李寧波，申發(fā)燕，張海芳，陳安敏，賀崢，白冬雨

（廈門大學附屬第一醫(yī)院病理科,廈門361003）

上皮樣血管平滑肌脂肪瘤是血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）的一種亞型，屬于具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤（perivascular epithelioid cell rumors，PEComa）家族的一員。肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（Hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML）是一種罕見的特殊類型AML，主要由上皮樣細胞組成，不含有或僅含有少量脂肪組織。由于患者在臨床上一般無特殊體征，影像學也缺乏典型征象，而且病理學僅依靠光鏡下HE染色難以明確診斷，需要加做免疫組織化學染色，結(jié)合免疫組化標記結(jié)果進一步與肝細胞癌或其他間葉源性腫瘤進行鑒別[1]。為了進一步提高對該病的認識，增加病理診斷準確率，避免誤診，我們回顧性分析了近年來廈門大學附屬第一醫(yī)院收治的10例HEAML，并復習相關最新文獻，希望對臨床精準治療提供幫助。

材料與方法

1 材料

收集廈門大學附屬第一醫(yī)院2014年1月至2019年12月收治的10例肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤患者臨床及影像學資料。通過智業(yè)電子病歷系統(tǒng)及朗珈PathQC系統(tǒng)，調(diào)取病例檔案，查詢病史，電話隨訪病人預后情況。

10例患者，其中9例為女性，1例為男性，年齡35～61歲，中位年齡47.9±10歲。查閱電子病歷，其中7位患者因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位入院，3位患者因無誘因腹痛入院；查閱10個患者的影像學CT檢查報告：1例提示肝腺瘤；1例考慮肝局灶性增生形結(jié)節(jié)（FNH）；1例提示畸胎瘤可能；1例考慮脂肪瘤；1例見含脂肝占位病變，考慮PECOMA或者肝癌可能；3例考慮肝癌可能，2例僅提示肝占位。其中8例病變位于右肝，1例位于左肝，1例位于尾狀葉。

10例患者行手術治療（部分肝切除術），術后未進行放化療。10例患者均有完整隨訪資料，隨訪15-59個月，均未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 方法

標本經(jīng)10%中性福爾馬林液固定、病理規(guī)范取材、常規(guī)脫水、石蠟包埋、3μm厚度切片，櫻花自動染色機HE 染色，Olympus BX43光學顯微鏡觀察。復閱病理HE切片，均由2名以上高年資主治醫(yī)師復查復閱，明確診斷無誤。采用全自動免疫組織化學儀（美國Roche公司），選取光鏡下形態(tài)典型的肝臟腫瘤組織蠟塊，用EnVision 二步法行免疫組織化學染色。采用的一抗試劑包括細胞角蛋白（cytokeratin，CK）、肝細胞特異性石蠟抗原（hepatocyte paraffin antigen 1，Hepar1）、 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3），平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin, SMA）、黑色素相關抗原HMB-45、黑色素抗原Melan-A、結(jié)蛋白（desmin）、MIT轉(zhuǎn)錄基因家族轉(zhuǎn)錄因子E3（TFE3）、CD34和Ki-67，以上明確診斷所用抗體及試劑購自福州邁新生物有限公司。染色后用麥克奧迪掃描儀掃描切片，并采集圖片。

結(jié) 果

肉眼觀腫瘤最大徑2.1cm~14.5cm，平均直徑7.93±4.2cm，10例均為單發(fā)，邊界相對較清楚，未見明顯包膜，或局灶見纖維性包膜。10例標本切面均實性，灰白、灰黃或灰褐色，質(zhì)地中等偏軟或質(zhì)軟，部分病例切面伴出血、囊性變。

HE染色觀察肝組織見多邊形或類圓形上皮樣細胞彌漫成片排列，部分呈梁索狀、不規(guī)則片狀排列，腫瘤細胞胞質(zhì)豐富，胞質(zhì)內(nèi)見嗜酸性細顆粒狀或部分胞漿透亮，細胞核圓或卵圓，核偏位或者居中，染色質(zhì)細膩，經(jīng)?？梢姾巳剩▓D1A）。部分病例可見腫瘤細胞多核或奇異形核，核分裂像少見。間質(zhì)富含薄壁血管，部分區(qū)可見腫瘤細胞圍繞血管排列（圖1B）。部分病例可見多少不等的成熟脂肪組織，畸形扭曲的厚壁血管及圍繞血管放射狀排列的平滑肌組織。腫瘤細胞與周圍正常肝臟組織邊界清楚，部分病例伴有出血、壞死、囊性變，及組織細胞沉積。

免疫組織化學染色顯示，10例標本中，HMB-45（圖1C）和Melan-A（圖1D）均彌漫陽性， SMA部分陽性，CK、Hepar1、glypican-3、desmin和CD34均為陰性，僅1例（1/10)）腫瘤細胞呈TFE3弱陽性；Ki-67指數(shù)3%～10%。

圖1 肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（HEAML）組織病理形態(tài)及免疫組織化學表型。A，腫瘤細胞呈上皮樣，核仁明顯，可見多核；B，腫瘤細胞圍繞血管排列；C，HMB45彌漫陽性；D，Melan-A彌漫陽性；比例尺，50μmFig. 1 Histopathologic morphology and immunohistochemical phenotypes of HEAML. A, tumor cells are epithelioid, with obvious nucleoli and multinuclear cells; B, tumor cells were arranged around the blood vessels; C, HMB45 diffusely positive; D, Melan-A diffusely positive; scale bar, 50μm

討 論

具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤（perivascular epithelioid cell tumors, PEComa）家族包括腎和腎外血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肺透明細胞糖瘤、肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細胞肌黑色素性細胞腫瘤、淋巴管平滑肌瘤病。PEComa家族腫瘤具有相似病理形態(tài)及免疫組織化學表型特點，主要以血管周上皮樣細胞分化伴平滑肌細胞及黑色素細胞表達為特征，可見多少不等的成熟脂肪組織[1]。血管平滑肌脂肪瘤（AML）多發(fā)生在腎，較少發(fā)生于肝。肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（HEAML）最早被認為是一種良性間葉源性腫瘤，大部分患者預后較好，但是該腫瘤具有惡性潛能，部分病例預后不良[2]。目前國內(nèi)外對HEAML缺乏大宗報道，其惡性診斷標準尚不明確，專家認為≥70%上皮樣細胞異型，核分裂≥2/10 HPF ，出現(xiàn)非典型性核分裂，出現(xiàn)凝固性壞死，浸潤性生長方式、脈管侵犯及遠處轉(zhuǎn)移都是診斷惡性HEAML的參考指征[3,4]。腫瘤內(nèi)脂肪成分含量是CT診斷AML的是線索之一，而HEAML中脂肪成分較少，大多沒有典型的臨床癥狀和影像學征象，與發(fā)生在肝臟的其他良惡性腫瘤容易混淆，鑒別困難，誤診率高。

肝臟上皮樣PEComa 最常見于中青年女性，通常沒有典型臨床癥狀。據(jù)報道，大部分患者為發(fā)生在肝右葉的孤立性病變，多為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的增大，部分患者可能會出現(xiàn)腫瘤壓迫引起的癥狀[5]。與腎臟中的 PEComas 相比，未發(fā)現(xiàn)與結(jié)節(jié)性硬化癥相關（TSC）[6]，我們研究的10例患者同樣沒有合并TSC。Maebayashi等[7]分析了25 篇文章報道的 33 例原發(fā)性肝PEComas，結(jié)果顯示其發(fā)生年齡范圍較廣（10～86 歲），以女性為主（女:男比例為2:1 至 5:1），右葉多見。在我們的研究中，10個病例中有9例為女性，1例為男性， 8例患者病變位于肝右葉。3位患者因無誘因腹痛入院，其中7位患者無癥狀因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。經(jīng)典的 PEComas 的因脂肪含量不同可以產(chǎn)生特征性影像成像，臨床上可依此與其他肝臟腫瘤相鑒別。但是如我們的研究結(jié)果中所示，10例患者中只有 1 名患者腫瘤因為脂肪成分豐富，在手術切除前影像學診斷傾向為PEComa。由此可見，影像學研究上PEComa成像特征與其組織學成分相關比較大，尤其是對于脂肪成分極少的上皮樣PEComas 的不能提供精確的術前診斷線索[8]。

HEAML大體切面呈灰黃或灰褐色，質(zhì)地中等偏軟或質(zhì)軟，部分病例切面伴出血。光鏡下見多邊形或類圓形上皮樣細胞彌漫成片排列，部分呈梁索狀、不規(guī)則片狀排列，腫瘤細胞胞漿豐富，胞質(zhì)內(nèi)見嗜酸性細顆粒狀，周邊胞漿透亮，形成所謂的蜘蛛狀細胞（spider cell）, 間質(zhì)富含薄壁血管，部分區(qū)可見腫瘤細胞圍繞血管排列。本組病例病理學形態(tài)與文獻報道一致[9]。但是僅依靠光鏡形態(tài)難以確診，需結(jié)合免疫組織化學標記染色結(jié)果。

HEAML主要以血管周上皮樣細胞分化伴平滑肌細胞及黑色素細胞表達為特征，可表達黑色素標記 Melan-A、HMB45，肌源性細胞標記SMA陽性[10]。 血管周上皮樣細胞（PEC）的起源尚不完全清楚，但文獻中已經(jīng)提出了一些假說。一是PEC來源于神經(jīng)嵴的多能干細胞，可表現(xiàn)出平滑肌和黑素細胞分化的雙重表型；第二個是 PEC 具有成肌細胞起源，隨后獲得微形態(tài)變化，產(chǎn)生黑色素細胞標記的表型；第三是PEC起源于周細胞[11]。本研究中10例均特異性表達Melan-A、HMB45及SMA，免疫表型與最近文獻報道相一致[12]。

目前，HEAML的發(fā)病機制也并不明確 ，Argani等[13]報道PEComa家族腫瘤10%-23%病例有TFE3基因改變，但是迄今為止在腎臟AML更為多見。有文章報道對 13 例HEALM進行了 TFE-3 免疫組化染色，只有 2 例呈弱陽性[10]。在我們的研究中，10例患者進行了 TFE-3 免疫組化染色，只有 1例呈弱陽性，也許這是樣本量較小的原因，我們將在未來的工作中探索更多案例。

肝上皮樣血管平滑肌脂肪瘤比較罕見，需依賴病理學檢查及免疫組化結(jié)果與其他發(fā)展在肝臟的腫瘤相鑒別。HEALM主要與以下疾病進行鑒別診斷：①肝細胞肝癌：肝癌患者大部分有乙型病毒性肝炎病史，血清學AFP升高，肝癌組織病理學形態(tài)也比較多樣，呈上皮樣、假腺樣，粗梁索、實性或巢狀分布，也可見透明細胞亞型，間質(zhì)富含血竇，穿刺活檢時與HEAML難以鑒別。但是肝癌免疫組化表達上皮標記，HEPA、Glypcian-3，GS-6及HSP70三聯(lián)抗體均陽性表達，SMA，HMB-45，Melan-A均陰性，周圍正常肝組織常表達乙肝抗原。②惡性黑色素瘤：瘤細胞異性明顯，可見大而顯著核仁，表達黑色素標記，HMB-45，Melan-A，S-100陽性，但是SMA陰性表達，且通常有BRAFV6ooE基因突變，從而加以鑒別。③上皮樣胃腸道外間質(zhì)瘤：間質(zhì)瘤形態(tài)多樣，有上皮樣細胞為主型，形態(tài)有相似之處，不過GIST 特異性表達CD117, DOG1, CD34標記均彌漫陽性，HMB-45，Melan-A均陰性。④多形性橫紋肌肉瘤：經(jīng)常見大多邊形或大圓形細胞，胞漿嗜酸，可見橫紋，橫紋肌desmin、myoD1、myogenin免疫組織化學標記陽性，借助形態(tài)及HMB-45、Melan-A、SMA相關標記陰性可以區(qū)分。⑤平滑肌瘤或平滑肌肉瘤：形態(tài)通常梭形多見，可見核端空泡，部分病例也可見上皮樣細胞，平滑肌肉瘤形態(tài)比較異形性大，核分裂像多見，雖然表達SMA，但是HMB-45，Melan-A為陰性可以區(qū)分，KI67指數(shù)通常比較高。

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤是一種具有惡性潛能的間葉源性腫瘤，目前，手術切除是肝臟上皮樣PEComa的主要治療方式。術中確保切緣陰性后，大部分病例具有良好的預后，很少復發(fā)或轉(zhuǎn)移，但是也有專家有報道過局部復發(fā)的情況[14]。本組病例均手術切除，均無術后放化療，隨訪15-59個月，均未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移。隨著新技術發(fā)展，肝臟腫瘤細針穿刺活檢 （FNAB），結(jié)合病理形態(tài)及免疫組化結(jié)果，術前明確診斷，對病人選擇治療方式可以提供一定幫助。總的來說，HEAML發(fā)病率低，國內(nèi)外報道的病例量較少，有待于更多病例隨訪及更進一步臨床研究探討，進一步了解該腫瘤的生物學行為。