石貴文 朱策,2 楊超華 王高舉 王清

腰椎退行性疾病是一種由腰椎間盤與關節(jié)突關節(jié)鄰近組織發(fā)生生理性的退行性改變而引起的臨床常見病與多發(fā)病，其對手術治療的需求逐年增加［1］。經椎間孔椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）可盡量避免手術操作過程中對神經根和硬膜囊進行牽拉，降低了神經牽拉損傷的發(fā)生率而被優(yōu)先考慮［2-3］。然而，不論何種融合方式經后正中入路進行相關操作均會大范圍剝離椎旁軟組織，切斷了支配椎旁肌的血液供應和神經支配，導致椎旁肌肉萎縮［4-5］。為減少術后椎旁肌肉萎縮和節(jié)段不穩(wěn)定的發(fā)生，經最長肌與多裂肌之間生理間隙的Wiltse 入路應運而生，對椎旁肌的血液供應和神經支配影響很小，符合目前的微創(chuàng)理念［6］，已被廣泛應用于臨床治療［7-9］。

本研究的目的旨在通過對比分析兩組病人的臨床及影像學資料來探討Wiltse 入路經椎間孔椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion via Wiltse approach，W-TLIF）和正中入路經椎間孔椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion via midline approach，M-TLIF）治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的療效。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

納入標準：①年齡為18～70歲；②腰椎間盤突出癥合并節(jié)段不穩(wěn)，腰腿痛經保守治療無效，出現神經損傷或馬尾綜合征者；③腰椎管狹窄癥伴退變性或醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，合并間歇性跛行、影像學上的腰椎管狹窄者；④Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脫，腰腿痛明顯，經保守治療無效者；⑤臨床及影像學資料完整且隨訪時間≥2年的病人。

排除標準：①既往腰椎手術史的病人；②需多節(jié)段融合的病人；③排除脊柱畸形、腰椎骨折、腰椎結核等疾??；④排除因精神疾病不能自主進行功能評分的病人。

二、一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年6月于我院診斷為腰椎退行性疾病且接受單節(jié)段TLIF 手術治療病人的臨床及影像學資料。

所有符合納入標準和排除標準的研究對象均接受經Wiltse 入路TLIF 聯(lián)合椎弓根螺釘內固定（WTLIF 組）或正中入路TLIF 聯(lián)合椎弓根螺釘內固定（M-TLIF組）治療。其中，W-TLIF組107例，男58例，女49例；年齡為（56.9±9.5）歲；腰椎間盤突出合并節(jié)段不穩(wěn)定38例，Ⅰ度腰椎滑脫12例，Ⅱ度腰椎滑脫9 例，退行性腰椎管狹窄癥48 例。M-TLIF 組88 例，男47例，女41例；年齡為（57.2±8.7）歲；腰椎間盤突出合并節(jié)段不穩(wěn)定30例，Ⅰ度腰椎滑脫13例，Ⅱ度腰椎滑脫5例，退行性腰椎管狹窄癥40例。

兩組病人的性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、疾病診斷及融合節(jié)段等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組病人的基線資料比較

三、手術過程

（一）W-TLIF組

常規(guī)全身麻醉氣管插管后，將病人置于俯臥位。“C”型臂X線機透視定位責任節(jié)段，行后正中切口切開皮膚、皮下，沿棘突兩側分別切開腰背筋膜，經多裂肌與最長肌間隙暴露兩側關節(jié)突及橫突。采用Weinstein 置釘法，分別于椎弓根植入定位針，透視滿意后，逐一植入椎弓根螺釘，預彎并上好連接棒后撐開固定。于癥狀側切除上位椎體下關節(jié)突、部分外側椎板、下位椎體上關節(jié)突部分及黃韌帶，用神經剝離器適當剝離神經后，用明膠海綿保護硬膜囊及神經根，并用自制神經根拉鉤牽拉向中線，擴大、松解神經根管，暴露責任間隙，切開椎間盤纖維環(huán)后用直/彎髓核鉗、刮匙和絞刀摘除大部分髓核，刮除軟骨終板。觀察見神經根松弛無壓迫，清洗責任間隙，試模測量椎間隙高度，先于椎間隙內放入之前所獲顆粒骨（切除的關節(jié)突及椎板咬碎而成），夯實后再橫行植入納米Cage，探查神經根活動度。術畢檢查切口無活動性出血，常規(guī)放置引流管，皮下注射羅哌卡因并逐層縫合切口。

（二）M-TLIF組

常規(guī)全身麻醉氣管插管后，將病人置于俯臥位?！癈”型臂X線機透視定位責任節(jié)段，行后正中切口切開皮膚、皮下組織、胸腰筋膜直至棘突，沿棘突兩旁作骨面剝離椎旁肌群，沿椎板暴露兩側關節(jié)突及“人”字嵴。采用“人”字嵴置釘法，分別于椎弓根植入定位針，“C”型臂X 線機正、側位透視滿意后，逐一植入椎弓根螺釘，預彎并上好連接棒后撐開固定。余下手術步驟同W-TLIF組。

四、術后處理

兩組術后均預防性使用抗生素24 h，術后切口鎮(zhèn)痛，術后24～48 h 拔除引流管后佩戴支具下床活動并于術后1周進行影像學評估，術后3個月進行腰背肌功能鍛煉。病人在術后3、6、12 個月及其后每間隔1年進行門診隨訪并完善臨床及影像學評估。

五、評價指標

（一）手術評價指標

對比兩組的手術時間、術中出血量及手術相關并發(fā)癥發(fā)生率。

（二）臨床評價指標

術前及術后各隨訪時間節(jié)點采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估兩組病人腰痛及下肢疼痛程度，采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評估腰椎功能狀況并進行統(tǒng)計分析。

（三）影像學評價指標

①術后采用Gertzbein 等［10］的標準評估螺釘放置的準確率；②采用Gagliardi等［11］的方法于CT多平面重建圖像上測量螺釘內傾角：于雙側椎弓根螺釘所確定的橫斷面上，經椎管中心點和棘突末端連線作一條線，經椎弓根螺釘徑線作另一條線，兩條線的夾角即為椎弓根螺釘內傾角；③采用Seo 等［12］的標準評估上位螺釘對相鄰關節(jié)突關節(jié)的侵犯情況：椎弓根螺釘對關節(jié)突關節(jié)無影響視為0 級，椎弓根螺釘釘體結合部影響關節(jié)突關節(jié)視為Ⅰ級，椎弓根螺釘直接穿過關節(jié)突關節(jié)視為Ⅱ級；④采用X 線片評估椎間隙高度；⑤采用Brantigan 等［13］的標準評估椎間融合情況，≥3 分者視為融合；⑥采用Min 等［14］的標準評估鄰近節(jié)段退變情況。

六、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間進行獨立樣本t檢驗。計數資料采用構成比或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、手術評價

所有病人均順利完成手術。W-TLIF 組的手術時間和術中出血量分別為（92±11）min、（108±10）mL，均明顯少于M-TLIF 組的（110±9）min、（151±14）mL，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-12.290，P＜0.001；t=-25.254，P＜0.001）。

W-TLIF 組手術并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%，其中硬脊膜損傷至腦脊液漏1例、神經根損傷2例、切口感染2 例；M-TLIF 組手術并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%，其中硬脊膜損傷至腦脊液漏2例、神經根損傷2例、切口感染2 例，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.418，P=0.518）。

二、臨床療效評價

兩組病人術前的腰痛、腿痛VAS 評分及ODI 相近（P均＞0.05）。兩組術后各觀察點的腰痛、腿痛VAS 評分及ODI 較術前均有明顯改善（P均＜0.05）。W-TLIF組術后各觀察點的腰痛VAS評分及ODI均明顯低于M-TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），但兩組間術后各觀察點的腿痛VAS評分相近，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表2）。

表2 兩組手術前、后腰腿痛VAS評分及ODI的比較（±s）

表2 兩組手術前、后腰腿痛VAS評分及ODI的比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

指標腰痛VAS評分（分）術前術后1周術后3個月術后6個月術后1年術后2年腿痛VAS評分（分）術前術后1周術后3個月術后6個月術后1年術后2年ODI（%）術前術后3個月術后6個月術后1年術后2年W-TLIF組（107例）M-TLIF組（88例）t值P值6.71±1.15 2.77±0.67*1.79±0.81*1.37±1.03*1.19±0.87*1.81±0.88*6.78±1.17 3.22±0.73*2.24±0.79*1.76±1.10*1.56±0.97*2.51±0.84*-0.442-4.433-3.944-2.511-2.956-5.636 0.659＜0.001＜0.001 0.013 0.004＜0.001 6.92±0.75 3.26±1.03*1.96±1.02*1.58±1.26*1.09±1.05*0.88±0.98*7.01±0.77 3.31±1.10*1.99±0.96*1.63±1.31*1.15±1.03*0.92±0.95*-0.873-0.294-0.183-0.246-0.362-0.303 0.384 0.769 0.855 0.806 0.718 0.762 0.849 0.009＜0.001＜0.001＜0.001 41.95±6.66 23.23±4.98*15.86±3.11*10.73±2.71*11.65±2.98*42.14±6.71 25.16±5.07*18.49±3.24*13.27±2.92*14.94±2.65*-0.190-2.660-5.746-6.257-8.144

三、影像學評價

W-TLIF 組共置入428枚椎弓根螺釘，準確率為89.0%，M-TLIF 組共置入352枚椎弓根螺釘，準確率為88.1%，兩組間螺釘置釘準確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.173，P=0.678，表3）。其中，W-TLIF 組1枚L5左側螺釘Ⅱ級穿破、1枚L5右側螺釘Ⅲ級穿破產生同側下肢疼痛、麻木；M-TLIF組1枚L5右側螺釘Ⅲ級穿破、1 枚S1左側螺釘Ⅲ級穿破產生同側下肢疼痛、麻木，均通過再次手術調整螺釘位置后癥狀完全緩解。

表3 兩組的置釘精準率比較［例（%）］

同一水平椎體、同側螺釘內傾角比較，W-TLIF組明顯大于M-TLIF組（表4）。

表4 兩組病人術后不同水平椎體螺釘內傾角（±s，°）

表4 兩組病人術后不同水平椎體螺釘內傾角（±s，°）

組別W-TLIF組M-TLIF組t值P值釘數428 352 L3 L4 L5 S1右左右左右左右左--20.1±5.2 15.2±3.3 2.499 0.023 21.6±3.2 17.1±4.4 2.351 0.041 24.6±3.2 18.1±4.8 8.473＜0.001 24.7±2.9 17.7±3.7 11.227＜0.001 25.2±3.3 15.8±4.5 15.966＜0.001 25.6±3.7 16.1±4.6 15.535＜0.001 17.9±4.4 14.9±3.6 3.265 0.002 18.8±4.7 13.8±5.4 4.314＜0.001

W-TLIF 組有46枚上位椎體螺釘損傷鄰近關節(jié)突關節(jié)，其中Ⅰ級40 枚，Ⅱ級6 枚，發(fā)生率為21.5%（46/214），明顯低于M-TLIF 組的31.3%（55/176，其中Ⅰ級45枚，Ⅱ級10枚），兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.788，P=0.029）。

兩組術后1周的手術節(jié)段椎間隙高度均較術前明顯增加（P均＜0.05），隨訪過程中兩組手術節(jié)段椎間隙高度均有不同程度的丟失，但與術前比較，均有明顯增加（P均＜0.05，圖1）。

圖1 兩組病人椎間隙高度的比較（與術前比較，*P＜0.05）

W-TLIF組病人術后6個月植骨融合率為87.9%（94/107），明顯優(yōu)于M-TLIF 組的76.1%（67/88）（t=4.314，P＜0.001）。兩組病人術后2年的植骨融合率分別為98.1%（105/107）、97.7%（86/88），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

W-TLIF 組和M-TLIF 組病人術后2 年隨訪時上位節(jié)段退變發(fā)生率分別為14.0%（15/107）和27.3%（24/88），組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.302，P=0.021）。

典型病例見圖2。

圖2 病人，女，60歲，診斷為L4/5椎管狹窄癥，行W-TLIF手術 a：術前腰椎側位X線片；b～d：術后腰椎薄層CT及側位X線片可見螺釘位置良好，未侵犯相鄰關節(jié)突關節(jié)及椎間隙高度恢復；e：術后3個月復查腰椎側位X 線片示椎間隙高度有所下降；f：術后6 個月復查腰椎側位X 線片；g：術后1 年復查CT 矢狀位重建可見椎間融合良好；h～j：術后2 年復查腰椎動力位X 線片及CT 矢狀位重建顯示椎間隙高度明顯高于術前，動力位未見相鄰節(jié)段異?；顒樱甸g植骨完全融合

討 論

一、Wiltse入路的微創(chuàng)優(yōu)勢

Wiltse入路經自然間隙顯露，其間無血管、神經穿行，不需要廣泛剝離多裂肌并保護其椎板棘突附著點，對肌肉組織的破壞較小，出血較少，在經過識別肌肉間隙中的脂肪組織后進行鈍性分離，可直接到達上關節(jié)突與橫突的移行部，滿意地顯露腰椎橫突、小關節(jié)及椎間孔等結構，有效縮短手術時間［15-16］。本研究結果顯示，W-TLIF組的手術時間和術中出血量明顯低于M-TLIF組。Wiltse入路避免后正中入路中肌肉分離及長時間器械壓迫，減少了多裂肌內局部血運障礙導致的缺血性變性壞死和神經受損導致的失神經支配，減輕了因過度牽拉撕裂導致的椎旁肌醫(yī)源性損傷，盡可能地保留椎旁肌的生理作用，維護了脊柱后方肌肉-韌帶復合體的功能，對維持脊柱后柱的穩(wěn)定、減少術后慢性腰背疼痛的發(fā)生起重要作用［17-18］。此外，Wiltse入路不僅能獲得與微創(chuàng)TLIF術式相同的臨床療效，且減少了住院時間和射線暴露［19］。本研究結果顯示，雖然兩組病人術后臨床癥狀都獲得明顯改善，但W-TLIF組病人在術后各觀察點的腰痛VAS評分和ODI均優(yōu)于M-TLIF組。

二、Wiltse入路在螺釘放置中的優(yōu)勢

目前椎弓根螺釘已被廣泛應用于腰椎融合技術中，其能提供初始穩(wěn)定的環(huán)境以改善植骨融合率及加速病人術后康復。但在螺釘置入過程中存在多種潛在的障礙物，包括螺桿、釘尾、后方肌肉組織、髂嵴及牽開器等，尤其在椎旁肌肉發(fā)達或高、寬髂嵴的病人中會妨礙椎弓根螺釘獲得足夠的內傾角，繼而發(fā)生螺釘相關的并發(fā)癥［20］。螺釘向內穿破椎弓根骨皮質會增加神經系統(tǒng)并發(fā)癥的風險，而穿破椎弓根外側骨皮質會增加血管并發(fā)癥和生物力學減弱的風險。在本研究中，W-TLIF組椎弓根螺釘骨皮質侵犯率占全部螺釘的11.0%（47/428），其中引起癥狀的螺釘僅占全部螺釘的0.5%（2/428），雖然兩組螺釘的錯置率沒有明顯差異，但我們發(fā)現Wiltse 入路所置入的螺釘具有更大的內傾角。Cheng 等［21］指出在下腰椎手術中后正中入路可能難以獲得理想的螺釘內傾角，而Wiltse 入路更能獲得與椎弓根角度一致的螺釘內傾角，且與病人年齡、性別及BMI 無關。Gagliardi 等［11］回顧性分析了76 例接受經常規(guī)正中入路或經Wiltse 入路下腰椎融合手術病人的CT 圖像，術中均采用Weinstein或Magerl置釘點進行螺釘放置，結果顯示Wiltse 入路組的螺釘內傾角為29.3°±9.7°，明顯大于正中入路組的17.2°±0.6°，但該研究并沒有討論結果與相關臨床療效的相關性。本研究中，在Wiltse入路的基礎上，我們選擇了更靠外的Weinstein置釘點，使得椎弓根螺釘植入路徑能更加接近椎弓根角度，結果顯示W-TLIF組同一水平椎體置入的螺釘內傾角明顯大于M-TLIF組，且更接近30°，以L4、L5最為明顯。

影響椎弓根螺釘-骨界面力學行為的因素是多方面的，主要包括椎弓根螺釘的自身設計、椎弓根螺釘置入方式和骨密度［22］。Barber等［23］指出與平行放置的成對螺釘相比，會聚角度呈30°放置的成對椎弓根螺釘抗軸向拔出強度增加28.6%，且在臨床上能承受更高的載荷，取得更大的生物力學優(yōu)勢。在確認椎弓根螺釘不穿透椎體前緣骨皮質的前提下，隨著螺釘內傾角的增大，能選擇長度更長的螺釘以獲得最佳的釘-骨結合界面，從而進一步增加螺釘系統(tǒng)的生物力學穩(wěn)定性［24］。在本研究中，兩組病人術后手術節(jié)段椎間隙均較術前明顯增加，雖在各個隨訪節(jié)點的手術節(jié)段椎間隙高度有所丟失，但術后2年隨訪手術節(jié)段椎間隙高度仍較術前增加，且所有病人術后2年隨訪時未發(fā)現釘棒系統(tǒng)的松動與斷裂。

三、Wiltse 入路在降低鄰近節(jié)段疾病發(fā)生方面的優(yōu)勢

內固定強度過大可引起植骨區(qū)的應力遮擋，導致固定椎體出現骨質疏松和移植物吸收，進而影響融合，亦可導致腰椎鄰近節(jié)段應力集中，加速鄰近節(jié)段的退變。莢龍等［25］指出關節(jié)突關節(jié)是維持腰椎運動節(jié)段穩(wěn)定的重要結構，其損傷可加速運動節(jié)段的增生退變，手術創(chuàng)傷特別是術中置入螺釘侵犯時造成關節(jié)突關節(jié)損傷的重要因素，因此保留關節(jié)突關節(jié)的完整性對于確保術后鄰近節(jié)段穩(wěn)定性和預防鄰近節(jié)段退變至關重要。趙釔偉等［26］通過腰椎CT 三維重建評價經皮螺釘對關節(jié)突關節(jié)的侵擾程度并分析其發(fā)生的相關危險因素后指出：進針點稍偏外，適當增加椎弓根螺釘置入時的內傾角，能盡量減少椎弓根螺釘對關節(jié)突關節(jié)的侵擾。Street 等［9］前瞻性地比較358名接受Wiltse 入路和中線入路單節(jié)段或雙節(jié)段后路融合內固定術治療的病人資料進而評價兩種入路再手術率和再手術原因，結果顯示Wiltse入路組發(fā)生鄰近節(jié)段疾病需要再次手術的病人占5.8%，明顯低于中線入路組的14.6%，指出Wiltse 入路在腰椎短節(jié)段手術后相鄰節(jié)段退變發(fā)生的風險較低。本研究結果顯示，Wiltse 入路減少了椎弓根螺釘置入過程中生理結構的阻擋，選擇合適的入釘點以獲得足夠的螺釘內傾角，使得椎弓根螺釘侵擾關節(jié)突關節(jié)的發(fā)生率明顯低于正中入路，在術后2 年隨訪時Wiltse入路手術節(jié)段相鄰節(jié)段病變發(fā)生率較低，而兩組病人術后2 年椎間植骨融合率無明顯差異，因此Wiltse 入路置釘不僅能提供更有利的力學強度和融合條件，也能避免關節(jié)突關節(jié)受侵擾進而降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。

綜上所述，Wiltse 入路與正中入路TLIF 均為治療腰椎退行性疾病的有效術式，能獲得明顯的癥狀改善。但與正中入路相比，Wiltse入路術中出血少、手術時間短及腰痛改善明顯。此外，Wiltse 入路能獲得更大的螺釘內傾角，不僅能提供更強的力學強度及獲得良好的椎間融合，更能避免螺釘損傷關節(jié)突關節(jié)，降低術后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。