張樹威 李景峰 徐振華

Kümmell病最初由德國(guó)的Kümmell醫(yī)生在1895年總結(jié)描述，病人大多經(jīng)歷過較輕微的外傷，經(jīng)過數(shù)月或者數(shù)年的無癥狀期，后來又逐漸出現(xiàn)腰背痛和椎體塌陷，這種病曾被認(rèn)為是一種罕見和復(fù)雜的脊柱疾病，又稱椎體真空征、椎體裂隙征、創(chuàng)傷后椎體塌陷（遲發(fā)性），是OVCF的一種特殊類型，如果未得到有效治療，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后凸畸形和脊髓神經(jīng)損傷［1］。Kümmell病的發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議，目前被大多數(shù)學(xué)者接受的發(fā)病機(jī)制為創(chuàng)傷后椎體局部缺血壞死［2］。其影像學(xué)特點(diǎn)是：X線和CT上的椎體透亮區(qū)，MRI的T1像上的椎體低信號(hào)區(qū)，T2像椎體近上終板高信號(hào)區(qū)和周圍低信號(hào)硬化區(qū)，腰椎過伸過屈位片可見假關(guān)節(jié)形成［3］。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，Kümmell病的診斷率也不斷提高，有學(xué)者報(bào)道骨質(zhì)疏松性椎體骨折病人非手術(shù)治療6個(gè)月后骨不連的發(fā)生率為7%～37%［4］。

Kümmell 病目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，尤其對(duì)于最為嚴(yán)重的Ⅲ期Kümmell 病，需根據(jù)病人的癥狀、身體狀況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、偏好制定個(gè)性化治療方案［5］?？紤]到Ⅲ期Kümmell 病病人大多為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年病人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大；而短節(jié)段螺釘固定的創(chuàng)傷較小，骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘有更好的穩(wěn)定性和復(fù)位能力，我們于2016年9月至2020年9月使用短節(jié)段的骨水泥強(qiáng)化螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合PKP治療了24例Ⅲ期的Kümmell 病病人，并評(píng)估此方法對(duì)Ⅲ期Kümmell 病在緩解疼痛癥狀、腰背部功能的療效，觀察病椎高度恢復(fù)情況以及脊柱后凸畸形的矯正和維持狀況。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的骨質(zhì)疏松癥（骨密度T值≤-2.5 SD）；②合并椎體骨折；③持續(xù)性的腰背痛，體位改變時(shí)癥狀尤其明顯；④經(jīng)規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療以及非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療2周以上無明顯效果；⑤X線片顯示椎體塌陷＞20%，局部可見明顯的后凸畸形，CT、MRI可見真空征、裂隙征以及椎管內(nèi)骨性占位，確診Ⅲ期Kümmell?。?］；⑥癥狀部位與影像學(xué)病椎部位相符。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病椎相鄰椎體有新鮮性或陳舊性骨折；②惡性腫瘤引起的病理性骨折病人。

二、一般資料

納入24例Ⅲ期Kümmell病病人，其中男5例，女19 例，年齡為65～93 歲，平均為76.1 歲，均為單椎體病變，發(fā)病范圍T6～L4，以胸腰段骨折居多。手術(shù)前的骨密度檢查確診骨質(zhì)疏松，T 值平均值：-3.3 SD。16 例有輕微外傷史（如跌倒或提10 kg 以內(nèi)的重物），8例無明確外傷史；疼痛多為體位性疼痛，即體位改變時(shí)疼痛加重，臥床休息時(shí)疼痛明顯緩解或消失。腰背部外觀可見后凸畸形者9例，伴脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀、體征者6例。

三、治療方法

麻醉方式為全身麻醉，病人采取俯臥位，“C”型臂X線機(jī)透視確定傷椎位置并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，采用經(jīng)皮方式或Wiltse入路置釘。

釘?shù)缽?qiáng)化有兩種方式。方法1：置入空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘（骨水泥螺釘），透視確認(rèn)位置良好后，使用配套注射工具經(jīng)空心管道及螺釘開口注入高黏度骨水泥，再次透視確認(rèn)骨水泥在椎體內(nèi)的分布。方法2：攻絲后置入骨水泥套管，透視下將骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)釘?shù)赖那爸胁?，平均每?cè)注入骨水泥1.0～1.5 mL。取出骨水泥套管，立即擰入提拉椎弓根螺釘（常規(guī)螺釘）。安裝連接棒并撐開復(fù)位，“C”型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)椎體高度恢復(fù)滿意，6 例有神經(jīng)癥狀病人椎管內(nèi)骨折塊均獲得了滿意復(fù)位，考慮為后縱韌帶牽張后有助于骨折塊復(fù)位，故未行椎管減壓。

透視下經(jīng)雙側(cè)椎弓根置入骨水泥推桿達(dá)傷椎前中1/3，透視下將拔絲期的高黏度骨水泥注入傷椎裂隙，骨水泥注射量為3～8 mL，平均5 mL，一旦觀察到骨水泥即將彌散至椎體后緣，立即停止注射。沖洗傷口，仔細(xì)止血，放置引流，逐層關(guān)閉傷口，所有病人均未行減壓、植骨及融合。

術(shù)前及術(shù)后24 h 內(nèi)分別使用抗菌藥預(yù)防感染，予以規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療（四聯(lián)：阿倫磷酸鹽、降鈣素、活性維生素D3、鈣劑，長(zhǎng)期使用），術(shù)后第3天鼓勵(lì)病人在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。

四、研究指標(biāo)

（一）臨床療效評(píng)估

統(tǒng)計(jì)手術(shù)用時(shí)、手術(shù)并發(fā)癥；手術(shù)前后和末次隨訪3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用VAS 評(píng)分評(píng)估病人疼痛程度，采用ODI 指數(shù)評(píng)估病人腰椎功能障礙程度，VAS 改善率=（術(shù)前VAS-術(shù)后VAS）/術(shù)前VAS×100%；ODI 改善率=（術(shù)前ODI-術(shù)后ODI）/術(shù)前ODI×100%。

（二）影像學(xué)評(píng)估

觀察脊柱后凸畸形矯正、病椎高度恢復(fù)和維持情況，測(cè)量手術(shù)前后和末次隨訪時(shí)X 線片的病椎矢狀位Cobb角以及病椎前后緣高度，所得椎體高度的結(jié)果除以鄰近上下椎體高度的平均值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以排除放大率的影響，結(jié)果采用百分?jǐn)?shù)表示。所有測(cè)量均采用醫(yī)院圖像存檔與傳輸（PACS）系統(tǒng)進(jìn)行。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后7 d以及末次隨訪的臨床療效評(píng)分及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床療效評(píng)估

所有病人均成功實(shí)施手術(shù)，手術(shù)用時(shí)60～180 min，平均120 min。24 例病人隨訪6～22 個(gè)月（平均12 個(gè)月），所有切口均一期愈合，無肺栓塞、脊髓或神經(jīng)根損傷、心腦血管意外、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。5 例病人在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)鄰椎骨折，2 例于術(shù)后12 個(gè)月左右出現(xiàn)非鄰椎的骨折，均采取PKP 和規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，癥狀得以緩解。無術(shù)后同節(jié)段再塌陷、骨水泥移位、釘棒系統(tǒng)失?。〝噌敂喟?、螺釘松動(dòng)及移位）等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后7 d及末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)較術(shù)前明顯降低，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但末次隨訪時(shí)的得分與術(shù)后7 d 的相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表1。

二、影像學(xué)評(píng)估

24例病人中發(fā)生骨水泥滲漏8例（33.3%），其中向病椎前方和側(cè)方滲漏6例，向椎間盤內(nèi)滲漏1例，椎間盤內(nèi)和椎體周圍均有滲漏1 例，未見椎管內(nèi)滲漏。末次隨訪出現(xiàn)骨水泥團(tuán)塊穿破椎體前側(cè)皮質(zhì)2 例。術(shù)后7 d 及末次隨訪時(shí)的病椎Cobb 角較手術(shù)前明顯降低，病椎前緣高度較手術(shù)前明顯升高，與手術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但末次隨訪時(shí)的數(shù)值與術(shù)后7 d比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d及末次隨訪的病椎后緣高度與手術(shù)前相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表1。

表1 24 例病人不同時(shí)間的臨床療效評(píng)分和影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 24 例病人不同時(shí)間的臨床療效評(píng)分和影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察指標(biāo)VAS評(píng)分（分）ODI（%）標(biāo)準(zhǔn)化前緣高度（%）標(biāo)準(zhǔn)化后緣高度（%）Cobb角（°）末次隨訪2.6±1.2*32.2±4.8*66.6±5.2*77.1±2.3 10.2±5.6*術(shù)前8.4±1.5 80.3±6.3 58.1±4.7 77.3±2.4 17.6±5.7術(shù)后7 d 2.8±1.3*34.8±3.9*67.2±5.4*77.6±2.6 9.5±5.3*

三、典型病例

病人，女，85 歲，半年前曾有摔傷病史，當(dāng)時(shí)感腰背部疼痛，休息2 d后緩解，未行特殊治療，1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛逐漸加重，右側(cè)腰背部至右腹股溝區(qū)刺痛，上述癥狀在活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解。既往高血壓病史25 年，自服藥物，控制尚可；冠心病病史10 年，自服消心痛，近半年未發(fā)作；膽結(jié)石病史2年，未予特殊治療。查體：腰背部可見輕度后凸畸形，右側(cè)T12棘旁至右腹股溝區(qū)感覺減退，雙上肢感覺、肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征（-）。

病人于我院康復(fù)科行理療、抗骨質(zhì)疏松及非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療兩周，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我科。經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為Ⅲ期Kümmell?。▓D1）。

圖1 典型病例，女，85歲，術(shù)前X線片（a、b）和CT（c）可見T12骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴椎體裂隙征，椎體嚴(yán)重塌陷，椎體后緣皮質(zhì)破裂，椎體后壁骨折塊壓迫脊髓，MRI（d）T2像可見不均勻的高信號(hào)，顯示椎體裂隙內(nèi)充滿液體，診斷為Ⅲ期Kümmell病。采用短節(jié)段骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)，術(shù)中X線透視（e、f）顯示椎體高度恢復(fù)滿意，椎體后方骨折塊復(fù)位滿意，未行椎管減壓，術(shù)后病人神經(jīng)根刺激癥狀完全消失。術(shù)后半年復(fù)查X線片（g、h），椎體高度保持良好

討 論

Li等［6］將Kümmell病分為3期。Ⅰ期：病椎基本完整或者病椎輕度壓縮，病椎前緣高度丟失不超過20%；Ⅱ期：病椎不穩(wěn)或者病椎前緣高度丟失大于20%，病椎后壁尚完整；Ⅲ期：病椎不穩(wěn)和病椎嚴(yán)重塌陷，且病椎后壁皮質(zhì)破裂。MRI T1 像低信號(hào)、T2像高信號(hào)的椎體裂隙，伴有椎體后壁骨折塊壓迫脊髓。部分Kümmell 病病人病史較長(zhǎng)，裂隙內(nèi)為積氣表現(xiàn)，T1像、T2像上均低信號(hào)。臨床表現(xiàn)為：脊柱后凸畸形、腰背痛和（或）胸壁痛；神經(jīng)受損的表現(xiàn)為：肋間神經(jīng)痛，股神經(jīng)痛或坐骨神經(jīng)痛，嚴(yán)重者可見脊髓壓迫導(dǎo)致截癱。近年來又有學(xué)者將Ⅲ期分為幾個(gè)亞型，用于指導(dǎo)具體的治療方案［7-8］。

由于Kümmell 病傷椎不穩(wěn)定，保守治療無明顯效果，故需手術(shù)治療，在治療方案的選擇上應(yīng)該考慮病人是否有脊髓和神經(jīng)損傷、有無并發(fā)癥、疼痛的嚴(yán)重程度、脊柱后凸畸形程度和骨質(zhì)疏松程度等多種因素［9-10］。手術(shù)的目的是緩解疼痛癥狀、改善功能和糾正畸形。對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ期病例，目前比較公認(rèn)的治療方法是椎體成形術(shù)，通常能取得滿意的療效。但對(duì)于Ⅲ期的病例，雖沒有公認(rèn)的固定手術(shù)方式，但通常認(rèn)為需行減壓、矯形、融合內(nèi)固定術(shù)［11-13］。Kümmell 病常發(fā)生于老年病人，存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，為避免螺釘切割椎體、內(nèi)置物松動(dòng)，常需長(zhǎng)節(jié)段固定；但老年病人多合并呼吸道、心血管及內(nèi)分泌等基礎(chǔ)疾病，對(duì)長(zhǎng)節(jié)段減壓、矯形以及融合固定的大手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高。所以，對(duì)此類高齡病人，既需要恢復(fù)脊柱生理弧度、改善脊柱功能和鎮(zhèn)痛，又不得不考慮其耐受性?？紤]到短節(jié)段螺釘固定的創(chuàng)傷較?。?4］，骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘有更好的穩(wěn)定性和復(fù)位能力，故本研究采用短節(jié)段骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療所有病人。術(shù)中采用了經(jīng)皮植入中空骨水泥螺釘與經(jīng)Wiltse入路置入普通螺釘兩種強(qiáng)化方式，手術(shù)通過短節(jié)段骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘撐開椎體后方突入椎管內(nèi)的骨塊，均達(dá)到滿意復(fù)位，無需進(jìn)行椎板減壓。VAS評(píng)分在術(shù)后7 d與末次隨訪時(shí)均較術(shù)前顯著改善，但末次隨訪與術(shù)后7 d 比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪改善率近69%，表明短節(jié)段骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)能獲得持久、滿意的治療效果。ODI 指數(shù)在術(shù)后7 d 較術(shù)前明顯降低，末次隨訪時(shí)較術(shù)后7 d明顯降低，末次隨訪時(shí)的改善率為60%，表明術(shù)后腰椎功能獲得顯著改善，而且在隨訪期間存在持續(xù)好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。通過以上數(shù)據(jù)分析，我們可以看到，通過骨水泥強(qiáng)化的椎弓根螺釘撐開，將裂隙充分打開，為骨水泥的填充提供了充足的空間，進(jìn)而降低了骨水泥的注射壓力，減小了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘?shù)墓潭ê妥刁w成形術(shù)為病椎提供了強(qiáng)有力的支撐，是改善腰椎功能、緩解腰背痛的主要原因。另外，本組病例均未行植骨融合，因骨水泥螺釘翻修困難，筆者亦擔(dān)心出現(xiàn)內(nèi)固定失效，但隨訪中未見斷釘斷棒等內(nèi)固定失敗的情況，考慮其原因一方面是本組病人高齡且活動(dòng)量小，另一個(gè)原因是隨訪時(shí)間較短，筆者會(huì)對(duì)本組病人進(jìn)一步隨訪，以便得到更完善的數(shù)據(jù)。

綜上所述，短節(jié)段骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定術(shù)聯(lián)合PKP 治療Ⅲ期Kümmell 病，椎體高度能夠得到滿意的恢復(fù)，后凸畸形可獲得滿意的矯正，并能獲得即刻并持久的止痛效果，提高病人生活質(zhì)量，且骨水泥滲漏率明顯減少，是治療Ⅲ期Kümmell 病安全且有效的方法。