但這些藥物具有成癮性、容易引起撤藥綜合征，而中醫(yī)藥治療本病，具有療效好、毒副作用小的優(yōu)勢[4-5]。經(jīng)方主要指《傷寒論》、《金匱要略》記載的古方，是經(jīng)典方的簡稱。筆者在臨床中運用經(jīng)方黃連阿膠湯、炙甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠取得較好的臨床療效，茲將驗案3則總結(jié)如下。

1 黃連阿膠湯治療失眠

王某，女，73歲。初診日期：2019年9月10日。主訴：失眠2月?；颊?月前因老伴住院，心中萬分焦慮，白天往返于醫(yī)院、家，身體疲憊不堪，由剛開始的少眠到近期整晚難以入睡，伴有口干，大便2、3天一次、質(zhì)干量少，納差，偶有胃脘部燒灼感?；颊唧w態(tài)消瘦、面赤唇紅。既往糖尿病20年、高血壓10年。查體：舌質(zhì)紅，無苔，脈弦數(shù)。四診合參，辨證為少陰病，予以黃連阿膠湯加味（中藥顆粒劑）：黃連15 g，黃芩20 g，白芍20 g，阿膠10 g，雞子黃1枚，知母10 g，石膏30 g，合歡皮12 g。7劑。每天用溫水約200 mL沖開中藥顆粒劑1劑，早晚分服，服用之前加生雞子黃。

二診：2019年9月17日?；颊咴V當晚睡了5～6 h，口干緩解。精神可，無出汗，大便日1次，舌質(zhì)暗紅，無苔，脈細數(shù)。上方黃連減至9 g，余不變，再服7劑。

三診：2019年9月24日。患者睡眠每日6～8 h，無口干，二便調(diào)，精神可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細數(shù)。上方黃連減至3 g，余不變，再服7劑后，患者睡眠恢復(fù)正常。

按：黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。此為少陰熱化、水虧于下，水不得上濟，火不能下降，心腎無能交通，故心中煩不得寐。《景岳全書·不寐》曰：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室而”。方由黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃5味藥組成，功能：滋陰清熱、交通心腎，用于治療伴隨煩躁癥狀的不寐?！侗静莩缭纷ⅲ骸包S連久服令人不忘者，水精上滋，瀉心火而養(yǎng)神。陰中有陽，能濟君火而養(yǎng)神也。”可見，黃連清心火之功自不待言。黃芩“主諸熱”，助黃連以清心火，配阿膠、雞子黃以滋腎水而除煩。白芍味苦性寒，能清熱又善養(yǎng)血和營。《本草備要》載：“雞子黃入心經(jīng)，鎮(zhèn)心安神、益氣補血、散熱定驚”。阿膠填補真陰，與雞子黃同用可增強滋陰之力。石膏、知母清泄內(nèi)熱、配合歡皮以鎮(zhèn)靜催眠。諸藥合用，心腎交合、水升火降，共奏清熱降火、滋陰安神之效。

2 炙甘草湯治療失眠

陸某，男，68歲。初診日期：2019年11月21日。主訴：失眠3月加重伴心悸10 d?；颊呒韧泄谛牟∈?5年。近3月來，時有失眠，伴有疲勞乏力感、心悸，早晚各服用倍他樂克25 mg，心悸感明顯緩解，失眠時好時壞。10 d前開始每晚失眠，自覺心悸加重，服藥不能緩解，口干無汗，伴有乏力，稍有畏寒，食納正常，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈結(jié)代。平素容易感冒?？紤]太陽病累及少陰，予以炙甘草湯（中藥顆粒劑）：炙甘草12 g，桂枝6 g，黨參10 g，生地黃30 g，阿膠6 g，麻仁10 g，麥冬10 g，生姜3片，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，大棗10枚自備，7劑。每日用煮過生姜、大棗的湯約200mL沖中藥顆粒劑1劑，早晚各1次，溫服。

二診：2019年11月28日?；颊咴V當晚服藥后心悸有改善，第3 d開始每晚可睡3～5 h，食納正常，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細。原方再予7劑后，失眠獲愈。

按：炙甘草湯出自《傷寒論》177條：傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。本案運用此方是基于經(jīng)方方證對應(yīng)的原則?；颊吖谛牟∈范嗄辏瑹o表證，但有心動悸、脈結(jié)代，說明病在太陽而累及少陰。手少陰心主血脈，賴氣血以溫煦，今心陰陽氣血虧虛，失其所養(yǎng)，鼓動無力，則見心動悸、脈結(jié)代之證。方中炙甘草重用，甘溫益脾，補子而實母，有養(yǎng)血復(fù)脈之功效;生地黃、麥冬益陰養(yǎng)心以利脈，二者同用還有除煩安神之功效;佐以黨參補中益氣，健脾養(yǎng)血;桂枝助心陽而通褚脈;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神。諸藥合用，對心律失常伴有睡眠障礙者療效較好。

3 柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠

楊某，女，53歲，初診日期：2019年11月4日。主訴：失眠10 d?；颊哂?0 d前外出游玩，外出第2 d被告知家里發(fā)生突發(fā)事件，患者當晚即出現(xiàn)夢多，開始噩夢頻頻?；貋砗笠估锍霈F(xiàn)難以入睡，睡后即有噩夢。就診時已有5 d未眠，神情憔悴，焦慮狀，不思飲食，口微干，容易出汗，大便不爽，自覺偶爾有心慌的感覺，舌質(zhì)淡紅苔白微厚，脈數(shù)。既往輕度高血壓病史。予以柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡12 g，桂枝6 g，黃芩10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，茯苓10 g，姜半夏12 g，黨參10 g，生姜10 g，大黃3 g，炙甘草3 g。顆粒劑7劑，早晚各服1份。

二診：服藥期間無不適感，心慌未再出現(xiàn)，夜里能睡2～3 h，上方加百合10 g繼服15 d。患者12月9日來診，訴睡眠時間逐漸延長，再服10劑鞏固療效。

按：柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)測者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。本方為小柴胡湯的加減方，方中柴胡疏肝解郁，與桂枝、黃芩共用起和里解外、清泄肝火;龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神;半夏、生姜和胃降逆;大黃瀉里熱、和胃氣;茯苓安心神、利小便;黨參替代人參，炙甘草調(diào)和諸藥。共奏和解清熱、鎮(zhèn)靜安神之功。患者既往睡眠一直很好，失眠與本次家庭突發(fā)事件所導(dǎo)致的肝氣不舒、肝失疏泄、氣機升降失調(diào)等有關(guān)?？梢?，肝膽之氣疏泄條達、宣通上下，則氣機運行舒暢、陰陽出入自如。若肝膽之氣不疏，氣機不暢，宣通失調(diào)，則陰陽出入受阻，陽不入陰則導(dǎo)致失眠。

4 討論

失眠是臨床常見病、多發(fā)病。主要表現(xiàn)為難以入睡、夜間易醒、多醒、夢多、早醒、次晨困倦、注意力不集中等。目前，發(fā)病機制尚未完全闡明，引起或促發(fā)失眠的原因包括：（1）社會-心理因素。（2）環(huán)境因素。（3）生理因素。（4）藥物與食物因素。（5）睡眠節(jié)律突然而頻繁改變[6]?，F(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)和心理學(xué)觀點表明，腦功能改變及遺傳、行為、認知和情感因素共同參與失眠的發(fā)生和發(fā)展[7]。

失眠屬于祖國醫(yī)學(xué)“不寐”“目不瞑”“不得眠”范疇?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》中有“胃不和則臥不安”的記載?！毒霸廊珪げ幻隆氛J為：“不寐雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐;其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足而。有邪者多實，無邪者皆虛?！闭J為不寐的病因在于邪氣擾動、營氣不足，強調(diào)分虛實而治。清·林佩琴《類證治裁·不寐》中記載：“陽氣自動而之靜，則寐;陰氣自靜而之動，則寤;不寐者，病在陽不交陰也?！敝赋霾幻碌牟C在于陰陽不交。內(nèi)經(jīng)》記載的半夏秫米為治療不寐的第一方。金代劉河間所著《傷寒標本心法類萃》記載“懊懊煩心，反復(fù)顛倒不得眠者，煩熱佛郁于內(nèi)而氣于內(nèi)而氣不能宣通也，……錯語不得眠，五苓散、黃連解毒湯”。東漢著名醫(yī)家張仲景《傷寒論》、《金匱要略》創(chuàng)立了黃連阿膠湯、酸棗仁湯等名方，一直為后世所沿用。

經(jīng)方的優(yōu)點：遣藥精煉、方證對應(yīng)、價格低廉[8]。經(jīng)方中的處方，藥物較少，大多在2～7味，特別是許多2～4味藥的小方，更是后世組方的基礎(chǔ)。經(jīng)方使用的藥物多為常用藥，加之藥味少，所以價格比較低廉。經(jīng)方治病的基本原則是方證對應(yīng)，即必須嚴格遵守其適應(yīng)癥。本文的3個經(jīng)方，臨床報道較多，黃濤[9]運用黃連阿膠湯治療失眠49例，辛海等[10]運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠癥135例，單迪[11]運用炙甘草湯治療失眠伴心悸45例，總有效率分別為93.88%、88.15%、95.56%，均顯著優(yōu)于西藥對照組（P<0.05）;且3方均能降低匹茲堡睡眠量表（PSQI）評分，改善患者抑郁、焦慮狀態(tài)，從而提高睡眠質(zhì)量?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃連阿膠湯中黃連所含小檗堿具有安神、調(diào)節(jié)神經(jīng)及心腦系統(tǒng)的作用。黃芩、白芍均能夠緩解睡眠障礙，抑制大腦皮層興奮。阿膠具有鎮(zhèn)靜及提高機體免疫力的作用[12]。柴胡加龍骨牡蠣湯能通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺軸以及大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對失眠癥產(chǎn)生治療作用[13]。炙甘草湯具有抗心律失常作用，治療失眠伴心悸患者，療效較好[14]。

總之，經(jīng)方黃連阿膠湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、炙甘草湯治療失眠均有一定的理論基礎(chǔ)和臨床實踐基礎(chǔ)。中醫(yī)藥治療失眠通過調(diào)整臟腑氣血陰陽、補虛泄實，使陰陽不交，陽不入陰，達到“陰平陽秘”，恢復(fù)正常生理功能，使失眠得以痊愈。

參考文獻：

[1]Coolidge FL，Seagal DL.Evolution of presonality disorder diagnosis in the diagnostic and statistical manual of mental Disorders[J].Clinpsycol Rev，1998（18）：585-599.

[2]劉 包，劉 民.失眠的流行病學(xué)研究進展[J].中華健康管理學(xué)雜志，2013，7（1）：60-62.

[3]趙忠新.睡眠醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：83-116.

[4]姚自強，陳紹云，朱石蓮. 歸脾湯辨證治療氣血兩虛型失眠癥患者療效及對PSQI、ISI及WHOQOL-BREF評分的影響[J].河北中醫(yī)，2017，39（3）：377-380

[5]李軍，付天源，鄧登華，等. 甘麥二棗小米粥治療失眠200例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2018，39（8）：47-48.

[6]成立，孫福軍，梅建強，等.失眠的中醫(yī)臨床研究進展[J].時珍國醫(yī)國藥，2015，20（10）：2484-2486.

[7]Levenson JC，Kay DB，Buysse DJ. The pathophysiology of insomnia[J]. Chest，2015（147）：1179-1792

[8]黃煌.經(jīng)方的魅力黃煌談中醫(yī)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：5-6.

[9]黃濤.中醫(yī)經(jīng)方治療失眠的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究，2021，13（2）：74-77.

[10]辛 海，張廣中柴胡加龍骨牡蠣湯治療135例失眠癥臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2017，39（3）：377-380.

[11]單迪. 炙甘草湯治療失眠伴心悸的臨床觀察[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2019，6（10）：1349-1351.

[12]杜 楊，沈 莉.黃連阿膠湯臨床及藥理研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，20 19，28（1 7）：1 9 2 2-1 9 24，1 9 2 8.

[13]歐碧陽，李艷，楊志敏，等.柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠機理[J].時珍國醫(yī)國藥，2010，21（8）：1887-1888.

[14]楊 烊.炙甘草湯治療氣血兩虛型失眠的理論探討及臨床觀[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

（收稿日期：2021-02-21）