唐寅生 陳亮 賀良杰 杜宇

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）一般可以通過保守治療獲得較好的療效，但是有7%～37%的病人會發(fā)生Kümmell ?。?］。該病最早由德國醫(yī)生Kümmell于1895 年發(fā)現(xiàn)并命名［2］，一些中老年病人在脊柱輕微創(chuàng)傷后早期可無明顯癥狀，數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)腰背部疼痛及傷椎進(jìn)行性后凸畸形［3］，遷延不愈，保守治療很難自愈［4-6］，最終可能發(fā)展成慢性背痛，椎體塌陷、畸形［4-5］，是繼發(fā)于OVCFs的嚴(yán)重疾病。目前，國內(nèi)外對于Kümmell病的手術(shù)治療已達(dá)成共識。根據(jù)郝定均教授團(tuán)隊(duì)的最新分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，針對Kümmell病Ⅰ、Ⅱ期病人，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）等微創(chuàng)技術(shù)往往是更適宜的選擇。

PVP 能有效改善病人的臨床癥狀［7］，但可能會出現(xiàn)骨水泥滲漏，在治療不穩(wěn)定的OVCFs 時(shí)，甚至?xí)霈F(xiàn)骨碎片脫入椎管的情況［8］。PKP能有效恢復(fù)椎體高度且骨水泥滲漏率較PVP 低［9］，但存在經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大、手術(shù)時(shí)間較長等缺點(diǎn)［10］。為防止病人不耐受開放手術(shù)，降低全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)時(shí)間、出血量，同時(shí)減少PVP 治療中出現(xiàn)的骨水泥滲漏、移位等情況的發(fā)生，我們前瞻性地選取15 例Kümmell 病病人，在PVP 基礎(chǔ)上采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根錨定技術(shù)，選擇在椎體穿刺隧道及椎弓根處注入適量骨水泥，滲透均勻，應(yīng)力平均，固定牢靠，使得骨水泥作為整體能在椎弓根處得到應(yīng)力的支持，有效增強(qiáng)了骨水泥在椎體內(nèi)的固定與支撐作用，術(shù)后隨訪2年，通過觀察臨床療效相關(guān)指標(biāo)的變化，探討該手術(shù)方式治療Kümmell病的長期臨床效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)及臨床明確診斷為Kümmell病，根據(jù)郝定均教授團(tuán)隊(duì)最新分型標(biāo)準(zhǔn)［3］分型為Ⅰ、Ⅱ期；②單節(jié)段損傷伴胸腰部疼痛不適，不伴下肢及馬尾神經(jīng)癥狀；③椎管無明顯狹窄、骨塊占位，椎弓根及椎管前壁較完整；④病史超過3 個(gè)月，經(jīng)正規(guī)保守治療無效者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱不穩(wěn)；②脊柱腫瘤、感染、嚴(yán)重外傷史、手術(shù)史；③不耐受手術(shù)者。

二、一般資料

我院2016 年1 月至2018 年7 月共收治17 例Kümmell 病病人，2 例因神經(jīng)損傷表現(xiàn)被排除，故實(shí)際納入15例。其中，女12例，男3例，年齡為（69.0±7.6）歲（55～82歲）。損傷椎體：T124例，L15例，L23例，L32 例，L41 例，均屬閉合性損傷。使用雙能X 線骨密度儀測定傷椎骨密度為（-3.093±0.258）g/cm2，均屬于重度骨質(zhì)疏松。病人術(shù)前腰背部疼痛不適癥狀嚴(yán)重，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為（7.733±0.799）分，Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）為36.267% ±2.685%，椎體前緣高度為（14.477±2.768）mm，Cobb角為20.193°±3.579°，病程均超過3 個(gè)月，且經(jīng)保守治療無效。

病人行影像學(xué)檢查可出現(xiàn)下列提示Kümmell病的征象：①X 線片顯示椎體塌陷、呈楔形改變，骨小梁稀疏，骨密度降低，提示骨質(zhì)疏松，大部分椎體上終板前下方過伸過屈位見終板活動，骨折椎體有假關(guān)節(jié)形成［4，11］；②CT顯示骨折椎體有“真空征”（或稱椎體內(nèi)裂隙征）［12-13］，大部分可見椎體邊緣鈣化；③MRI可見T1、T2低信號，或T1低、T2高信號征象。

術(shù)前與病人及家屬進(jìn)行充分溝通交流后，病人及家屬同意行相關(guān)手術(shù)治療。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)〔2020 年科倫審（102）號〕。

三、手術(shù)方法

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，病人若有不適可與術(shù)者溝通，及時(shí)停止手術(shù)并積極處理。病人取俯臥位，胸部及髂部適當(dāng)墊枕使之處于略過伸位，消毒鋪巾，作好術(shù)前及定位準(zhǔn)備。術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視定位責(zé)任椎體并標(biāo)記雙側(cè)進(jìn)針點(diǎn)，局麻起效后，選擇雙側(cè)雙人椎弓根穿刺，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及X 線定位等情況，選擇傷椎左側(cè)椎弓根約10 點(diǎn)、右側(cè)椎弓根約2 點(diǎn)方向，稍向外側(cè)3～5 mm，角度選擇稍垂直作為穿刺點(diǎn)進(jìn)針。在“C”型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下，調(diào)整針管通路，使其從椎弓根進(jìn)入并置于椎體裂隙前約1/3 處。調(diào)制骨水泥，待其處于拉絲早期，X 線透視下雙側(cè)同時(shí)注入椎體中央偏前方，使之均勻分布于椎體前部呈團(tuán)塊狀。在前柱及中柱實(shí)現(xiàn)骨水泥的上下支撐及良好分布后，穿刺工作套管后退1 cm至椎體后緣，推桿從刻度1 cm 處注射同時(shí)后退，少量（每次＜0.3 mL）分次注射拉絲后期骨水泥，直至刻度0 cm處；然后重復(fù)上述方式在正位及側(cè)位的監(jiān)測下，穿刺工作套管后退1 cm 至椎弓根中后份，推桿從刻度1 cm 處注射同時(shí)后退，少量（每次＜0.2 mL）分次注射拉絲后期或團(tuán)狀期早期骨水泥，直至刻度0 cm 處，旋轉(zhuǎn)推桿，以空推桿封堵工作套管減少骨水泥后方滲漏。

術(shù)中與病人溝通確認(rèn)其無神經(jīng)刺激癥狀；至此，椎體裂隙前部的大團(tuán)塊狀骨水泥、雙側(cè)穿刺通路上的骨水泥以及椎弓根處骨水泥連成一個(gè)類似三角形的整體結(jié)構(gòu)。待骨水泥凝固，拔出工作套管，消毒縫合穿刺口。

四、術(shù)后隨訪及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第1天病人即可佩戴腰圍適當(dāng)下地行走并完善術(shù)后影像學(xué)檢查。后期規(guī)范進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，囑病人術(shù)后按計(jì)劃回醫(yī)院復(fù)查，觀察骨水泥移位、傷椎再骨折等不良事件的發(fā)生情況。

術(shù)后1 d、2年通過VAS評分、ODI評估疼痛不適緩解情況，測量椎體前緣高度及Cobb角以評估傷椎形態(tài)結(jié)構(gòu)及術(shù)后恢復(fù)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，病人治療前后不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

15例病人均手術(shù)成功，術(shù)中未出現(xiàn)重要血管及神經(jīng)根損傷，無硬腦膜撕裂、感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為32～49 min，單節(jié)段注入骨水泥3.5～7.0 mL。

術(shù)后1 d、2 年的VAS 評分、ODI、椎體前緣高度及Cobb 角均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2 年的VAS 評分、ODI、Cobb角較術(shù)后1 d時(shí)略有增加，椎體前緣高度有所降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 15例病人術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 15例病人術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

Cobb角（°）20.193±3.579 12.973±2.268*13.733±2.317*時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后2年VAS評分（分）7.733±0.799 2.067±1.099*2.333±1.047*ODI（%）36.267±2.685 12.867±2.799*13.333±2.637*椎體前緣高度（mm）14.477±2.768 20.887±3.276*20.134±3.311*

術(shù)后病人均無骨水泥移位或松動、傷椎再骨折等情況發(fā)生，手術(shù)遠(yuǎn)期效果較好。有2 例病人術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象，少量漏于椎間盤內(nèi)，術(shù)中、術(shù)后病人均無特殊不適，術(shù)后影像學(xué)及隨訪提示恢復(fù)良好，未見異常表現(xiàn)。

典型病例見圖1。

圖1 病人，男，82歲，“不慎摔倒后6個(gè)月伴腰背部疼痛2個(gè)月”入院，入院診斷為L1 Kümmell病，行雙側(cè)椎弓根錨定技術(shù)PVP治療 a～g：術(shù)前影像學(xué)顯示傷椎壓縮性改變伴“真空征”；h～j：術(shù)中“C”型臂X線機(jī)定位傷椎并行雙側(cè)椎弓根錨定技術(shù)PVP治療Kümmell??；k～m：術(shù)后影像學(xué)顯示骨水泥在傷椎形成穩(wěn)固的三角形結(jié)構(gòu)；n～o：術(shù)后2年隨訪傷椎恢復(fù)良好，骨水泥在位，未發(fā)現(xiàn)骨水泥移位、再發(fā)骨折等不良事件

討 論

Kümmell病起病隱匿，早期背痛癥狀輕微，容易漏診、誤診，病程可呈進(jìn)行性發(fā)展［14］。該病的病理機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者考慮其機(jī)理是發(fā)生于骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上的缺血性骨壞死［5，15-17］，其特征性標(biāo)志的“真空征”是OVCFs不愈合的表現(xiàn)，保守治療效果欠佳，影響病人生活質(zhì)量［5，13，15-16，18］。

目前，對于Kümmell病的手術(shù)治療已成為共識，手術(shù)一般不必過分強(qiáng)調(diào)椎體高度恢復(fù)［19］，主要是緩解疼痛。雖然截骨植骨、內(nèi)固定［20］和相關(guān)改良術(shù)式［21-22］等傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效已得到認(rèn)可，但開放手術(shù)本身存在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血多、費(fèi)用高、術(shù)后恢復(fù)慢，對病人身體情況要求較高等缺點(diǎn)，且固定傷椎后應(yīng)力集中，易造成鄰近節(jié)段退變甚至骨折等風(fēng)險(xiǎn)［23］，讓很多病人難以接受。隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，針對不伴有脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀的Kümmell病主要的手術(shù)方式為PVP及PKP［3，16］，以手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)快、能有效恢復(fù)傷椎高度并緩解病人疼痛［4，10，16，24］等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛的認(rèn)可。

早期骨水泥滲漏及遠(yuǎn)期骨水泥移位一直是PVP及PKP 治療Kümmell 病有待攻克的難題［4，11］，據(jù)統(tǒng)計(jì)，PVP及PKP的骨水泥滲漏率為25%～40%［25］。具體情況有所不同，Krauss 等［26］對44 例Kümmell 病病人行PVP 手術(shù)的骨水泥滲漏率為18.2%，也有學(xué)者統(tǒng)計(jì)PVP 的骨水泥滲漏率高達(dá)55%～79%［27-29］；骨水泥移位原因可能是骨不連所形成的椎體裂隙和周圍硬化骨會影響骨水泥在椎體內(nèi)的錨定，而椎體前緣的不完整又給骨水泥移位甚至脫落留下路徑和空間；一旦出現(xiàn)骨水泥移位情況，椎體將會進(jìn)一步塌陷，椎體后緣的骨塊可能進(jìn)入椎管造成壓迫并誘發(fā)一系列神經(jīng)癥狀，局部可能出現(xiàn)后凸畸形，加重腰背部疼痛，向前移位脫落的骨水泥可能壓迫引起癥狀，甚至有血管損傷的可能性，還有部分位移的骨水泥可能造成鄰近椎體的新鮮骨折；一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥，往往只能通過切除椎體或者矯形等開放手術(shù)來治療。

近些年，為了降低骨水泥滲漏及移位發(fā)生率，增加穩(wěn)定性及可靠性，在傳統(tǒng)骨水泥治療的基礎(chǔ)上，延伸出眾多改良的方法。Hoppe等［30］采用分次灌注法可有效降低骨水泥滲漏率。Park等［31］采用短節(jié)段經(jīng)皮置釘聯(lián)合PVP有效穩(wěn)定傷椎。Piao等［32］用較少的骨水泥及較低的輻射劑量通過單側(cè)經(jīng)皮骨囊袋填充椎體強(qiáng)化成形術(shù)實(shí)現(xiàn)良好的傷椎生物學(xué)強(qiáng)度，同時(shí)降低了骨水泥滲漏問題。也有團(tuán)隊(duì)采用高黏度骨水泥在增強(qiáng)傷椎的同時(shí)也有效降低了骨水泥滲漏

率［33］。與我院術(shù)式相似的是陳國兆等［34］采用的雙側(cè)穿刺序貫椎體成形治療Kümmell?。合确忾]破口，再少量多次分批推注骨水泥把前方及上下終版破口封閉，最后用同樣的方式灌注至骨水泥彌散滿意。該術(shù)式少量多次的序貫方法能降低骨水泥灌注時(shí)產(chǎn)生的瞬間壓力，使其能均勻彌散于傷椎之內(nèi)，最終有效降低了骨水泥的滲漏率。

我院采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根錨定技術(shù)PVP 治療Kümmell 病，優(yōu)勢在于：①手術(shù)在局麻下進(jìn)行，病人處于清醒狀態(tài)，任何不適可及時(shí)與術(shù)者溝通進(jìn)行調(diào)整；②雙側(cè)穿刺骨水泥灌注較單側(cè)更能使骨水泥均勻彌散于骨小梁和椎體裂隙內(nèi)，使得傷椎得到了更好的穩(wěn)定性及支撐作用；③骨水泥將傷椎與椎弓根形成一個(gè)整體，進(jìn)一步增強(qiáng)了穩(wěn)定性；④PVP手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，費(fèi)用較PKP低。

通過對病人手術(shù)前后的VAS評分、ODI、椎體前緣高度、Cobb 角等指標(biāo)進(jìn)行對比，來明確該手術(shù)是否有效，是否可以緩解病人疼痛不適以及椎體壓縮塌陷的情況。本研究從結(jié)果來看，相關(guān)指標(biāo)都得到了明顯改善，證實(shí)了該手術(shù)能有效改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量，穩(wěn)固塌陷椎體。術(shù)中出現(xiàn)2 例骨水泥滲漏的病人，均為椎間盤滲漏，這與椎體下終板骨皮質(zhì)不連續(xù)有關(guān)，其滲漏率（13.33%）低于以往大部分PVP 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［4］。2 例骨水泥滲漏病人均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)椎間盤滲漏采用暫停注射或側(cè)方推桿來調(diào)整骨水泥分布，術(shù)后病人無特殊不適，影像學(xué)及隨訪提示恢復(fù)良好，未見異常表現(xiàn)。

本術(shù)式通過雙側(cè)穿刺使椎體內(nèi)骨水泥成為一個(gè)完整的整體，然后通過骨水泥椎弓根成形來對骨水泥進(jìn)行錨定，使得骨水泥在椎體內(nèi)形成類三角形的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，通過臨床和影像學(xué)隨訪確認(rèn)了骨水泥在椎體內(nèi)的穩(wěn)定分布；上述研究結(jié)果也支持經(jīng)雙側(cè)椎弓根錨定技術(shù)PVP 治療Kümmell 病的療效和優(yōu)勢。當(dāng)然，這與PVP本身的特點(diǎn)及改進(jìn)后的優(yōu)勢密不可分。首先，骨水泥可充滿裂隙穩(wěn)定脊柱［35］，凝聚時(shí)的高溫可灼傷椎體內(nèi)痛覺神經(jīng)末稍，從而緩解疼痛［20，36-38］。其次，雙側(cè)穿刺較單側(cè)穿刺而言，對穿刺角度要求略低［39］，操作相對容易，骨水泥分布也更加均勻［40］。當(dāng)然，與傳統(tǒng)PVP 手術(shù)相比，在手術(shù)過程中也有一些需要特別注意的地方，主要集中在椎弓根錨定過程：①避免選擇椎弓根皮質(zhì)不完整的病例，以減少術(shù)中椎弓根成形過程中骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)；②在椎弓根成形過程中所選擇的骨水泥應(yīng)為拉絲后期或面團(tuán)早期；③術(shù)中需調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視，尤其是側(cè)位透視時(shí)骨水泥的分布需沿椎弓根均勻分布，一旦分布欠均勻，需暫停操作；④術(shù)后病人規(guī)范使用唑來膦酸、骨化三醇、鈣爾奇等抗骨質(zhì)疏松治療，尤其唑來膦酸在抑制破骨細(xì)胞活性的同時(shí)，還能減少骨的轉(zhuǎn)換和吸收，能顯著改善病人骨質(zhì)疏松病癥［41］。

筆者認(rèn)為，該術(shù)式本身是建立在成熟的PVP 基礎(chǔ)上，通過雙側(cè)椎體穿刺幫助骨水泥定位更準(zhǔn)確，分布更均勻，通過椎弓根的骨水泥成形來實(shí)現(xiàn)骨水泥的完整錨定，使得骨水泥作為整體呈堅(jiān)固的三角形態(tài)，并且能在椎弓根處得到應(yīng)力的支持，有效增強(qiáng)了骨水泥在椎體內(nèi)的固定與支撐作用，可有效減少骨水泥位移的風(fēng)險(xiǎn)，改善病人病情癥狀，提升生活質(zhì)量，是治療Kümmell 病安全有效的手術(shù)方法。然而本研究缺乏體內(nèi)外生物力學(xué)的直接證明，且樣本量較小、隨訪時(shí)間不長，其結(jié)果的可靠性尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。