張秀金,王建軍,張海燕,郭 新,唐永軍

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院:1.急診科;2.心內(nèi)科,內(nèi)蒙古赤峰 024000

急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)是臨床常見(jiàn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征亞型之一，嚴(yán)重危害人類(lèi)的生命健康[1]。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的廣泛應(yīng)用有效地挽救了ASTEMI患者的生命，但患者術(shù)后近期預(yù)后仍不理想，主要不良心臟事件(MACE)時(shí)有報(bào)道[2]。慢性炎癥是促進(jìn)心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要因素，而慢性炎癥急劇惡化即可導(dǎo)致ASTEMI，及早監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)及其調(diào)控物質(zhì)的水平變化，可指導(dǎo)臨床制訂有效的診療策略[3]。單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)是趨化因子家族成員之一，其可趨化并激活單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，進(jìn)而釋放炎癥因子加速靶組織炎性損傷[4]。分泌型卷曲相關(guān)蛋白5(SFRP5)是分泌型卷曲相關(guān)蛋白家族成員之一，其可通過(guò)抑制Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化及抑制心肌梗死后不良修復(fù)的作用[5]。ASTEMI的發(fā)生及進(jìn)展與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥相關(guān)因子MCP-1、SFRP5可能參與其中，但相關(guān)研究鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究通過(guò)分析血清MCP-1、SFRP5水平與ASTEMI患者心功能及預(yù)后的關(guān)系，以期為ASTEMI患者的有效診治及預(yù)后改善提供幫助?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月于本院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的ASTEMI患者215例作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASTEMI的診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)具備相關(guān)手術(shù)指征，24 h內(nèi)急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；(3)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后，梗死血管TIMI血流分級(jí)≥3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心肌梗死病史；(2)合并風(fēng)心病、心肌病、心肌炎、心力衰竭；(3)合并急性感染、結(jié)核、惡性腫瘤、免疫性疾??；(4)合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全；(5)隨訪(fǎng)期間失訪(fǎng)。入組患者均簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)的審批同意。

1.2治療方法 患者于入院當(dāng)天予以阿司匹林(300 mg)、氯吡格雷(300 mg)、肝素(100 μg/kg)治療，后經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影，確定梗死相關(guān)動(dòng)脈，均由同一組醫(yī)師參照血管和支架1.0∶1.1比例的直徑置入支架。后予以雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)，維持至術(shù)后6個(gè)月，并配合他汀類(lèi)、抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)及β-受體阻滯劑等藥物治療。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1臨床資料 記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、糖尿病病史、高血壓病史、梗死相關(guān)動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈病變類(lèi)型、支架置入數(shù)、Killp分級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，血清MCP-1、SFRP5、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)水平。

1.3.2檢測(cè)方法 所有患者均于入院當(dāng)天治療前采集靜脈血5 mL，1 h內(nèi)以3 500 r/min離心5 min(離心半徑15 cm)，取上清液分裝，置于-80 ℃冰箱中備用。嚴(yán)格按照檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中MCP-1和SFRP5的水平，MCP-1檢測(cè)試劑盒購(gòu)于武漢博士德生物工程有限公司，SFRP5檢測(cè)試劑盒購(gòu)于武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司。使用AU480型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)檢測(cè)血清中cTnI、CK-MB、TC、TG、LDL、HDL水平。

1.4隨訪(fǎng) 對(duì)所有患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)方式為電話(huà)隨訪(fǎng)或門(mén)診復(fù)查，發(fā)生MACE的患者納入預(yù)后不良組，未發(fā)生MACE的患者納入預(yù)后良好組。MACE定義為：再發(fā)性心肌梗死、靶血管再次手術(shù)血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成、心力衰竭、致死性心律失常及心源性死亡。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后情況 215例ASTEMI患者預(yù)后不良的發(fā)生率為27.91%(60/215)，其中再發(fā)性心肌梗死10例、靶血管再次手術(shù)血運(yùn)重建7例、支架內(nèi)血栓形成9例、心力衰竭13例、致死性心律失常11、心源性死亡10例；預(yù)后良好率為72.09%(155/215)。

2.2ASTEMI患者預(yù)后不良影響因素的單因素分析 預(yù)后不良組患者血清SFRP5水平、LVEF明顯低于預(yù)后良好組(P<0.05)，而血清MCP-1水平、支架置入數(shù)、冠狀動(dòng)脈多支病變率、Killp分級(jí)高于預(yù)后良好組(P<0.05)，兩組患者的年齡、BMI、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、cTnI、CK-MB、TC、TG、LDL、HDL水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ASTEMI患者預(yù)后不良影響因素的單因素分析或n(%)]

2.3血清MCP-1、SFRP5與心功能指標(biāo)的相關(guān)性 ASTEMI患者血清MCP-1水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.704，P<0.001)，而SFRP5水平與LVEF呈正相關(guān)(r=0.723，P<0.001)；ASTEMI患者血清MCP-1水平與Killp分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.544，P<0.001)，而SFRP5水平與Killp分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.563，P<0.001)。

2.4ASTEMI患者預(yù)后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析 以ASTEMI患者預(yù)后作為因變量(預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0)，以MCP-1(實(shí)測(cè)值)、SFRP5(實(shí)測(cè)值)、LVEF(實(shí)測(cè)值)、支架置入數(shù)(實(shí)測(cè)值)、冠狀動(dòng)脈病變類(lèi)型(多支病變=1，單支病變=0)、Killp分級(jí)(Ⅰ=0，Ⅱ=1，Ⅲ=2，Ⅳ=3)為自變量，建立多因素Logistic回歸分析模型(進(jìn)入法)，結(jié)果顯示，MCP-1、冠狀動(dòng)脈多支病變及Killp分級(jí)是ASTEMI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，SFRP5是其保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 ASTEMI患者預(yù)后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5MCP-1、SFRP5對(duì)ASTEMI患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 MCP-1、SFRP5預(yù)測(cè)ASTEMI患者預(yù)后不良的曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.804、0.821，MCP-1聯(lián)合SFRP5預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的AUC為0.902，高于MCP-1、SFRP5單項(xiàng)預(yù)測(cè)，見(jiàn)表3、圖1。

表3 MCP-1、SFRP5對(duì)ASTEMI患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 MCP-1、SFRP5預(yù)測(cè)ASTEMI患者預(yù)后不良的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

ASTEMI發(fā)病急、病死率高，是心血管系統(tǒng)疾病中導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)30%～50%的ASTEMI患者死于院外發(fā)病1 h內(nèi)[7-8]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是ASTEMI患者臨床急救的主要方式，其可有效挽救缺血心肌壞死的患者，但術(shù)后冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，有部分患者預(yù)后較差，研究顯示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者術(shù)后短期內(nèi)不良事件的發(fā)生率超過(guò)20%[9-10]，這與本研究27.91%的預(yù)后不良率接近。本研究觀(guān)察到，預(yù)后不良組患者LVEF低于預(yù)后良好組，而支架置入數(shù)、冠狀動(dòng)脈多支病變率、Killp分級(jí)高于預(yù)后良好組，進(jìn)一步分析顯示，冠狀動(dòng)脈多支病變及Killp分級(jí)是ASTEMI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，心肌缺血范圍越大，再灌注效果亦越差，心肌及心功能受損越嚴(yán)重，患者術(shù)后不良事件發(fā)生率也越高；而Killp分級(jí)越高，患者心力衰竭越嚴(yán)重，病死率相應(yīng)提升[11-12]。目前，臨床常用的評(píng)估ASTEMI患者預(yù)后的指標(biāo)包括脂蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白等，但這些指標(biāo)易受多種疾病的干擾[13-14]。因此，積極尋找有效評(píng)估ASTEMI患者預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)仍是臨床的工作重點(diǎn)之一。

MCP-1屬于趨化因子CC亞家族成員之一，是一種堿性蛋白，主要由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生，其可誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化并激活，產(chǎn)生大量的白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6，還可以趨化激活嗜堿性粒細(xì)胞釋放大量組胺，進(jìn)而介導(dǎo)炎性反應(yīng)的發(fā)展[15]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是ASTEMI發(fā)病的基礎(chǔ)，其亦是慢性炎癥疾病的急性發(fā)作過(guò)程，有研究證實(shí)，MCP-1在冠狀動(dòng)脈斑塊中表達(dá)增多，其介導(dǎo)了斑塊中巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)[16-17]。還有研究發(fā)現(xiàn)，MCP-1可加速血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)脂質(zhì)浸潤(rùn)，降低一氧化氮功能，釋放大量自由基，導(dǎo)致血管痙攣，加速冠狀動(dòng)脈硬化的進(jìn)程。此外，MCP-1在疾病進(jìn)展及斑塊破裂中也發(fā)揮一定作用[18]。ZHU等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者入院時(shí)MCP-1與早期心肌功能改善呈負(fù)相關(guān)，可能是由于MCP-1長(zhǎng)期的趨化介導(dǎo)作用，加速梗死心肌肉芽組織形成，進(jìn)而影響心肌損傷的修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者血清MCP-1水平明顯升高，且其與LVEF呈負(fù)相關(guān)，而與Killp分級(jí)呈正相關(guān)，提示MCP-1水平升高可能加重了患者心肌梗死程度、加快了心功能下降速度，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。鑒于此，筆者進(jìn)一步分析顯示，MCP-1是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，這也進(jìn)一步證實(shí)MCP-1是反映患者預(yù)后的可靠指標(biāo)，抑制其表達(dá)可能是未來(lái)ASTEMI治療的方向之一。

SFRP5是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種具有抗炎功能的脂肪細(xì)胞因子，其廣泛分布于脂肪組織、肌肉組織及胰腺等細(xì)胞中，其還可在心肌細(xì)胞中表達(dá)，并在抑制炎性損傷、抑制肥胖及抑制糖尿病的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[20]，而炎癥、肥胖、糖尿病均是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，因此，SFRP5對(duì)急性心血管事件的發(fā)生、進(jìn)展亦可能起到抑制作用[21]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者血清SFRP5水平明顯低于預(yù)后良好組，且其與LVEF呈正相關(guān)，而與Killp分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，這提示SFRP5對(duì)梗死心肌及心功能可能具有一定的保護(hù)作用，這與DU等[22]的報(bào)道基本一致，其與患者預(yù)后亦有密切的關(guān)系。為明確SFRP5對(duì)ASTEMI患者預(yù)后的影響，本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SFRP5是患者預(yù)后不良的保護(hù)因素，表明SFRP5水平越高，患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越低。SFRP5的保護(hù)作用機(jī)制主要有兩種，一種是其通過(guò)抑制心肌成纖維細(xì)胞活化來(lái)抑制成纖維細(xì)胞中α-平滑肌肌動(dòng)蛋白及膠原蛋白的表達(dá)，進(jìn)而減輕心肌梗死后心肌纖維化[23]。另一種是SFRP5可抑制Wnt信號(hào)通路，而Wnt信號(hào)通路可通過(guò)抑制基質(zhì)金屬蛋白酶及調(diào)節(jié)蛋白激酶的表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)心肌炎癥和纖維化，該信號(hào)通路還可促進(jìn)IL-6的分泌，加速心力衰竭，SFRP5通過(guò)抑制上述過(guò)程而發(fā)揮心肌保護(hù)作用[24-25]。本研究推測(cè)，預(yù)后不良組患者心肌損傷更嚴(yán)重，血清SFRP5為發(fā)揮保護(hù)作用而出現(xiàn)消耗性水平下降。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，MCP-1、SFRP5預(yù)測(cè)ASTEMI患者預(yù)后不良的AUC分別為0.804、0.821，二者聯(lián)合檢測(cè)的AUC高于單項(xiàng)檢測(cè)，說(shuō)明二者聯(lián)合檢測(cè)有助于患者預(yù)后不良的早期評(píng)估，或許可指導(dǎo)臨床制訂有效的干預(yù)措施以改善患者預(yù)后。

綜上所述，血清MCP-1、SFRP5均可較好地反映ASTEMI患者心功能損傷程度，且二者是患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子，二者聯(lián)合檢測(cè)可能有助于ASTEMI患者的治療及預(yù)后評(píng)估。