李蕙杰 周玉潔 李美紅 裴琛 鄭智慧 楊青青

【摘要】目的總結(jié)一例肝臟腫物切除聯(lián)合膽囊切除術(shù)后發(fā)生譫妄患者的護理體會，以期為外科術(shù)后患者的臨床護理提供參考。方法根據(jù)患者的護理難點，采取了中西醫(yī)結(jié)合的個性化護理方式。術(shù)后針對該患者神志狀態(tài)采取個性化管路相關(guān)護理、譫妄后約束護理及皮膚護理，并聯(lián)合五行音樂療法和耳穴壓豆療法對患者實施中醫(yī)情志護理。結(jié)果 經(jīng)過精心護理，患者順利康復(fù)出院。結(jié)論采取中西醫(yī)結(jié)合的個性化護理方式，可有效促進肝臟腫物聯(lián)合膽囊切除術(shù)后發(fā)生譫妄的患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】肝臟腫物切除;膽囊切除;譫妄;中西醫(yī)結(jié)合護理

譫妄是一種常見且治療費用高昂的急性精神錯亂狀態(tài)，也被稱為急性腦衰竭、急性腦功能障礙或精神狀態(tài)改變，通常表現(xiàn)為語言錯亂、意識障礙、認知障礙、記憶力下降、定向力下降等。譫妄的發(fā)生機制仍在探索中，目前尚沒有單一的干預(yù)或藥物治療方式，但譫妄可以被預(yù)防或減輕，從而改善患者的預(yù)后。

據(jù)統(tǒng)計，譫妄發(fā)生率為5%～15%，術(shù)后更高達50%，多集中于術(shù)后早期，可能與年齡、術(shù)前合并癥、麻醉及藥物影響、疼痛及心理因素等有關(guān)。研究表明，相對于給予安全有效的護理措施的患者，未被給予的患者跌倒、墜床、非計劃性拔管等護理不良事件的發(fā)生率較高，住院時間延長，不必要的醫(yī)療費用也會相應(yīng)增加。因此，早期準確識別譫妄并積極處理，降低因譫妄產(chǎn)生的不良影響尤為重要。我院肝膽外科于2020年9月收治1例肝臟腫物聯(lián)合膽囊切除術(shù)后發(fā)生譫妄的患者，遵醫(yī)囑采取相關(guān)治療措施外，進一步對患者采取中西醫(yī)結(jié)合的護理措施，經(jīng)過12天的治療與護理后患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1. 臨床資料

患者，男，71歲，因無明顯誘因出現(xiàn)重度右下腹部脹痛，放射至背部，伴腹脹，惡心嘔吐，腹部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查提示：肝周滲液，肝內(nèi)占位性病變破裂出血可能，急診入院后，護理查體示：患者意識障礙，表現(xiàn)為嗜睡，呼之可應(yīng)，血壓70/40mmHg，為行急診手術(shù)收入我科，經(jīng)術(shù)前準備后，患者于2020年09月01日在急診全麻下行“開腹探查，肝臟腫物切除術(shù)，膽囊切除術(shù)”，術(shù)中失血800ml。術(shù)中留置肝下引流管，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，保肝，抗感染治療，于2020年09月02日拔除氣管插管，于2020年09月05日下午2點轉(zhuǎn)回病房，轉(zhuǎn)回途中患者言語紊亂，呈譫妄狀態(tài)，RASS評分為+2分，為躁動狀態(tài)，Cam-ICU診斷結(jié)果均為陰性，患者對答切題，能正確回示，其余生命體征平穩(wěn)，2020年9月13日患者康復(fù)出院?，F(xiàn)針對患者譫妄期間采取的中西醫(yī)結(jié)合護理措施進行總結(jié)如下。

2. 譫妄護理

2.1 病情觀察 此例患者術(shù)后譫妄期間遵醫(yī)囑給予24小時持續(xù)心電監(jiān)測，患者血壓波動范圍為145～110/60～96mmHg，心率：77～90次/min，呼吸：16～20次/min，血氧：95%～100%，體溫：36℃～37.2℃，生命體征平穩(wěn)。

2.2 西醫(yī)護理

2.2.1管路護理國外研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后非計劃性拔管的發(fā)生率大概在10%，范圍在2.8%～20.6%。依據(jù)張曉靜等人對住院患者非計劃性拔管制定的風險評估體系對該患者進行術(shù)后管路評估，深靜脈置管、肝下引流管為二類導(dǎo)管。此例患者非計劃性拔管風險評分波動在6～10分：評分波動在高風險至極高風險之間。需主動詢問患者有無留置管路不適主訴，密切觀察導(dǎo)管位置，確保導(dǎo)管深度無移位，保證導(dǎo)管敷料黏貼效果，各導(dǎo)管均用速康無菌敷貼進行固定，黏貼的位置均位于易固定，無破損，避開關(guān)節(jié)的平坦皮膚處，且無張力黏貼。協(xié)助患者翻身時，注意觀察管路勿打折、受壓、脫出。

2.2.2 約束護理 由于術(shù)后患者譫妄，期間言語紊亂，常間歇有興奮狀態(tài)，導(dǎo)致墜床，脫管風險大大增加，為防止患者出現(xiàn)相應(yīng)不良事件，雙下肢給予患者約束帶，雙上肢佩戴約束手套，且保持任何時候均將患者肢體處于功能位，確?；颊邉用}波動完好。譫妄狀態(tài)下患者不受控制的激烈動作會增加患者皮膚與約束帶之間的剪切力和摩擦力，為防止皮膚破損，患者約束部位應(yīng)用水膠體敷料保護接觸部位的皮膚，降低壓力性損傷的易發(fā)部位和床單位的摩擦，避免皮膚磨損，保持皮膚干燥，確保敷料無卷邊，脫落現(xiàn)象。該患者應(yīng)用約束帶后，局部皮膚的完整性、清潔度、溫度、濕度、彈性、感覺功能、顏色及血液循環(huán)情況均正常，皮膚的柔韌性好，無瘙癢、疼痛或不適感。

2.2.3 皮膚護理 術(shù)后該患者由于譫妄限制臥床活動，加重了發(fā)生壓力性損傷的風險，因此每周定時對患者進行動態(tài)Braden評分評估，評分結(jié)果波動在14～18分，屬于中危，需給予患者泡沫型高聚酯纖維床墊，由于該床墊表面凹凸呈波紋狀，可使得支持體質(zhì)量的面積變得大而均勻，分散患者自身體重造成的壓力，降低骨隆突處的壓力，也可以有效緩解患者較長時間臥床皮膚表面受到的壓力，促進血液循環(huán)。勤翻身，對患者采取左側(cè)、右側(cè)和平臥位3種姿勢交替翻身，R型翻身枕的角度為30°，可以有效緩解腰背部酸痛，故翻身時在患者后背墊R型枕。變換體位時注意檢查患者皮膚受壓情況，保持病員服清潔無皺褶，床單平整、干燥、清潔，促進患者舒適。給予陪住家屬講解預(yù)防壓力性損傷相關(guān)知識，家屬表示理解并回示。

2.2.4 用藥護理

2.2.4.1 奧氮平片 輔助患者口服奧氮平片。奧氮平片屬于精神類藥物，用藥時需嚴格注意用藥劑量，密切觀察藥物不良反應(yīng)，常見的有嗜睡和體重增加，少見不良反應(yīng)有頭暈，頭痛，口干，便秘，外周水腫，體位性低血壓，肝轉(zhuǎn)氨酶一過性升高等，在院期間在患者服藥后無藥物不良反應(yīng)，患者定向力正常，呼之可應(yīng)。每日為患者測量血壓，血壓均在正常范圍內(nèi)。

2.2.4.2 乳果糖乳果糖作為傳統(tǒng)的一線治療藥物，除了能夠直接減少氨毒性，還能調(diào)節(jié)腸道菌群的功能，防止肝性腦病的發(fā)生。但由于它的通便作用，部分患者會出現(xiàn)乳糖不耐受，導(dǎo)致腹痛、腹瀉、腹脹、腸脹氣、水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。肝臟腫物聯(lián)合膽囊切除術(shù)后譫妄的患者預(yù)防性的服用杜密克，可有效減少體內(nèi)血氨含量，減少術(shù)后發(fā)生肝性腦病的概率。在服藥期間，該患者血氨數(shù)值波動在18～43umol/l，其余血生化檢驗數(shù)值均在正常范圍內(nèi)。每日大便次數(shù)波動在1～3次黃軟便，大便規(guī)律，無腹痛、腹脹、腹瀉等腸道不良反應(yīng)，患者肛周皮膚完好無破損，無紅腫。

2.3 中醫(yī)護理

2.3.1 耳穴壓豆 耳廓神經(jīng)分布豐富，耳穴治療可阻止病理性沖動，促使譫妄患者睡眠中樞神經(jīng)細胞興奮與抑制恢復(fù)平衡狀態(tài)，改善譫妄患者的睡眠障礙，繼而緩解譫妄狀態(tài)。護士對此例患者采取的耳穴穴位主要有心、神門、交感、皮質(zhì)下。其中心主血脈，藏神智，為五臟六腑之主;神門可鎮(zhèn)靜寧心而安神;質(zhì)下可調(diào)節(jié)陰陽、健腦益髓;交感舒筋活絡(luò)、解痙止痛，有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂的功能。護士用75%酒精消毒患者耳廓后，找準穴位，在穴位敏感點做標記 ， 將王不留行籽貼于標記處并用適度力量進行按壓刺激穴位，詢問患者是否有酸、麻、脹、痛以及熱感，觀察患者耳郭表面有無紅暈充血，兩耳交替揉按上述諸穴位。該患者住院期間睡眠質(zhì)量良好，耳廓皮膚完整無破損。

2.3.2 五行音樂 我國自古就有“五音療疾”的相關(guān)記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早將五音引入醫(yī)學(xué)五行各自的特點與之相聯(lián)系，形成統(tǒng)一的診斷治療理論體系。中醫(yī)五音泛指五種調(diào)式，各有其特性，可內(nèi)動相應(yīng)臟腑，調(diào)節(jié)氣機宣降收泄，調(diào)理臟腑氣機，移情易性。本例患者的中醫(yī)診斷分型為肝氣郁滯、心脾兩虛型，故選擇角調(diào)式樂曲《江南好》、宮調(diào)式樂曲《良宵》，基于中醫(yī)子午流注理論，應(yīng)用擇時五行音樂療法，分別在辰時和酉時給予不同調(diào)式的音樂，施行以后，患者譫妄發(fā)作頻次逐漸減少、日常情緒趨于穩(wěn)定，精神狀態(tài)顯著改善，患者各類評分均恢復(fù)正常。

3.小結(jié)

針對肝臟腫物聯(lián)合膽囊切除術(shù)后譫妄的患者，密切觀察患者生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)病先兆或潛在危險因素，積極采取預(yù)防性護理措施極為重要，同時應(yīng)重視術(shù)后患者常規(guī)基礎(chǔ)護理，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后譫妄患者由于躁動，需格外注意對患者的約束護理，皮膚護理，管路護理，防止患者由于譫妄發(fā)生拔管，壓力性損傷等不良事件的發(fā)生。本例患者在盡可能減少對患者二次傷害的原則下進行中西醫(yī)結(jié)合護理，安全有效，作用持久，有效彌補了常規(guī)治療上的不足，得到了有效治療且預(yù)后良好，值得臨床應(yīng)用推廣。但僅個例取得成效，樣本量不足，不能確保適用于所有術(shù)后譫妄患者，還需臨床進一步擴大樣本量。

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