閆星泉 令狐清溪 張澤君 南欣榮

1. 030001 太原， 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔頜面外科； 2. 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

口腔癌根治后的組織缺損會(huì)嚴(yán)重影響患者的語音、吞咽和張口等功能，因此需要同期進(jìn)行修復(fù)重建。臨床上除常用的皮瓣外，不少學(xué)者使用鎖骨上動(dòng)脈皮瓣對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損進(jìn)行修復(fù)，取得較為滿意的效果[1]，也有學(xué)者認(rèn)為該皮瓣的使用需要進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或復(fù)雜的折疊，限制了其在口腔軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[2]。本文對(duì)使用鎖骨上動(dòng)脈皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019 年1 月～2020 年12 月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔頜面外科使用鎖骨上動(dòng)脈皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損的患者7 例(頰癌4 例，舌癌2 例，口底癌1 例)。2017 年8 版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行分期。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前超聲對(duì)患側(cè)頸橫動(dòng)靜脈檢查并定位鎖骨上動(dòng)脈的分出點(diǎn)。術(shù)中先行患側(cè)肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)，保留頸外靜脈下1/3段以供皮瓣靜脈回流。頰癌患者常規(guī)經(jīng)下唇正中入路翻起唇頰組織瓣，沿腫瘤周圍2 cm處正常組織在皮下脂肪層水平將包括頰肌在內(nèi)的腫瘤組織完整切除；如腫瘤位置靠后，需行下頜骨升支前緣截骨術(shù)。舌癌患者如口底無明顯受累，可經(jīng)口入路行保留部分口底黏膜的1/3舌或半舌切除，若腫瘤累及口底黏膜則需翻起唇頰瓣并同期做腫瘤外側(cè)的下頜骨方塊切除。對(duì)口底癌患者，翻起唇頰瓣后需將口底腫瘤、舌腹組織及鄰近的方塊下頜骨整體切除。

1.3 皮瓣制備要點(diǎn)

參考術(shù)前血管定位情況，首先在肩胛舌骨肌及胸鎖乳突肌交叉處解剖尋找頸橫動(dòng)靜脈，在鎖骨上緣、胸鎖乳突肌后緣及頸外靜脈組成的三角區(qū)域內(nèi)順行解剖找到鎖骨上動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)，以此血管蒂走形為長(zhǎng)軸，結(jié)合原發(fā)灶缺損大小在三角肌表面設(shè)計(jì)包括鎖骨上動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)的梭形皮瓣。切開皮瓣遠(yuǎn)端皮膚至深筋膜深面，在三角肌肌膜表面由外向內(nèi)翻起皮瓣，解剖至鎖骨下緣水平時(shí)需結(jié)合透光試驗(yàn)再次確定鎖骨上動(dòng)脈及其細(xì)小分支的走形，保證血管蒂兩側(cè)組織寬度不少于2 cm，結(jié)扎切斷頸橫動(dòng)靜脈斜方肌分支后在鎖骨上窩將斜方肌前緣、前斜角肌淺面的組織作為蒂部整體游離至頸橫動(dòng)靜脈和頸外靜脈的起始處為止。去除或不去除皮瓣蒂部皮膚，將皮瓣旋轉(zhuǎn)至組織缺損處，蒂部通過隧道轉(zhuǎn)移或者直接嵌合至頸部縱切口處，頸部常規(guī)置負(fù)壓引流，肩部供區(qū)行周圍組織潛行分離后使用減張扣縫合關(guān)閉。

1.4 術(shù)后護(hù)理及隨訪

術(shù)后護(hù)理同常規(guī)帶蒂皮瓣手術(shù)，患者術(shù)后1、3、6、12 月對(duì)其局部功能和供受區(qū)外形進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本資料

7 例患者的基本資料見表 1。

2.2 患者的預(yù)后狀況分析

7 例口腔癌患者術(shù)后皮瓣均成活，1 例頰癌患者術(shù)后出現(xiàn)下頜骨外側(cè)皮膚瘺管，經(jīng)換藥后愈合。1 例舌癌患者出現(xiàn)口腔-頸部術(shù)區(qū)交通，經(jīng)延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間、頜下加壓包扎處理后愈合，其余患者傷口一期愈合。皮瓣平均大小為6 cm×8 cm，7 例患者供區(qū)均一期拉攏縫合，順利愈合，肩部切口使用減張扣縫合后需延遲(術(shù)后4 周)拆線。7 例患者局部功能良好，供受區(qū)外形可接受。

表 1 7 例患者資料

2.3 典型病例

患者男性，62 歲，因“左頰部菜花狀腫物生長(zhǎng)伴疼痛1 月余”就診，病理檢查示“高分化鱗狀細(xì)胞癌”，于全麻下行“左側(cè)肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)+左頰惡性腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)+左側(cè)下頜骨方塊切除術(shù)+左鎖骨上動(dòng)脈皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”，皮瓣大小約6 cm×15 cm，術(shù)后隨訪16 個(gè)月，患者張口度正常，左肩關(guān)節(jié)功能未見障礙，未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及頸部轉(zhuǎn)移(圖 1)。

A: 左側(cè)頰癌原發(fā)灶； B： 術(shù)前患側(cè)頸部皮瓣供區(qū)； C: 皮瓣設(shè)計(jì)； D: 肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)； E: 頰癌原發(fā)灶切除；F：帶蒂皮瓣制備完成； G： 術(shù)后16 月口內(nèi)皮瓣愈合情況； H： 術(shù)后16 月患側(cè)頸肩部皮瓣供區(qū)瘢痕

3 討 論

3.1 鎖骨上動(dòng)脈皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損的適應(yīng)證

口腔癌包括舌癌、頰癌、上頜/下頜牙齦癌、口底癌、腭癌和磨牙后區(qū)癌等。舌癌因無解剖屏障，容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。本文2 例舌癌患者均為T1N0M0，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)舌淋巴結(jié)及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，因此術(shù)中保留了下頜舌骨肌、舌骨舌肌等肌性口底結(jié)構(gòu)。如果行舌-口底-頜下組織的貫通式切除，鎖骨上動(dòng)脈皮瓣因組織量較小，存在術(shù)后口腔-頸部術(shù)區(qū)交通的風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前舌癌的間室切除理念不斷被學(xué)者們接受[4-5]，對(duì)于晚期舌癌(Ⅲ～Ⅳ期)暫時(shí)性離斷下頜骨逐漸成為常規(guī)，因此單純行1/3或半舌切除+頸清掃處理舌癌應(yīng)慎重?？诘追譃榍翱诘缀秃罂诘變蓚€(gè)區(qū)域，前口底癌因位置靠前甚至跨越對(duì)側(cè)，采用鎖骨上動(dòng)脈皮瓣修復(fù)此處缺損蒂長(zhǎng)略顯不足；類似舌癌缺損修復(fù)，側(cè)口底癌因皮瓣容積限制，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇病例，本文中使用鎖骨上動(dòng)脈皮瓣修復(fù)了1 例T1N0M0的側(cè)口底癌患者，同樣也保留了部分口底肌群。上頜/下頜牙齦癌如處于臨床Ⅰ～Ⅱ期，行上頜骨部分切除或牙齦-頜-頸聯(lián)合根治即可；若是臨床Ⅲ～Ⅳ期，需行上頜骨次全切除或下頜骨部分或半側(cè)切除術(shù)，此時(shí)鎖骨上動(dòng)脈皮瓣無論是距離(修復(fù)上頜)還是容積均不適合選擇。早期頰癌(包括沒有侵犯皮下組織的前頰癌和無咀嚼肌間隙累及的后頰癌)行腫瘤局部擴(kuò)大切除同期行或不行下頜骨升支方塊切除后的缺損使用鎖骨上動(dòng)脈皮瓣是可行方案，文中4例頰癌患者使用該皮瓣修復(fù)均取得了較為滿意的效果。對(duì)于需要洞穿型切除的頰癌，可用該皮瓣修復(fù)口腔黏膜或面部皮膚單側(cè)缺損，本研究采用股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合鎖骨上動(dòng)脈皮瓣修復(fù)1例晚期頰癌切除后面部洞穿型缺損。鎖骨上動(dòng)脈皮瓣修復(fù)磨牙后區(qū)癌術(shù)后缺損同后頰癌。硬腭癌術(shù)后缺損因位置靠上，蒂長(zhǎng)不足及需要復(fù)雜旋轉(zhuǎn)等缺點(diǎn)限制了該皮瓣的使用。綜合分析，基于口腔的解剖特點(diǎn)及口腔癌的生物學(xué)行為，鎖骨上動(dòng)脈皮瓣僅適合修復(fù)早期口腔癌(舌癌、口底癌和頰癌)術(shù)后的小范圍缺損。與其在口咽、下咽及腮腺區(qū)、頸部皮膚缺損的修復(fù)應(yīng)用相比，其在口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)中的適應(yīng)證較窄[6-8]。

3.2 鎖骨上動(dòng)脈皮瓣與其它皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)比較

諸多臨床實(shí)踐證明鎖骨上動(dòng)脈皮瓣具有很多優(yōu)勢(shì)[9-10]：(1)血管解剖恒定、制備簡(jiǎn)單；(2)皮膚顏色質(zhì)地與面頸部相近；(3)皮瓣為柔軟的筋膜皮瓣，修復(fù)口腔、口咽和下咽等部位缺損時(shí)無臃腫；(4)該皮瓣為帶蒂皮瓣，不需要顯微血管吻合；(5)供區(qū)皮瓣寬度<8 cm時(shí)，?？梢砸黄陉P(guān)閉，遠(yuǎn)期無明顯功能障礙；(6)對(duì)于頸部有放療史或鎖骨上區(qū)未涉及的頸清史的患者，鎖骨上動(dòng)脈皮瓣仍可以安全使用。但其缺點(diǎn)也顯而易見，尤其在進(jìn)行口腔癌缺損修復(fù)時(shí)，如：(1)帶蒂轉(zhuǎn)移時(shí)血管蒂長(zhǎng)度不足和需要復(fù)雜旋轉(zhuǎn)，限制了皮瓣的使用范圍；(2)皮瓣為筋膜皮瓣，雖可獲取較大面積，但總體容積不足以充填較大死腔，尤其是在顱底大型缺損修復(fù)時(shí)；(3)皮瓣制備時(shí)常需將包裹皮瓣回流靜脈的鎖骨上區(qū)結(jié)締組織一并掀起為蒂，對(duì)于有頸淋巴結(jié)陽性的頭頸癌患者，有頸淋巴清掃不徹底嫌疑；(4)雖然采用頸部雙平行切口、皮瓣蒂部去皮后埋入頸部術(shù)區(qū)等措施可減少瘢痕，但頸肩部明顯瘢痕是該皮瓣的顯著缺點(diǎn)，年輕女性使用應(yīng)慎重；(5)皮瓣蒂部較寬，進(jìn)行復(fù)雜折疊后蒂部成“喇叭口狀”，易形成皮膚瘺管，本文中1 例頰癌患者術(shù)后與皮瓣折疊正對(duì)處即出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)20余日的皮膚瘺管。與鎖骨上動(dòng)脈皮瓣相比，其它常見的皮瓣亦有其優(yōu)缺點(diǎn)。頦下動(dòng)脈島狀皮瓣具有制備簡(jiǎn)單、易于轉(zhuǎn)瓣、供區(qū)損傷小、位置隱蔽、皮瓣柔軟和厚薄適宜等優(yōu)點(diǎn)，適合高齡、全身狀況差及易發(fā)生游離皮瓣血管危象的患者[11]，但使用該皮瓣時(shí)有可能違背頸淋巴清掃的原則。前臂皮瓣具有血管解剖恒定、血管蒂長(zhǎng)、管徑粗、皮瓣柔軟易折疊等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)口腔癌缺損非常理想的皮瓣，但它有破壞前臂區(qū)主干血管、供區(qū)需植皮和瘢痕較大等缺陷[12]。股前外側(cè)皮瓣具有組織量大、制備靈活多樣化和供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，但皮瓣制備較復(fù)雜、穿支血管變異較大等特點(diǎn)是對(duì)醫(yī)師的考驗(yàn)[12]。

綜上所述，鎖骨上動(dòng)脈皮瓣是一種可靠的帶蒂皮瓣，在頭頸部缺損修復(fù)中有一定的應(yīng)用價(jià)值，但用于修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損則適應(yīng)證不寬，應(yīng)酌情謹(jǐn)慎使用。