沙衛(wèi)平 陳國(guó)兆 王黎明

頸椎間盤退變是脊柱外科臨床常見(jiàn)疾病，退變椎間盤突出壓迫脊髓神經(jīng)引起肢體疼痛麻木、肌力減退、行走不穩(wěn)等臨床癥狀［1］。頸椎前路椎間盤切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）能有效解除退變椎間盤對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫，穩(wěn)固退變頸椎，重建頸椎生理弧度，是臨床治療頸椎間盤退變常用的手術(shù)方式，臨床療效確切［2-3］。ACDF 術(shù)中常規(guī)使用的鈦板內(nèi)固定穩(wěn)定牢靠，術(shù)后植骨融合率高，但病人術(shù)后存在發(fā)生鈦板螺釘松動(dòng)、鄰椎退變、吞咽困難、食管損傷等并發(fā)癥［4-5］的風(fēng)險(xiǎn)。零切跡插片頸椎融合器（ROI-C）可有效避免鈦板螺釘內(nèi)植物對(duì)食管等椎前器官組織機(jī)械性的壓迫及摩擦而引起的吞咽不適、食道損傷等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本文運(yùn)用回顧性研究分析方法，對(duì)2017年1月至2019年12月在我科采用ROI-C或鈦板行ACDF手術(shù)治療單節(jié)段頸椎間盤退行性病變的61例病人的臨床資料進(jìn)行比較分析，以探討比較ROI-C與鈦板融合治療單節(jié)段頸椎間盤退變的短期臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人術(shù)前存在四肢麻木乏力、走路不穩(wěn)等典型神經(jīng)根型及脊髓型頸椎病的臨床癥狀；②所有病人均為單一節(jié)段退變；③年齡為30～70歲；④影像學(xué)X線片及CT見(jiàn)責(zé)任椎間隙狹窄，MRI檢查見(jiàn)單節(jié)段頸椎間盤突出并壓迫脊髓或者神經(jīng)根；⑤經(jīng)保守治療（藥物、牽引等）3個(gè)月以上無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性或黃韌帶肥厚及后縱韌帶骨化導(dǎo)致的頸椎管狹窄；②頸椎不穩(wěn)；③多節(jié)段頸椎退變；④合并代謝性骨病、惡性腫瘤；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑥嚴(yán)重心肺肝腎腦血管疾??；⑦因脊柱退變導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性頸背部疼痛；⑧術(shù)后隨訪時(shí)間未滿1年，資料不全者。

二、一般資料

共納入61例手術(shù)病人，根據(jù)所采用的融合器不同分為兩組。ROI-C組30例，男15例、女15例，年齡為（52.90±9.27）歲；頸椎責(zé)任節(jié)段：C3/4退變8 例，C4/5退變10例，C5/6退變12例。鈦板組31例，男15例、女16 例，年齡為（50.33±8.57）歲；頸椎責(zé)任節(jié)段：C3/4退變7 例，C4/5退變11 例，C5/6退變13 例。兩組病人性別、年齡、術(shù)前頸椎Cobb 角、融合節(jié)段高度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。病人取仰臥位，雙肩墊以軟枕，治療巾卷成柱狀后墊于病人頸后，使病人頭頸部呈仰伸位，以利于手術(shù)視野暴露，額部用寬膠帶固定于手術(shù)臺(tái)兩側(cè)。術(shù)前予“C”型臂X線機(jī)定位責(zé)任椎間隙并予體表投影作標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾。取頸前右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣橫切口，平行于頸部皮紋，長(zhǎng)約4 cm，分離頸闊肌，于頸內(nèi)臟鞘和血管鞘間隙進(jìn)入，暴露椎體前緣，顯露退變椎間隙。于椎間隙插入一針尖后，“C”型臂X 線機(jī)透視下再次確認(rèn)責(zé)任退變間隙，充分清除病變的椎間盤及椎體邊緣骨贅，仔細(xì)處理上下位椎體軟骨終板，解壓椎體后方壓迫脊髓神經(jīng)的椎體后緣骨質(zhì)，充分松解被壓迫的脊髓神經(jīng)，并予腦棉及明膠海綿創(chuàng)面止血。

ROI-C組根據(jù)病變的椎間隙情況選擇合適大小的融合器，減壓所得骨質(zhì)打壓填塞于融合器中。將融合器敲擊入椎間隙，融合器距椎體前緣約2 mm。將自鎖插片沿凹槽插入上下位椎體內(nèi)?！癈”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)插片及融合器位置良好，充分止血后放置引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

鈦板組根據(jù)病變的椎間隙情況選擇合適大小的融合器，同樣將減壓所得骨質(zhì)打壓填塞入融合器后將融合器植入，將尺寸合適的鈦板固定于病變椎間隙的上下位椎體前緣，上下位椎體鉆孔開(kāi)口后分別鎖入2枚螺釘，“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)鈦板及融合器位置良好，再次緊固鈦板上螺釘，充分止血后放置引流管1根，逐層關(guān)閉傷口。

四、術(shù)后處理

兩組病人術(shù)前術(shù)后均常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，并予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、神經(jīng)根消腫補(bǔ)液對(duì)癥處理?？紤]術(shù)中對(duì)食管的牽拉影響，手術(shù)當(dāng)天兩組病人均予禁食，術(shù)后第2天開(kāi)放流質(zhì)飲食。術(shù)后視引流情況拔除引流管（一般于術(shù)后2 d拔除引流管）。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查后囑病人頸托固定并下地活動(dòng)，術(shù)后1 周病人拆線出院。術(shù)后前3 個(gè)月內(nèi)每月于我院骨科門診隨訪，復(fù)查X 線片，術(shù)后3 個(gè)月拆除頸托，后定期門診隨訪。

五、評(píng)估隨訪

記錄所有病人手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估病人上肢疼痛情況；采用日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分評(píng)估其日常生活能力［6］。選用Cobb角測(cè)量法測(cè)量頸椎曲度：于頸椎側(cè)位X線片上作C2椎體上緣、C7椎體下緣的延長(zhǎng)線，再分別作延長(zhǎng)線的垂線，所成交角（銳角）即為頸椎曲度［1］。選用朱迪等［7］頸椎前柱高度測(cè)量法測(cè)量融合節(jié)段上位椎體前上緣至下位椎體前下緣間的距離，即為頸椎融合節(jié)段高度。采用Bazaz評(píng)分系統(tǒng)［8］評(píng)估兩組病人術(shù)后是否存在吞咽困難情況及其嚴(yán)重程度。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、Cobb角、頸椎融合節(jié)段高度等計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，行卡方檢驗(yàn)比較兩組的吞咽不適發(fā)生率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

61例病人均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～15個(gè)月，平均13.5個(gè)月。術(shù)中術(shù)后未見(jiàn)切口感染、食管破裂、大血管損傷、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、腺體損傷、腦脊液漏、內(nèi)植物感染、內(nèi)固定松動(dòng)移位等并發(fā)癥發(fā)生。ROI-C 組、鈦板組的手術(shù)時(shí)間分別為（81.33±10.74）min、（93.67±11.59）min，術(shù)中出血量分別為（77.33±22.43）mL、（108.33±24.08）mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.274，P＜0.001；t=-5.160，P＜0.001）。ROI-C 組術(shù)后發(fā)生吞咽不適2 例，發(fā)生率為6.67%，鈦板組發(fā)生吞咽不適11 例，發(fā)生率為35.48%，兩組的吞咽不適發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.550，P=0.005）。吞咽不適未予特殊處理，術(shù)后隨訪過(guò)程中病人咽部不適感逐漸消失。末次隨訪所有病人均獲得骨性融合。

兩組病人術(shù)后1、6、12 個(gè)月的VAS 評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，JOA評(píng)分較術(shù)前均明顯提高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

分組ROI-C組鈦板組t值P值例數(shù)30 31 VAS評(píng)分JOA評(píng)分術(shù)后12個(gè)月14.67±0.88*14.13±1.17*1.996 0.051--術(shù)前4.30±0.95 4.13±1.01 0.658 0.531術(shù)后1個(gè)月2.53±0.90*2.77±0.90*-1.006 0.319術(shù)后6個(gè)月1.83±0.83*1.93±0.74*-0.491 0.625術(shù)后12個(gè)月1.37±0.49*1.57±0.63*-1.378 0.174術(shù)前7.93±1.08 7.83±1.18 0.343 0.733術(shù)后1個(gè)月12.07±0.98*12.30±1.06*-0.887 0.379術(shù)后6個(gè)月13.97±0.85*13.77±1.28*0.741 0.478

生理曲度均得到恢復(fù)。兩組病人術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的Cobb 角比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病人術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)融合節(jié)段高度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后Cobb角和融合節(jié)段椎體高度比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后Cobb角和融合節(jié)段椎體高度比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

分組ROI-C組鈦板組t值P值例數(shù)30 31 Cobb角（°）融合節(jié)段椎體高度（mm）--術(shù)前7.37±1.22 7.63±1.30-0.820 0.415術(shù)后1個(gè)月18.33±1.47*15.07±1.57*8.307＜0.001術(shù)后6個(gè)月17.63±1.40*14.07±1.48*9.570＜0.001術(shù)后12個(gè)月17.37±1.19*13.87±1.43*10.301＜0.001術(shù)前29.93±1.74 29.23±1.99 1.448 0.153術(shù)后1個(gè)月38.27±1.95*38.36±2.36*-0.179 0.858術(shù)后6個(gè)月37.63±1.97*38.07±1.87*-0.872 0.387術(shù)后12個(gè)月37.23±1.83*37.73±1.74*-1.084 0.283

典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 典型病例1，男，37歲，“左上肢麻木伴疼痛不適半年，加重半月”入院，入院診斷為神經(jīng)根型頸椎病，采用ROI-C行ACDF手術(shù)治療 a、b：術(shù)前X線片提示頸椎生理弧度減小、C5/6椎間隙狹窄伴椎體前緣骨贅形成；c、d：頸椎CT提示頸椎生理曲度減小、出現(xiàn)頸椎反弓，C5/6椎間隙狹窄伴椎間盤突出，突出椎間盤無(wú)明顯鈣化；e、f：頸椎MRI檢查見(jiàn)C5/6椎間盤突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根；g：術(shù)后復(fù)查X線片見(jiàn)頸椎生理曲度恢復(fù)可，內(nèi)固定位置佳；h：術(shù)后1年復(fù)查X線片見(jiàn)頸椎生理曲度良好，內(nèi)固定位置良好，椎間融合良好；i：ROI-C組術(shù)中圖片可見(jiàn)融合器及自鎖插片

討 論

Smith 和Robinson 于1958 年首次提出了頸椎前路手術(shù)技術(shù)［9］，隨著脊柱外科的蓬勃發(fā)展，ACDF 已然成為治療頸椎間盤退變的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)［10］。頸椎生理曲度丟失及椎間隙高度丟失引起了頸椎生物力學(xué)的改變，加速了頸椎的退變，最大限度改善頸椎生理曲度并維持椎間隙高度可顯著改善病人術(shù)后頸部疼痛，有效提升病人術(shù)后生存質(zhì)量［11］。本研究中兩組病人術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后1、6、12 個(gè)月）頸椎生理曲度及融合節(jié)段椎體高度較術(shù)前均明顯改善，獲得滿意的早期臨床療效；鈦板組Cobb角均顯著低于ROI-C 組，主要考慮術(shù)后鈦板內(nèi)固定在一定程度上限制了頸椎屈伸活動(dòng)，進(jìn)而影響了頸椎生理曲度，造成術(shù)后頸椎Cobb角在隨訪過(guò)程中逐漸丟失。

圖2 典型病例2，男，44歲，“雙上肢無(wú)力9個(gè)月，加重1周”入院。入院診斷：脊髓型頸椎病，采用鈦板行ACDF手術(shù)治療 a、b：X線片提示生理曲度尚可，C5/6椎間隙狹窄；c、d：頸椎CT提示C5/6椎間盤突出，局部椎間盤鈣化；e、f：頸椎MRI檢查見(jiàn)C5/6椎間盤突出，壓迫硬膜囊；g、h：術(shù)后復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片見(jiàn)頸椎生理曲度良好，內(nèi)固定位置佳；i、j：術(shù)后1年復(fù)查X線片見(jiàn)頸椎生理曲度良好，內(nèi)固定位置良好，無(wú)松動(dòng)移位表現(xiàn)；k：頸椎前路術(shù)中圖片見(jiàn)頸椎前路切口小，經(jīng)前方血管神經(jīng)鞘及內(nèi)臟鞘間隙進(jìn)入，直達(dá)椎體前方

常規(guī)鈦板內(nèi)固定手術(shù)存在術(shù)后頸部血腫、喉返神經(jīng)麻痹、吞咽困難、食管穿孔等并發(fā)癥。Starmer等［12］報(bào)道頸椎前路術(shù)后發(fā)生聲帶麻痹的概率為0.1%，分析主要為手術(shù)過(guò)程中牽拉椎前組織致傷喉返神經(jīng)所致；Fountas等［13］報(bào)道術(shù)后頸部血腫的發(fā)生概率為0.2%～2.4%，分析主要原因?yàn)殁伆骞潭ㄐ枰龃笫中g(shù)視野，進(jìn)而增加了肌肉、血管等牽拉造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)；Yue 等［14］研究發(fā)現(xiàn)行頸椎前路鈦板固定術(shù)后5年仍有高達(dá)15%的病人存在不同程度的吞咽不適，分析原因主要為鈦板螺釘內(nèi)植物與食道摩擦所致；甚至有報(bào)道稱前路鈦板內(nèi)固定后有食管穿孔事件發(fā)生［15］。近年來(lái)，ROI-C問(wèn)世，不僅生物相容性好，同時(shí)較傳統(tǒng)前路鈦板內(nèi)固定術(shù)切口小，需暴露椎前范圍小，由于術(shù)中無(wú)需行鋼板螺釘鉆孔固定，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了椎前食管、喉返神經(jīng)等器官組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究中ROI-C 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于鈦板組，且ROI-C 組術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率遠(yuǎn)低于鈦板組，只有2 例病人術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽不適，發(fā)生率為6.67%，考慮術(shù)中牽拉術(shù)后局部組織水腫引起，且癥狀在隨訪過(guò)程中消失；而鈦板組術(shù)后發(fā)生吞咽不適11 例，發(fā)生率為35.48%，明顯高于ROI-C組，考慮為鈦板螺釘內(nèi)植物摩擦所致，隨訪半年后吞咽不適感逐漸消失。

Scholz等［16］報(bào)道稱ROI-C的融合率可達(dá)97.0%。本組病人至末次隨訪時(shí)，均已達(dá)骨性融合，未有融合器塌陷或插片松動(dòng)發(fā)生。高融合率與內(nèi)固定的穩(wěn)定性、強(qiáng)度以及手術(shù)技巧等密切相關(guān)。Michael等［17］通過(guò)生物力學(xué)研究證實(shí)ROI-C的穩(wěn)定性及強(qiáng)度與鈦板內(nèi)固定術(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)技巧方面，我們認(rèn)為頸椎前路手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)者應(yīng)是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，熟悉頸部解剖，術(shù)前術(shù)中精準(zhǔn)定位；②在處理終板時(shí)，上位椎體下終板及下位椎體上終板需徹底刮除，從而使得椎體間充分接觸融合；③減壓范圍不能局限于雙側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)側(cè)緣，應(yīng)在頸長(zhǎng)肌深部予暴露（頸長(zhǎng)肌表面應(yīng)盡量減少電切電凝等操作，避免交感神經(jīng)損傷），減壓至外側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)，直至神經(jīng)根壓迫解除，神經(jīng)根松弛，食管牽拉應(yīng)避免暴力；④融合器需選擇適當(dāng)大小，過(guò)小可導(dǎo)致融合失敗或融合器下沉，過(guò)大則可在術(shù)后因椎間隙過(guò)撐出現(xiàn)軸性疼痛［18］；⑤由于ROI-C 自鎖插片置入后取出困難，因此在行ROI-C 自鎖插片置入時(shí)，一定要緊握把持工具，避免自鎖插片敲擊置入時(shí)融合器一起下沉，引發(fā)脊髓神經(jīng)受壓；⑥融合器中填充骨質(zhì)需充分，當(dāng)自體減壓骨質(zhì)較少時(shí)，需使用同種異體骨或者自體髂骨進(jìn)行填充植骨；⑦術(shù)后需嚴(yán)格予頸托固定3個(gè)月，頸托固定需緊固。

ACDF 術(shù)后鄰椎退變?yōu)橹饕倪h(yuǎn)期并發(fā)癥。Michael等［17］研究表明，使用常規(guī)鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率高于非鎖定鈦板組。Ji等［19］研究指出，與插片式融合器相比，使用鈦板-融合器固定的病人術(shù)后2年發(fā)生鄰椎退變的概率更高。目前鄰椎退變的機(jī)制尚未完全明確，可能與融合后鄰近節(jié)段活動(dòng)度增加、應(yīng)力分布改變及椎間盤負(fù)荷改變等因素相關(guān)。本研究由于隨訪時(shí)間較短，未發(fā)現(xiàn)因術(shù)后鄰椎退變而出現(xiàn)臨床癥狀的病人。

綜上所述，ROI-C 在ACDF 中安全有效，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)勢(shì)，采用ROI-C融合固定病人的頸椎生理曲度和椎間隙高度恢復(fù)良好，且頸椎生理曲度不易丟失，術(shù)后吞咽不適的發(fā)生率低。但由于本研究隨訪時(shí)間較短，樣本量較小，ROI-C的遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥需進(jìn)一步研究證實(shí)。