羅美兵

（興安界首骨傷醫(yī)院放射科 廣西 桂林 541306）

肩袖主要由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌構(gòu)成。正常肩袖肌腱一般為三層結(jié)構(gòu)，外層為滑囊面，中間層為關(guān)節(jié)面，內(nèi)層為肌腱內(nèi)。肩袖損傷在臨床中相對(duì)常見(jiàn)，一般會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)肩部功能障礙及疼痛[1]。產(chǎn)生肩袖損傷的原因有：①肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，其中以肩峰下撞擊綜合征常見(jiàn)；②外部損傷；③乏血管區(qū)的退變。肩袖損傷按Neer 分期可分為3 期：1 期（肩袖出血和水腫）；2 期（炎性過(guò)程向纖維化過(guò)程）；3 期（肩袖部分和全層撕裂）。肩袖部分撕裂按發(fā)生部位分為3 級(jí)：1 級(jí)（滑囊面），撕裂深度＜3 mm；2 級(jí)撕裂（關(guān)節(jié)面），深度在3 ～6 mm；3 級(jí)撕裂（肌腱內(nèi)），深度＞6 mm。肩袖全層撕裂按其受累范圍分為4 類：小撕裂（＜1 cm），中撕裂（1 ～3 cm），大撕裂（3 ～5 cm），巨大撕裂（＞5 cm）。肩袖撕裂后修復(fù)難度較高，因此需要盡早實(shí)施診斷及治療。近幾年，磁共振技術(shù)在疾病診斷中廣泛應(yīng)用，其具備理想軟組織分辨率力，能夠?qū)崿F(xiàn)多方位、多序列成像，屬于臨床肩袖病變的首選檢查方法。但常規(guī)磁共振檢查在肩袖損傷中具備一定局限性，磁共振關(guān)節(jié)造影可通過(guò)肩關(guān)節(jié)穿刺造影技術(shù)結(jié)合磁共振平掃序列實(shí)施肩關(guān)節(jié)檢查，在對(duì)比劑的作用下實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨清晰成像，可對(duì)其信號(hào)改變及形態(tài)改變情況進(jìn)行準(zhǔn)確觀察。本次對(duì)我院肩袖損傷疑似肩袖撕裂的患者應(yīng)用磁共振關(guān)節(jié)造影、磁共振平掃的診斷價(jià)值進(jìn)行判斷，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取2019 年1 月—2020 年3 月在我院治療的90 例疑似肩袖撕裂患者作為研究對(duì)象，研究納入肩袖撕裂癥狀需要實(shí)施影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷者，所有患者對(duì)此次研究知情同意；排除檢查禁忌者。入組男性44 例，女性46 例，年齡24 ～65 歲，平均（42.42±5.33）歲，撕裂位于左肩42 例、右肩48 例。

1.2 方法

檢查設(shè)備：1.5T 超導(dǎo)型磁共振平掃儀（德國(guó)西門子Magnetom Avant）、軟線圈（GPFLEX）。

磁共振平掃檢查方法：患者采用仰臥位，由頭先進(jìn)入，雙手保持拇指朝上的中立位，掃描斜冠狀位：FSE PDWI：TR 3 800 ms，TE 33 ms；FSE T1WI：TR 450 ms，TE 14 ms；FSE T2WI：TR 3 300 ms，TE 70 ms；掃描軸位：FSE PDWI：TR 3 650 ms，TE 42 ms；掃描斜矢狀位：FSE PDWI：TR 3 800 ms，TE 33 ms；設(shè)置層厚3 mm，矩陣設(shè)置為230×256，F(xiàn)OV：180 mm×180 mm，設(shè)置層距為0.3 mm，NEX：2 ～4。

磁共振關(guān)節(jié)造影檢查方法：患者采用仰臥位，利用100 mL 0.9%氯化鈉溶液與1 mL 釓噴酸葡胺注射液混合，吸取5 mL 對(duì)比劑稀釋液，向其中加入5 mL 的碘普羅胺注射液、利多卡因，應(yīng)用回形針在X 線引導(dǎo)下進(jìn)行定位，選擇穿刺點(diǎn)為肱盂關(guān)節(jié)上部間隙，為患者實(shí)施皮膚消毒后進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺，先實(shí)施少許對(duì)比劑注射，經(jīng)透視對(duì)其關(guān)節(jié)腔定位進(jìn)行確定后注入15 mL 對(duì)比劑，肩關(guān)節(jié)充分活動(dòng)30 min 后為患者實(shí)施斜矢狀位、橫軸位、斜冠狀位及壓脂T1WI：TE 10.5 ms，TR 550 ms；設(shè)置層厚為4 mm，F(xiàn)OV：16 cm×16 cm，設(shè)置層距為0.5 mm，NEX：2。

1.3 觀察指標(biāo)

計(jì)算檢查準(zhǔn)確率、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、分型符合率。靈敏度=a/（a+c）×100%，特異度=d/（b+d）×100%；誤診率=b/（b+d）×100%；準(zhǔn)確率=（a+d）/（a+b+c+d）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/（a+b）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=d/（c+d）×100%，a 為真陽(yáng)性，b為假陽(yáng)性，c 為假陰性，d 為真陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行指標(biāo)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，利用率（%）表示觀察指標(biāo)，實(shí)施卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果如P＜0.05，則差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩袖撕裂診斷檢查結(jié)果分析

在檢查患者中，病理確診82 例，占比91.11%，數(shù)據(jù)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 肩袖撕裂診斷檢查結(jié)果分析 單位：例

2.2 磁共振平掃準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度對(duì)比磁共振關(guān)節(jié)造影結(jié)果

磁共振平掃靈敏度、準(zhǔn)確率、特異度均顯著高于磁共振關(guān)節(jié)造影診斷結(jié)果（P＜0.05），數(shù)據(jù)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 磁共振平掃準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度對(duì)比磁共振關(guān)節(jié)造影結(jié)果[%（n/m）]

2.3 磁共振關(guān)節(jié)造影、平掃陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值對(duì)比

磁共振平掃陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值顯著性優(yōu)于磁共振關(guān)節(jié)造影，診斷結(jié)果對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩種檢查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分析[%（n/m）]

2.4 磁共振關(guān)節(jié)造影、平掃撕裂類型檢出符合率結(jié)果對(duì)比

各項(xiàng)分型檢出率比較中，磁共振關(guān)節(jié)造影內(nèi)層撕裂符合率更高，與磁共振平掃之間差異不顯著（P＞0.05），磁共振關(guān)節(jié)造影無(wú)法診斷外層撕裂、中間層撕裂，對(duì)比數(shù)據(jù)結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 磁共振關(guān)節(jié)造影、平掃撕裂類型檢出符合率結(jié)果對(duì)比[n（%）]

3 討論

肩袖受到碰撞后容易引發(fā)肩袖部分性撕裂，未進(jìn)行妥善修復(fù)會(huì)進(jìn)展為完全性撕裂，撕裂后修復(fù)難度較高，會(huì)使患者產(chǎn)生肩部障礙及疼痛，因此需要對(duì)其實(shí)現(xiàn)早期診斷治療。肩袖損傷的程度存在差異，形態(tài)學(xué)改變也有不同，會(huì)對(duì)其治療方法選擇及療效產(chǎn)生影響。關(guān)節(jié)鏡診斷屬于肩袖損傷的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其屬于侵入性檢查，臨床檢查費(fèi)用及技術(shù)要求較高，因此無(wú)法作為常規(guī)肩袖損傷的診斷辦法[2]。

伴隨影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，磁共振成像在臨床應(yīng)用廣泛，能夠有效反映肩袖形態(tài)、信號(hào)，清晰顯現(xiàn)肩袖結(jié)構(gòu)及病變，是臨床中肩袖損傷的常用方法。正常情況下肩袖MRI 表現(xiàn)為低信號(hào)，肩袖損傷引發(fā)的病理改變屬于缺血性改變[3]。撕裂肩袖遠(yuǎn)側(cè)殘端部位結(jié)構(gòu)變化中一般存在明顯的肉芽組織生長(zhǎng)，近側(cè)殘端結(jié)構(gòu)存在細(xì)胞化軟骨細(xì)胞。肩袖撕裂表現(xiàn)為肩袖出血、水腫，連續(xù)性中斷，斷端回縮，肌肉收縮。近幾年，磁共振平掃在肩袖損傷的診斷中技術(shù)不斷成熟，但仍然存在局限性[4-5]。常規(guī)磁共振平掃對(duì)于肩袖內(nèi)層撕裂的診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較低。臨床研究發(fā)現(xiàn)，磁共振關(guān)節(jié)造影通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)腔實(shí)施穿刺，向其中注入對(duì)比劑，使關(guān)節(jié)囊充盈后提升周圍結(jié)構(gòu)與韌帶的對(duì)比度，能夠有效提高診斷靈敏度，能夠顯示肌腱缺損區(qū)被關(guān)節(jié)內(nèi)的造影劑填充，磁共振關(guān)節(jié)造影在內(nèi)層撕裂中的診斷準(zhǔn)確率相比磁共振平掃更高，由于磁共振關(guān)節(jié)造影能夠?qū)缧鋬?nèi)層撕裂實(shí)施診斷，對(duì)于外層撕裂、中間層撕裂無(wú)法有效顯示其損傷程度及部位，因此無(wú)法進(jìn)行診斷。

綜述，磁共振關(guān)節(jié)造影、磁共振平掃在肩袖撕裂診斷中具備較強(qiáng)的互補(bǔ)性，可以二者聯(lián)合應(yīng)用，提升肩袖撕裂診斷準(zhǔn)確率，為臨床診斷治療提供可靠依據(jù)。