汪玲莉，陳 捷，王小紅

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350004）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）指因炎癥、手術(shù)等因素影響，致使子宮內(nèi)膜損傷，造成宮腔出現(xiàn)粘連，以周期性腹痛、月經(jīng)異常、不孕及反復(fù)流產(chǎn)或前置胎盤、胎盤植入等產(chǎn)科并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)。嚴重宮腔粘連引起宮腔損傷可造成女性不孕，對女性身心健康造成嚴重影響［1］。宮腔鏡宮腔粘連分離手術(shù)聯(lián)合雌激素治療是臨床治療宮腔粘連的主要方法，具有微創(chuàng)、直觀，有效恢復(fù)宮腔解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。特別是宮腔鏡下運用冷刀-微型剪刀分離宮腔粘連，除了有效恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，還能保護殘留子宮內(nèi)膜。西醫(yī)治療IUA已取得一定療效，能恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜得到一定程度的修復(fù)，但中重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，內(nèi)膜進一步修復(fù)和再生仍是難點。如何更進一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后效果，已經(jīng)成為目前關(guān)注和研究的重點［2］。中醫(yī)學(xué)認為中重度宮腔粘連以腎虛血瘀證最為常見，補腎活血中藥能改善盆腔血液循環(huán)及內(nèi)環(huán)境，有利于內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防再粘連。本研究回顧性分析2019年8月—2020年10月我院收治的80例中重度宮腔粘連腎虛血瘀證患者采取不同治療方案的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2019年8月—2020年10月我院收治的80例中重度宮腔粘連患者為觀察對象。納入標準：參照美國生殖協(xié)會（AFS）評分標準［3］，根據(jù)宮腔粘連程度、粘連類型、月經(jīng)類型分為輕、中、重度。符合中重度宮腔粘連診斷標準，患者簽署知情同意書。中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］《中醫(yī)婦科學(xué)》［5］擬定。腎虛血瘀證：主癥：經(jīng)量明顯少于既往，甚或點滴即凈，色紫暗，有血塊，甚或月經(jīng)停閉不行。次癥：經(jīng)行小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘，夜尿頻多，口干不欲飲等。舌脈：舌質(zhì)淡暗或淡紅，或有瘀斑瘀點，脈弦細或沉澀。具備以上主癥及至少2項次癥，結(jié)合舌脈，即可診斷。排除標準：內(nèi)分泌因素異常；合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤及子宮腺肌癥等子宮病變；乳腺疾病、血栓、肝功能異常等；合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病；生殖系統(tǒng)先天性缺陷和畸形，急性炎癥期；生殖系統(tǒng)結(jié)核；對研究藥物過敏。經(jīng)電腦隨機分組，設(shè)置為對照組（40例）：年齡21~40歲，平均（30.5±5.4）歲；中度25例，重度15例。觀察組（40例）：年齡22~40歲，平均（31.1±5.6）歲；中度26例，重度14例。兩組患者年齡、宮腔粘連分度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準后正式開展。

1.2 治療方法

對照組接受宮腔鏡下微型剪刀分離術(shù)治療。于子宮內(nèi)膜增殖期（月經(jīng)干凈后3~7 d）在氣管插管及靜脈麻醉下行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)，使用儀器為連續(xù)灌流式宮腔鏡電切器械（德國STORZ，型號：26120BA）、宮腔鏡微型剪刀，0.9%氯化鈉注射液持續(xù)膨?qū)m，壓力為120 mmHg，流速為300～440 mL/min，在B超監(jiān)護下微型剪刀分離粘連。于術(shù)后第1天，給予戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：20171038），2 mg/次，3次/d，連服21 d；服藥第17~21天，加用醋酸甲羥孕酮（浙江仙鋸制藥股份有限公司，批號：201111），10 mg/次，1次/d，連服3個月經(jīng)周期。

觀察組采取宮腔鏡下微型剪刀分離術(shù)聯(lián)合中藥治療。在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥方劑，自擬處方組成：覆盆子10 g，菟絲子15 g，枸杞15 g，熟地15 g，杜仲15 g，山茱萸9 g，桃仁9 g，紅花6 g，當歸9 g，香附10 g，赤芍10 g，川芎5 g，上述藥物加水煎煮取汁，于術(shù)后第3天開始服用，每日1劑，分早晚2次溫服，連服21 d。經(jīng)期停藥，連服3個周期。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效觀察：治療前、術(shù)后1個月、3個月臨床指標月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度，宮腔粘連評分、子宮內(nèi)膜容受性情況，及綜合療效。

（2）對宮腔粘連程度評分及月經(jīng)情況評分。宮腔粘連評分分為輕、中、重度［6］，粘連按范圍＜1/3，1/3～2/3，＞2/3分別給1分、2分、4分；類型按薄、薄和致密、致密分別給1分、2分、4分；月經(jīng)按正常、減少、閉經(jīng)分別給0分、2分、4分；總分1～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。月經(jīng)評分：0分-月經(jīng)量完全恢復(fù)至正常，1分-月經(jīng)量為平素一半以下，2分-月經(jīng)量較少，4分-處于閉經(jīng)狀態(tài)［7-8］。

（3）子宮內(nèi)膜厚度：黃體期間（月經(jīng)第19~25天）超聲檢測子宮內(nèi)膜的厚度。

（4）月經(jīng)量：月經(jīng)量估算依據(jù)WHO月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）法進行量化評估，即根據(jù)衛(wèi)生巾血染面積及血塊評分。

（5）宮腔鏡檢查評分：每次宮腔鏡都需行AFS評分。

（6）VEGF、整合素αvβ3、MMP-9水平：術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月復(fù)查宮腔鏡探查在分離前鉗取少許子宮內(nèi)膜組織檢測細胞因子表達水平。整合素αvβ3于黃體中期（基礎(chǔ)體溫升高4~5 d）用子宮內(nèi)膜取樣器吸刮子宮內(nèi)膜組織檢測。采取免疫組化檢測法檢測子宮內(nèi)膜組織血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、整合素αvβ3水平。子宮內(nèi)膜組織經(jīng)石蠟包埋、切片、烤片、脫蠟、水化，HE染色，抗原修復(fù)，一抗孵育，二抗孵育，DAB顯色，復(fù)染，梯度酒精脫水、透明后，封片、采圖。以IgG抗體為一抗進行陰性對照后，進行染色評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 24.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，VEGF、整合素αvβ3、MMP-9水平和粘連評分及月經(jīng)評分為計量資料，以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；治療效果為計數(shù)資料，以［例（%）］表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標準

痊愈：宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)周期及月經(jīng)量等均恢復(fù)正常，無粘連現(xiàn)象；顯效：僅有小部分粘連，月經(jīng)周期及月經(jīng)量基本恢復(fù)至正常；有效：宮腔粘連較治療前有所改善，月經(jīng)量較治療前有所增加；無效：不符合上述標準，即宮腔粘連情況無任何好轉(zhuǎn)［6，8］。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組治療后總有效率比較 觀察組痊愈率為17.5%，顯效率為42.5%，觀察組治療后總有效率高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1 臨床療效比較 ［例（%）］

2.2.2 兩組治療后VEGF、整合素αvβ3、MMP-9水平比較 治療前，兩組VEGF、整合素αvβ3、MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療1個月、3個月后，觀察組整合素αvβ3、MMP-9、VEGF水平均高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表2 兩組病例治療前后VEGF、整合素αvβ3、MMP-9水平比較 （±s）

表2 兩組病例治療前后VEGF、整合素αvβ3、MMP-9水平比較 （±s）

?

2.2.3 兩組治療后粘連評分、月經(jīng)評分及子宮內(nèi)膜厚度比較 治療前，兩組粘連評分、月經(jīng)評分及子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1個月、3個月，觀察組粘連評分及月經(jīng)評分均低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組、對照組治療后1個月、3個月粘連評分及月經(jīng)評分均低于本組治療前，內(nèi)膜厚度均高于本組治療前（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表3。

表3 兩組病例治療后粘連評分、月經(jīng)評分及內(nèi)膜厚度比較 （±s）

表3 兩組病例治療后粘連評分、月經(jīng)評分及內(nèi)膜厚度比較 （±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與本組治療后1個月比較，2）P＜0.05

組別 例數(shù) 粘連評分（分） 月經(jīng)評分（分） 內(nèi)膜厚度（mm）治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療前 治療后1個月 治療后3個月對照組40 8.123±1.84 6.78±0.911） 2.54±0.651）2）3.12±0.44 2.25±0.311） 1.52±0.251）2）4.12±0.39 4.98±0.41 5.45±0.44觀察組40 8.46±1.93 5.78±0.981） 1.55±0.531）2）3.13±0.42 1.84±0.291） 0.98±0.141）2）4.14±0.36 5.36±0.49 6.78±0.55 t值 0.5404 7.1209 6.2529 0.1039 6.1085 11.9193 0.2383 3.7616 11.9425 P值 0.6415 0.0000 0.0000 0.9175 0.0000 0.0000 0.8123 0.0003 0.0000

3討論

宮腔粘連是宮腔手術(shù)操作或因其他的原因造成宮腔壁相互粘連，也是一種醫(yī)源性疾病。近年來因人工流產(chǎn)，宮腔手術(shù)操作等增加，導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)病率呈現(xiàn)進行性上升趨勢［9］，可導(dǎo)致周期性腹痛、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕以及其他妊娠相關(guān)問題?，F(xiàn)階段臨床治療宮腔粘連目標為恢復(fù)宮腔形態(tài)，改善月經(jīng)，提高妊娠率。目前宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)是治療IUA的主要方法，有“熱刀/冷刀”兩種分離方法。本研究采用“冷刀”，即使用非能量器械-微型剪刀分離術(shù)，既能恢復(fù)宮腔解剖形態(tài)，還能保護殘留內(nèi)膜，因為殘留內(nèi)膜也是內(nèi)膜再生修復(fù)治療不可忽視的基礎(chǔ)。術(shù)后常規(guī)使用戊酸雌二醇促進子宮內(nèi)膜再生，減少宮腔粘連復(fù)發(fā)。這種改良宮腔鏡手術(shù)（微型剪刀）治療效果雖較“熱刀”效果更佳，但治療效果仍不夠理想。中醫(yī)中藥應(yīng)用于調(diào)理月經(jīng)，已被婦科醫(yī)生及患者認可。中醫(yī)古籍中未記載“宮腔粘連”，根據(jù)其臨床癥狀多歸為“月經(jīng)病”“不孕癥”等范疇。中醫(yī)學(xué)認為女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)多通過“腎-天癸-沖任-胞宮軸”來調(diào)控?？锢^林教授認為宮腔粘連多因手術(shù)時胞脈受損，又損傷腎中精氣，沖任氣血虧虛，精血俱損，或血液停滯，血流不暢，瘀血阻于胞宮，氣血運行失暢，血海不能按時滿溢或胞宮、胞脈失于濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)經(jīng)少、閉經(jīng)甚或不孕等癥［10］。本病以腎虛為本，血瘀為標，證屬本虛標實之證，是因胞脈受損、邪氣入侵至互結(jié)成瘀，瘀血留滯胞宮，對胞宮生殖軸功能造成不利影響，進而導(dǎo)致出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等現(xiàn)象［11］。因此，治療應(yīng)以補腎活血、祛瘀行氣為主，同時遵循標本兼治原則，實現(xiàn)調(diào)經(jīng)、種子、固胎元目的［12］。補腎活血化瘀藥能改善盆腔微循環(huán)，促進組織的修復(fù)與再生，此外，對代謝、免疫、抗凝和纖溶有一定的影響。在本研究中，觀察組總有效率高于對照組；觀察組整合素αvβ3、MMP-9、VEGF水平高于對照組；治療后1個月、3個月，觀察組粘連評分及月經(jīng)評分均低于對照組，內(nèi)膜厚度高于對照組。在單純手術(shù)+激素治療基礎(chǔ)上配合補腎活血中藥方有助增強治療效果。

VEGF、整合素αvβ3、MMP-9等是與宮腔粘連形成關(guān)系較為密切的因子，其中，VEGF在毛細血管修復(fù)過程中可發(fā)揮重要作用。整合素αvβ3被認為是子宮內(nèi)膜容受性有價值的代表性指標，它與許多細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）蛋白結(jié)合，通過與受體結(jié)合介導(dǎo)細胞-細胞、細胞-細胞外基質(zhì)之間的信號傳遞發(fā)生作用。在IUA治療的評估中，子宮內(nèi)膜容受性是一個評價指標，可以研究整合素αvβ3的表達代替觀察內(nèi)膜容受性及妊娠功能。MMP-9作為影響子宮內(nèi)膜修復(fù)的重要細胞因子，有助加速多種膠原彈性纖維降解，同時，還可調(diào)節(jié)物理屏障，降解細胞外基質(zhì)。本研究中所用補腎活血中藥方能夠改善盆腔微循環(huán)，促進組織的修復(fù)與再生；通過活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛、調(diào)理沖任等作用，對免疫、代謝、抗凝和纖溶有一定的影響；作用于宮腔粘連多個環(huán)節(jié)，阻斷宮腔再次粘連途徑，最終獲得滿意效果［13］。

綜上，針對中重度宮腔粘連患者，采取宮腔鏡冷刀-微型剪刀分離手術(shù)聯(lián)合中藥治療方案，可進一步增強臨床療效，調(diào)節(jié)VEGF、整合素αvβ3、MMP-9表達水平，改善患者臨床癥狀，整體治療效果理想。