劉雪嬌

【摘要】目的：探析傳統(tǒng)教學(xué)與CBL教學(xué)臨床應(yīng)用中，在神經(jīng)外科教學(xué)中的臨床意義。方法：選取2018年7月至2020年7月于該院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的40名醫(yī)學(xué)生，根據(jù)入院實(shí)習(xí)先后順序分為兩組。對(duì)照組、觀察組各20名，分別實(shí)施傳統(tǒng)、CBL教學(xué)，比較兩組教學(xué)結(jié)果。結(jié)果：培訓(xùn)前，兩組理論和操作考核成績(jī)、評(píng)判性思維能力得分比較無明顯差異（P >0.05）;實(shí)習(xí)結(jié)束后，較之對(duì)照組，觀察組理論、實(shí)踐及評(píng)判思維評(píng)分均顯著提升（P <0.05）。結(jié)論：CBL教學(xué)法更有利于提高神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生理論知識(shí)掌握程度和操作技能水平，且能夠培養(yǎng)其評(píng)判性思維能力。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科? 實(shí)習(xí)醫(yī)師? 傳統(tǒng)教學(xué)? CBL? 評(píng)判性思維能力

【中圖分類號(hào)】G642.4;R-4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2021）06-0118-02

目前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育體系分為學(xué)校理論知識(shí)、臨床實(shí)踐教育和規(guī)范化培訓(xùn)[1]。臨床實(shí)踐是醫(yī)師首次真正接觸患者，是其將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。臨床實(shí)習(xí)時(shí)間有限，神經(jīng)外科涉及人復(fù)雜的神經(jīng)解剖知識(shí)，覆蓋范圍較寬，專業(yè)性較強(qiáng)，實(shí)習(xí)醫(yī)生在有限的實(shí)習(xí)期間要熟悉、掌握科室理論和操作知識(shí)對(duì)教學(xué)方式具有較高要求[3]。目前，臨床上多使用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，但由于多種原因，教學(xué)效果欠佳。因此臨床教學(xué)一直在探索更加高效、優(yōu)質(zhì)的方法，其中將案例作為教學(xué)基礎(chǔ)，是一種成效較好的教學(xué)手段。以案例為基礎(chǔ)（Case-based Learning，CBL）教學(xué)法是教師根據(jù)教學(xué)需求選取典型案例，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題[4]。該院神經(jīng)外科探索CBL教學(xué)法，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

（一）臨床資料

采用便利抽樣法，于2018年7月至2020年7月，在我院神經(jīng)外科中共納入醫(yī)學(xué)生40名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)學(xué)生已完成院校規(guī)定的基礎(chǔ)和理論知識(shí)課程;（2）主動(dòng)加入本教學(xué)項(xiàng)目;（3）均來自同一所院校;（4）首次于神經(jīng)外科實(shí)習(xí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)參與或正在參與其他教學(xué)項(xiàng)目;（2）中途停止實(shí)習(xí);（3）參與教學(xué)項(xiàng)目過程中表現(xiàn)不積極。根據(jù)入院先后順序?qū)ζ潆S機(jī)兩組，將2018年7月至2019年6月實(shí)習(xí)的20名臨床專業(yè)學(xué)生設(shè)為對(duì)照組，2019年7月至2020年7月的20名臨床專業(yè)學(xué)生設(shè)為觀察組。對(duì)照組平均年齡為（21.4±1.7）歲;男18名、女2名。觀察組平均年齡為（21.6±1.6）歲;男19名、女1名。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生一般資料比較無顯著差異（P >0.05），可對(duì)比。

（二）干預(yù)方法

教師由碩士以上學(xué)歷、3年以上神經(jīng)外科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師組成。這兩組教師是同一批教師。

對(duì)照組施以傳統(tǒng)教學(xué)方法，教學(xué)疾病與觀察組相同，由教師各自負(fù)責(zé)1～2名實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，疾病理論知識(shí)由教師于治療患者過程中為學(xué)生講解，疾病相關(guān)操作技術(shù)由教師為患者實(shí)施治療時(shí)向?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生示范講解。

觀察組施以CBL教學(xué)法：（1）病種確定。首先，教學(xué)小組教師各自閱讀教學(xué)大綱，選取自己認(rèn)為實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)掌握的4種疾病及疾病的相關(guān)操作技術(shù);然后，神經(jīng)外科臨床總帶教為組長(zhǎng)，組織教學(xué)小組教師展開頭腦風(fēng)暴法，初步制定神經(jīng)外科教學(xué)內(nèi)容;最后，邀請(qǐng)神經(jīng)外科科室主任進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，訪談提綱如下：認(rèn)為初次實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握的神經(jīng)外科疾病及操作技術(shù)。整理訪談結(jié)果，完善初步制定的神經(jīng)外科教學(xué)內(nèi)容。最終確定的病種包括顱內(nèi)血腫（顱腦損傷）、腦膠質(zhì)瘤（顱腦腫瘤）、腦動(dòng)脈瘤（腦血管?。?、頸椎?。怪顾杓膊。＃?）案例選取。教學(xué)小組教師采用座談法，通過討論每一種疾病選取科室目前存在的1個(gè)經(jīng)典案例，將案例主要內(nèi)容（病史、基本特征等）制作成幻燈片形式和紙質(zhì)版形式。（3）課堂教學(xué)。每周講解1個(gè)案例，教師于每周課前1d將紙質(zhì)案例發(fā)放給實(shí)習(xí)生，要求實(shí)習(xí)生熟悉案例并思考。課堂上，實(shí)習(xí)生以小組進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，提出案例涉及的問題，進(jìn)行匯總，并選派1位代表發(fā)言。教師在實(shí)習(xí)生提出問題基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充并總結(jié)，將案例問題最終設(shè)置為疾病診斷—患者病史—臨床表現(xiàn)—實(shí)驗(yàn)室檢查—診斷—康復(fù)方案與技術(shù)。（4）討論與匯報(bào)。教師引導(dǎo)實(shí)習(xí)生根據(jù)問題線索，查找資料，小組討論匯總問題答案，并進(jìn)行答案匯報(bào)，教師進(jìn)行糾正和補(bǔ)充總結(jié)。（5）情景模擬。針對(duì)案例中涉及的疾病操作技術(shù)，首先，由教師進(jìn)行情景模擬，實(shí)習(xí)生在旁邊觀看并記錄。然后，在老師的指導(dǎo)下，實(shí)習(xí)生以小組的形式進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的場(chǎng)景模擬，教師全程錄制視頻，并于全部模擬結(jié)束后，將視頻反饋給實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生可循環(huán)觀看操作模擬視頻，自我記錄操作存在問題，并針對(duì)存在問題進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。（6）總結(jié)與評(píng)價(jià)。實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，教師評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)生，總結(jié)教學(xué)方法不足指出，便于不斷改進(jìn)。

（三）觀察指標(biāo)

（1）考核成績(jī)。實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)考核理論和操作，理論為神經(jīng)外科疾病相關(guān)知識(shí)，滿分為100分;操作為神經(jīng)外科常見技術(shù)操作，滿分為100分。（2）評(píng)判性思維能力。采用中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表評(píng)估[5]。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。年齡、考核成績(jī)、評(píng)判性思維能力資料行t檢驗(yàn)，性別等資料行χ2檢驗(yàn)，以P <0.05為差異明顯。

二、結(jié)果

（一）考核成績(jī)

入組時(shí)，對(duì)照組理論成績(jī)?yōu)椋?4.60±5.26）分，觀察組為（85.13±5.37）分，兩組比較（t=0.315，P =0.377）;對(duì)照組操作成績(jī)?yōu)椋?5.11±3.45）分，觀察組為（75.32±3.01）分，兩組比較（t=0.205，P =0.419）。

教學(xué)后，對(duì)照組理論成績(jī)?yōu)椋?0.82±7.26）分，觀察組為（96.52±7.37）分，兩組比較（t=2.464，P =0.009）;對(duì)照組操作成績(jī)?yōu)椋?4.33±4.45）分，觀察組為（90.21±5.01）分，兩組比較（t=3.924，P =0.000）。

（二）評(píng)判性思維能力

教學(xué)開展前，在思維能力評(píng)估方面，兩組評(píng)分差異不明顯（P >0.05）;培訓(xùn)后，較之對(duì)照組，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)生評(píng)判性思維能力各維度評(píng)分及總分均較高（P <0.05），見表1。

三、討論

臨床實(shí)踐是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系的關(guān)鍵一環(huán)。目前，臨床教學(xué)方法多樣，其教學(xué)目標(biāo)均為提高實(shí)習(xí)學(xué)生臨床適應(yīng)能力，初步掌握?？浦R(shí)并能夠?qū)⑵溥\(yùn)用于臨床。由于醫(yī)院自身硬件設(shè)施及教師能力因素，并不是任何一種教學(xué)方法均適用。因此，探索真正適合院系自身的教學(xué)方法是一個(gè)亟待解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，施以CBL教學(xué)的觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科理論與操作考核成績(jī)、評(píng)判性思維能力得分均高于施以傳統(tǒng)教學(xué)法的對(duì)照組實(shí)習(xí)醫(yī)生（P <0.05）。這表明，CBL教學(xué)法更能夠提高實(shí)習(xí)醫(yī)生神經(jīng)外科理論知識(shí)和?？撇僮骷夹g(shù)掌握程度。究其原因?yàn)椋瑐鹘y(tǒng)教學(xué)方法中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生并不會(huì)針對(duì)具體疾病展開教學(xué)，且?？撇僮鹘虒W(xué)也只在醫(yī)師為患者進(jìn)行治療時(shí)教授，且由于醫(yī)學(xué)生首次實(shí)習(xí)，往往不會(huì)給予實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生較多的操作機(jī)會(huì)[6]。因此，理論知識(shí)和操作技能掌握不到位。本研究中CBL教學(xué)法具有以下優(yōu)勢(shì)[7-8]：第一，以神經(jīng)外科常見的重點(diǎn)疾病為教學(xué)內(nèi)容，以科室經(jīng)典案例為基礎(chǔ)，以相關(guān)問題展開，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生通過主動(dòng)查閱資料、匯報(bào)、討論等環(huán)節(jié)，能夠多次了解并鞏固神經(jīng)外科疾病理論知識(shí);第二，以案例為基礎(chǔ)，通過觀看教師示教，學(xué)生自行模擬，并反復(fù)觀看自身操作模擬視頻，進(jìn)一步規(guī)范了實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生操作流程;第三，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生圍繞案例問題進(jìn)行思考的同時(shí)，也是其批判性思維能力養(yǎng)成的過程。此外，與其他研究相比，本研究的優(yōu)點(diǎn)在于，本研究實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生均來自同一所院校，保證了在校教學(xué)課程和內(nèi)容的同質(zhì)性，避免了樣本造成的偏倚。但是，本研究納入的樣本量尚較少，下一步將進(jìn)行大樣本驗(yàn)證，進(jìn)一步評(píng)價(jià)CBL教學(xué)價(jià)值。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，CBL教學(xué)法具有更好的教學(xué)效果。CBL教學(xué)在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用，可以有效地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、教學(xué)內(nèi)容、課堂學(xué)習(xí)氛圍和學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)踐能力，有利于為神經(jīng)外科臨床輸送高素質(zhì)和高質(zhì)量的臨床醫(yī)生。

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