林曉波，曾紀(jì)斌，李偉中

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科，廣東 汕頭 515041)

高膽紅素血癥為新生兒時期常見疾病，重癥高膽紅素血癥可以引起核黃疸，造成神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損害，嚴(yán)重時甚至危及生命[1]。目前新生兒高膽紅素血癥的治療手段為藍(lán)光治療、藥物治療和換血治療[2-3]。換血療法是目前治療新生兒重癥高膽紅素血癥的有效手段，可迅速清除患兒血中膽紅素、致敏紅細(xì)胞、細(xì)菌及炎性介質(zhì)，降低腦損害[4-6]。然而換血治療存在風(fēng)險，可能引起各種不良反應(yīng)。本文對換血治療效果、不良反應(yīng)及相關(guān)因素進(jìn)行總結(jié)分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2006年1月—2019年12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院新生兒科采用換血治療的211例重癥高膽紅素血癥新生兒的臨床資料，其中男性113例，女性98例。胎齡＜32周7例，32～35周11例，36～37周22例，＞37周171例；體重＜1.5 kg 6例，1.5～2.5 kg 29例，＞2.5 kg 176例。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

換血指征和換血方法參照《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[7]。ABO溶血病患兒血源首選O型紅細(xì)胞和AB型血漿混合，緊急情況下也可選擇O型血或同型血。Rh血型不合溶血病血源選擇Rh血型與母親相同，ABO血型與患兒相同，緊急情況下可選擇O型血。其他原因引起的高膽紅素血癥選用與患兒同型血。盡量選用新鮮血液。換血量為新生兒血容量的2倍(150～160 mL/kg)。換血途徑為外周動脈、外周靜脈全自動同步換血。

1.3 觀察指標(biāo)

換血前后血清總膽紅素、間接膽紅素、K+、Ca2+、Na+、Cl－、白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白。換血過程或換血后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如：血小板減少(血小板＜100×109/L)、動脈置管處周圍循環(huán)障礙、白細(xì)胞減少(白細(xì)胞＜4×109/L)、低鈣血癥(血鈣＜1.8 mmol/L)、呼吸暫停、新生兒驚厥、敗血癥、貧血(血紅蛋白＜145 g/L)、高血壓(足月兒收縮壓＞90 mmHg和舒張壓＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，早產(chǎn)兒收縮壓＞80 mmHg和舒張壓＞50 mmHg)、休克。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示，換血前后比較用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高膽紅素血癥原因

ABO溶血病101例，Rh血型不合溶血病2例，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥51例，急性呼吸窘迫綜合征16例，敗血癥12例，紅細(xì)胞增多癥6例，重度窒息8例，不明原因15例。

2.2 換血前后各項指標(biāo)的變化

換血后血清總膽紅素、間接膽紅素、白細(xì)胞、血小板計數(shù)較換血前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。換血前后血清 K+、Ca2+、Na+、Cl－、葡萄糖、血紅蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 換血前后各項指標(biāo)的變化

2.3 不良反應(yīng)情況

血小板減少14例(6.6%)、白細(xì)胞減少13例(6.2%)、動脈置管處周圍循環(huán)障礙8例(3.8%)、低鈣血癥6例(2.8%)、呼吸暫停4例(1.9%)、新生兒驚厥3例(1.4%)、 敗血癥3例(1.4%)、貧血5例(2.4%)、休克1例(0.5%)、高血壓1例(0.5%)。

2.4 單一因素對新生兒換血不良反應(yīng)的影響

不良反應(yīng)的發(fā)生與孕周、體重、是否合并其他疾病有相關(guān)性，胎齡越小，體重越低或合并其他疾病時，換血時不良反應(yīng)的發(fā)生率越高(P＜0.05)，見表2。

表2 單一因素對換血不良反應(yīng)的影響

3 討論

本研究顯示，我院需要換血治療的新生兒重癥高膽紅素血癥病因以ABO溶血病為主，此外，還有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、急性呼吸窘迫綜合征、敗血癥、紅細(xì)胞增多癥、重度窒息和Rh血型不合溶血病等。

本研究中患兒換血后膽紅素水平較換血前明顯下降(P＜0.001)，可見換血療法能快速降低患兒血中膽紅素水平，減少游離膽紅素對腦神經(jīng)的毒害，有效地預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。然而，換血療法雖然療效顯著，但對于新生兒的血液循環(huán)是一次較大的應(yīng)激，可能引起患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，伴發(fā)各種不良反應(yīng)[8-10]。本研究中患兒換血后血小板、白細(xì)胞的減少較常見，分別占6.6%和6.2%，換血用的血制品為紅細(xì)胞和血漿的混合液，只含極少量的血小板和白細(xì)胞；其次，血制品的保存液對患兒血液有一定的稀釋作用；而且，血制品來源于成人無償獻(xiàn)血后制成，成人白細(xì)胞較新生兒低。但是換血后約3 d復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞和血小板基本能恢復(fù)到正常水平。這與Weng等[11]的研究一致。換血中比較容易出現(xiàn)的低鈣血癥，是由于血制品保養(yǎng)液中枸櫞酸及枸櫞酸鈉與血中的Ca2+結(jié)合，導(dǎo)致血鈣降低，但是我科換血治療過程中均輸注葡萄糖酸鈣，因此低鈣血癥的發(fā)生率較低(2.8%)。開展換血治療初期出現(xiàn)5例(2.4%)換血后貧血，經(jīng)分析考慮為患兒換血前已經(jīng)存在貧血，可通過控制輸入血量與換出血量的差值來糾正貧血，同時注意換血中間和結(jié)束時復(fù)查血紅蛋白，再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。發(fā)生3例(1.4%)新生兒驚厥考慮與低鈣血癥相關(guān)，因為3例患兒均出現(xiàn)低鈣血癥，補(bǔ)鈣后抽搐緩解。8例(3.8%)患兒換血動脈為橈動脈，換血過程出現(xiàn)同側(cè)手掌、手指末端蒼白、發(fā)紺，及時中斷換血，拔出動脈導(dǎo)管，改善患肢循環(huán)，后逐漸恢復(fù)紅潤，考慮動脈置管引起血管痙攣，引起肢端缺血缺氧，此時應(yīng)及時處理，否則可能導(dǎo)致肢端壞死，引起嚴(yán)重后果。休克1例(0.5%)和高血壓1例(0.5%)考慮與出入量不平衡相關(guān)，應(yīng)密切監(jiān)測出入量則可避免。發(fā)生3例(1.4%)敗血癥患兒，換血前均為非感染性疾病，炎癥指標(biāo)正常，但換血后出現(xiàn)反應(yīng)差、納差，伴炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白升高，應(yīng)用抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)逐漸降至正常，考慮與換血過程中未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則相關(guān)。另外本研究中換血治療患兒均無常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

本研究發(fā)現(xiàn)胎齡越小，體重越低，不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。主要是因為胎齡越小，體重越低，各器官功能發(fā)育未成熟，且本身具有各種基礎(chǔ)疾病時，新生兒的體液平衡更加脆弱，而換血對機(jī)體是一次很大的應(yīng)激，更加容易引起各種不良反應(yīng)。換血過程中，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握換血指征，對于達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)的患兒，在病情允許的情況下應(yīng)該積極換血治療，盡量減少膽紅素帶來的腦損害；(2)選擇最佳血源進(jìn)行換血；(3)換血過程密切控制換血的速度，注意觀察膚色、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等，如輸入和排出速度差別過大，引起輸入和排出血的總量差別過大，可能引起休克或心力衰竭；同時換血速度過快或過慢也影響膽紅素的清除；(4)換血前、換血一半時及換血結(jié)束時需檢查膽紅素、血常規(guī)和電解質(zhì)；(5)密切觀察換血血管的耐受情況，主要是動脈端，如換血動脈周圍皮膚出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺應(yīng)及時中止，更換血管，避免皮膚肌肉出現(xiàn)缺血缺氧壞死；(6)換血過程所有操作必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免發(fā)生感染。當(dāng)然，避免膽紅素腦病最有效的辦法是杜絕重癥高膽紅素血癥的發(fā)生，這需要及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，并且向患兒家屬做好健康宣教，以提高社會對新生兒高膽紅素血癥的認(rèn)識，讓家屬了解新生兒高膽紅素血癥的危害、重視新生兒高膽紅素血癥的治療。

綜上所述，換血療法能迅速清除新生兒血中的膽紅素，減少膽紅素對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的損害，是重癥高膽紅素血癥的一種安全有效的治療手段。胎齡越小，體重越低，則不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。需要權(quán)衡利弊、細(xì)致處理，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。