吳大宏 王 玨 金恩龍

牙列缺損中單個(gè)上下前牙缺失是臨床口腔最普遍的一種疾病，治療方法主要有活動(dòng)修復(fù)（可摘義齒）和固定修復(fù)（烤瓷橋、種植義齒和粘接橋）?；顒?dòng)修復(fù)口腔功能恢復(fù)有限；烤瓷冠需大量基牙預(yù)備；種植義齒適應(yīng)證要求嚴(yán)格，過程復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，后續(xù)維護(hù)難度大[1～5]。基于以上問題，針對(duì)單個(gè)前牙缺失修復(fù)治療方法的改進(jìn)主要集中在三個(gè)方面：①診療流程的簡(jiǎn)化，減少患者就診次數(shù)以及椅旁操作時(shí)間，縮短義齒制作的周期，讓患者盡快戴上義齒；②提高義齒的舒適度，通過改進(jìn)技術(shù)方法或材料使制作完成的義齒具有良好的舒適度：③微創(chuàng)修復(fù)，要求盡可能少地?fù)p傷健康牙體組織，且對(duì)牙周組織的不良刺激極少或無，同時(shí)獲得美觀舒適的修復(fù)效果。在眾多改進(jìn)方法之中，樹脂粘接固定義齒（簡(jiǎn)稱粘接橋）技術(shù)的改進(jìn)無疑為單個(gè)前牙缺失修復(fù)治療提供了極大的便利。且臨床上已逐步開始應(yīng)用并見于報(bào)道[6～7]。本實(shí)驗(yàn)對(duì)單個(gè)前牙缺失的患者，采用IPS e.max 全瓷粘接橋（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登）進(jìn)行修復(fù)，并觀測(cè)其2 年的修復(fù)結(jié)果，以其為修復(fù)單個(gè)前牙缺失的臨床應(yīng)用提供資料。

資料和方法

一、病例收集

收集2017 年8 月～2019 年8 月期間于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔修復(fù)科就診的35 例個(gè)別前牙缺失患者，缺失牙齒拔除后3 個(gè)月以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前先進(jìn)行口腔牙周的基礎(chǔ)治療，口腔內(nèi)正常咬合關(guān)系，單個(gè)前牙缺牙區(qū)軟硬組織情況良好，基牙無嚴(yán)重牙體缺損或異常松動(dòng)并能提供足夠的釉質(zhì)粘接面積。排除標(biāo)準(zhǔn)：前牙緊咬合、深覆牙合、夜磨牙、大范圍齲壞、因無法控制的牙周疾病而導(dǎo)致有長(zhǎng)期的牙齒松動(dòng)史。年齡14～55 歲，缺失牙位情況如下：12 牙（8 例），21 牙（5 例），22 牙（9 例），32 牙（7 例），42 牙（6 例）。

二、材料與設(shè)備

本研究修復(fù)體所用材料為IPS e.max 全瓷粘接橋（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登）；金霸王瓷貼面預(yù)備車針套裝（康特公司，瑞士）；00 號(hào)Ultradent排齦線（Ultradent Products Inc 公司，美國(guó)）；加成型硅橡膠印模材料（上海滬鴿公司，中國(guó)）；3D master比色板（Vita 公司，德國(guó)）；Variolink N 雙重光固化樹脂粘接劑以及5%氫氟酸凝膠（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登）；Demi P LUS 型光固化燈（Kerr 公司，美國(guó)）。

三、臨床操作過程

首先選擇基牙，臨床中通過患者口腔內(nèi)具體情況，結(jié)合影像學(xué)檢查，選擇基牙牙體表面粘接面積較大的鄰牙，并且影像學(xué)顯示牙槽骨無吸收的做為基牙。臨床取研究模型,在模型上用嵌體蠟雕刻缺失牙的人工蠟牙,制作硅橡膠指示模板。選擇好基牙后，為了增加粘接面積獲得良好的固位力，需要對(duì)基牙進(jìn)行少量牙體預(yù)備。牙體預(yù)備一般位于牙釉質(zhì)內(nèi)備牙量約為0～0.5mm，肩臺(tái)制備一般位于齦上約為0.5～1.0mm，不影響咬合的情況下距離切緣約為0.5～1.0mm，盡量擴(kuò)大接觸面積的情況下距離基牙遠(yuǎn)缺隙側(cè)及切緣約0.5～1.0mm，牙體預(yù)備越過近缺隙側(cè)舌側(cè)邊緣嵴距唇側(cè)邊緣嵴約0.5mm。

1.牙體預(yù)備及取模：牙體預(yù)備過程中盡量保留牙釉質(zhì)，使得預(yù)備完的牙體表面具有最大的粘接面積，用精修及拋光工具對(duì)預(yù)備體進(jìn)行處理，齦上預(yù)備不用排齦，平齦或齦下排齦后，采用加成型硅橡膠印模材料（上海滬鴿公司，中國(guó)）兩次法制取印模。

2.修復(fù)體的制作：技工雕刻單端粘接橋蠟型，在鑄瓷爐中失蠟熱壓鑄造全瓷粘接橋。

3.臨床試戴：全瓷粘接橋制作完成后返回椅旁試戴，要求順利就位，與基牙有密合邊緣，良好固位，正常的鄰接關(guān)系；進(jìn)行咬合初步檢查，不調(diào)咬合，粘接后再進(jìn)行咬合的調(diào)整；試戴后患者對(duì)粘接橋的顏色、形態(tài)滿意，無其他不適感覺，準(zhǔn)備進(jìn)入粘接過程。

4.修復(fù)體粘接：①修復(fù)體的處理：仔細(xì)按照粘接材料的說明書進(jìn)行粘接。使用5%氫氟酸凝膠（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登）酸蝕 1min[8]，超聲蕩洗3～5min，使用烤箱或吹風(fēng)機(jī)的熱空氣徹底干燥粘接橋，涂布硅烷偶聯(lián)劑Monobond N（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登），然后使用烤箱或吹風(fēng)機(jī)的熱空氣加熱1min，涂布樹脂粘接劑Heliobond（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登），輕輕吹薄備用。②基牙的處理：37%磷酸酸蝕釉質(zhì)30s，沖洗，徹底干燥后，Syntac Primer（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登），涂布15s，吹干后涂布Syntac Adhesive（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登）10s，吹干后涂布Heliobond 樹脂粘接劑。③粘接：將Variolink N 樹脂粘接劑混合后均勻放置在基牙的粘接面，使粘接橋緩慢就位，去除多余的樹脂，每個(gè)面光固化時(shí)間60s，調(diào)整正中咬合，前伸咬合以及側(cè)方咬合，使用拋光工具拋光。

四、臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本實(shí)驗(yàn)使用APHA 的修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)全瓷粘接橋進(jìn)行修復(fù)評(píng)價(jià)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。選取修復(fù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年作為評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)修復(fù)體的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。以上臨床操作由3 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的修復(fù)專業(yè)醫(yī)師完成，其中戴牙之前的操作由同一位醫(yī)師A 完成，戴牙及復(fù)查由另一位醫(yī)生B 完成，并且對(duì)醫(yī)師B 實(shí)施盲法，由B 醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查時(shí)的評(píng)分。

表1 APHA 修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Clinical evaluation criteria of prosthesis from APHA）

結(jié) 果

在全瓷粘接橋修復(fù)完成后進(jìn)行定期（3 個(gè)月、6個(gè)月、1 年、2 年）隨訪。在 3 個(gè)月（圖 1）、6 個(gè)月（圖2）和 1 年（圖 3）粘接橋 APHA 的 6 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均為A 級(jí)；粘接橋修復(fù)完成后2 年，1 例粘接橋邊緣著色及齦緣密合度為B 級(jí)（圖4），其余均為A 級(jí)（表2）。

圖1 23 粘接橋修復(fù)后3 個(gè)月

圖2 23 粘接橋修復(fù)后6 個(gè)月

圖3 23 粘接橋修復(fù)后1 年

圖4 23 粘接橋修復(fù)后2 年

表2 單端全瓷粘接橋在單個(gè)前牙缺失修復(fù)中的療效

討 論

樹脂粘接固定義齒（簡(jiǎn)稱粘接橋）是一種粘接到牙體組織（主要是牙釉質(zhì)）的修復(fù)體，其固位體小而薄，因此具有少磨牙甚至不磨牙、設(shè)計(jì)靈活等特點(diǎn)[10]。在上頜前牙為基牙時(shí)，由于舌側(cè)面為活動(dòng)引導(dǎo)面，易引起咬合障礙，最好在研究模型上確定咬合接觸面區(qū)域在預(yù)備時(shí)磨切0.5～1mm 牙體組織。最后用翼板恢復(fù)咬合面的外形，為了避免引起咬合障礙，應(yīng)設(shè)計(jì)為輕咬合接觸，不承擔(dān)前導(dǎo)功能。到目前為止，粘接橋已有40 多年的歷史，總結(jié)目前國(guó)內(nèi)外可查及的粘接橋材料主要有以下幾種，分別為金屬材料、玻璃纖維材料、全瓷材料。在這其中金屬粘接橋由于美觀問題大多數(shù)情況下用于后牙缺失的患者，此外，普通金屬粘接強(qiáng)度尚可但生物相容性不佳，貴金屬具有好的生物相容性但粘接強(qiáng)度差。而纖維橋仍屬于實(shí)驗(yàn)研究階段，遠(yuǎn)期臨床效果不確定[11]。目前全瓷粘接橋主要采用鑄造陶瓷和氧化鋯陶瓷[10]，而一直以來氧化鋯基陶瓷硬度較高，傳統(tǒng)的酸蝕技術(shù)對(duì)這類陶瓷效果不明顯，因此，氧化鋯的粘接問題沒有很好地解決方案，限制了它的使用。隨著全瓷材料以及粘接材料的發(fā)展，以IPS e.max 為代表的熱壓鑄造陶瓷材料越來越多的被用于臨床，由于其具有較高的強(qiáng)度，很好的美觀性、優(yōu)良的邊緣適應(yīng)性和上佳的生物相容性，被廣泛應(yīng)用于制作全瓷冠，瓷嵌體，三單位前牙全瓷橋和瓷貼面。熱壓鑄造玻璃陶瓷因含有硅基成分因此可以被氫氟酸酸蝕，硅烷偶聯(lián)劑處理酸蝕后的表面，可以增強(qiáng)樹脂粘結(jié)劑與瓷的表面結(jié)合能力；如果使用高粘接強(qiáng)度的樹脂粘接劑，研究顯示可產(chǎn)生（25.3±7.6）MPa 的粘接強(qiáng)度[12]。隨著全瓷修復(fù)材料和樹脂粘接材料的發(fā)展，主要依靠粘接來獲得固位的全瓷粘接橋技術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越多。有學(xué)者采用APHA 制定的修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)20 顆E. max 單端全瓷樹脂粘接橋在修復(fù)完成后進(jìn)行了2 年的隨訪觀察，邊緣著色、齦緣密合度、修復(fù)體顏色和基牙松動(dòng)等指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)異常，顯示出良好的修復(fù)效果[6]。這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果是相同的。此外，舌側(cè)全貼面或局部貼面型固位體平齊或齦上邊緣的設(shè)計(jì)使得修復(fù)體邊緣的密合度更為可靠，非常有利于基牙以及牙周組織的健康[6]。本實(shí)驗(yàn)就采用平齊或齦上邊緣的設(shè)計(jì)，也取得了良好的牙周健康。同時(shí)，本實(shí)驗(yàn)在修復(fù)上前牙時(shí)有時(shí)采用唇側(cè)全貼面或局部貼面型固位體的設(shè)計(jì)，也取得了好的效果。還有學(xué)者通過近3 年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)IPS 熱壓鑄造全瓷粘接橋有一定的強(qiáng)度和粘接固位的局限性, 他認(rèn)為應(yīng)該增大樹脂粘接面積以及加大翼板厚度，從而取得良好的長(zhǎng)期的修復(fù)效果。在此基礎(chǔ)上，他們得出結(jié)論：前牙IPS 熱壓鑄造全瓷粘接橋的3年修復(fù)成功率為88.5%[7]。本實(shí)驗(yàn)在操作過程中在不影響咬合的情況下，少備牙保留更多的釉質(zhì)，盡量加大粘接面積和翼板厚度，結(jié)果表明，1 年內(nèi)APHA 的6 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)為A 級(jí)，修復(fù)完成后單擊此處輸入文字。2 年，1 例修復(fù)體齦緣密合度為B 級(jí)，考慮主要是因?yàn)榛颊呦埠贸暂^硬的食物，建議佩戴粘接橋后，不要進(jìn)食較硬的食物。對(duì)于前牙粘結(jié)橋，單端固定較雙端固定的修復(fù)方式具有更高的粘接成功率，原因在于，雙端固定的粘結(jié)橋在行駛功能時(shí)，兩側(cè)基牙之間由于動(dòng)度不一致，會(huì)導(dǎo)致粘接界面產(chǎn)生有害應(yīng)力，這對(duì)固位體的粘接不利，從而造成臨床中粘接失敗率較高。懸臂梁粘結(jié)橋與之明顯不同，單端固定具有全固定粘結(jié)橋所沒有的自由運(yùn)動(dòng)性，使不利的牙間應(yīng)力得以避免。故學(xué)者們認(rèn)為這是其臨床成功率較高的主要原因。

此外，Sailer 等的研究結(jié)果顯示，前牙單端全瓷粘接橋的6 年累計(jì)生存率為100%，期間脫落率為5.6%[13]。本實(shí)驗(yàn)就采用單端全瓷粘接橋，觀察時(shí)間內(nèi)，取得了很好的效果。通過本實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)單個(gè)前牙缺失時(shí)，單端全瓷粘接橋在前牙美學(xué)修復(fù)中有較好的邊緣密合度，較高的顏色匹配度，以及對(duì)牙周組織損傷較小[14]。由于本實(shí)驗(yàn)研究的患牙數(shù)量少，臨床評(píng)價(jià)時(shí)間短，后期還需要加大病例數(shù)以及長(zhǎng)期的臨床評(píng)價(jià)，為全瓷單端粘接橋修復(fù)單個(gè)前牙缺失的患者提供更好的修復(fù)方法。