李杜娟，康紅 ，董新敏，黃珊珊，連立飛*

（1河南省人民醫(yī)院病理科，鄭州450003；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢430030）

卵巢漿液性腫瘤（ovarian serous tumors, OST），尤其漿液性癌及交界性漿液性腫瘤，常廣泛累及腹膜，臨床表現(xiàn)與腹膜惡性間皮瘤（malignant peritoneal mesothelioma, MPM）及腹膜高分化乳頭狀間皮瘤（well-differentiated papillary mesothelioma, WDPM）非常相似。在組織形態(tài)學(xué)上，漿液性癌及交界性漿液性腫瘤與MPM組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)具有較大的重疊交叉，漿液性囊腺瘤與交界性漿液性腫瘤與腹膜WDPM組織學(xué)也不易鑒別。這些腫瘤的準(zhǔn)確診斷對臨床治療及患者預(yù)后尤為重要。因此，免疫組織化學(xué)成為OST與MPM、WDPM鑒別診斷必不可少的輔助手段。常用的間皮標(biāo)記如鈣視網(wǎng)膜蛋白（calretinin,CR）、Wilm’ s 瘤基因-1（Wilm’s tumour gene-1, WT-1）、細(xì)胞角蛋白5/6（cytokeratin5/6, CK5/6）和D2-40等特異性差，在漿液性腫瘤中也有較高的表達(dá)，不易于OST與MPM、WDPM的鑒別。既往普遍認(rèn)為配對盒基因8抗原（paired box gene 8, Pax-8）是OST的高度敏感和特異性標(biāo)記，可在90%～100%的OST中呈彌漫強陽性表達(dá)，僅偶爾在間皮腫瘤中呈灶性弱陽性表達(dá)[1-3]，成為OST與MPM及WDPM鑒別中最重要的標(biāo)記之一。然而我們在日常病理診斷及會診中，發(fā)現(xiàn)Pax-8在間皮腫瘤中表達(dá)并不少見，且部分呈彌漫強陽性表達(dá)，單純依靠Pax-8鑒別上述腫瘤很容易產(chǎn)生誤診。目前國內(nèi)尚未見關(guān)于間皮腫瘤中Pax-8異常表達(dá)的研究報道。本文檢測Pax-8在MPM、WDPM及其他良性間皮病變中的表達(dá)，并總結(jié)相應(yīng)臨床特點，旨在探討Pax-8用于MPM、WDPM與OST鑒別的診斷價值。

材料與方法

1 臨床資料

收集河南省人民醫(yī)院病理科2013年1月至2021年1月診斷為MPM病例32例，WDPM 12例，良性多囊性間皮瘤6例，腺瘤樣瘤15例，反應(yīng)性間皮12例。收集所有患者臨床及病理資料。所有患者均簽署診治知情同意書。其中MPM及WDPM病例的臨床資料如下：32例MPM中女性26例，男性6例，中位年齡56歲（33歲～74歲）；多以腹脹（24例）、腹痛（7例）、腹部腫物（4例）、腸梗阻（2例），伴食欲不振、嘔吐及發(fā)熱就診；30例出現(xiàn)腹水，均為血性腹水；影像學(xué)顯示30例腹膜和（或）大網(wǎng)膜呈不同程度彌漫性增厚伴大小不等結(jié)節(jié)，2例為局限型腫塊伴腹膜增厚及結(jié)節(jié)；17例血清CA-125升高，臨床診斷考慮卵巢癌伴腹膜轉(zhuǎn)移；7例有石棉接觸史。12例WDPM中女性10例，男性2例，中位年齡41歲（14歲～66歲）；8例手術(shù)或腹腔鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，其中6例為婦科惡性腫瘤（卵巢漿液性癌、子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌）發(fā)現(xiàn)，2例為胃癌及大腸癌發(fā)現(xiàn)。

2 方法

所用標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定、脫水、石蠟包埋、切片（4μm）后，行HE染色和EnVision兩步法免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色采用羅氏BenchMark XT全自動免疫組織化學(xué)檢測儀進(jìn)行，抗Pax-8、MOC-31、Ber-Ep4抗體購于邁新公司，雌激素受體（estrogen receptor, ER）和孕激素受體（progesterone receptor, PR）抗體購于DAKO公司，所有抗體均為小鼠抗人單克隆抗體。每一種免疫組織化學(xué)染色均以已知陽性表達(dá)的組織作為陽性對照，以已知不表達(dá)的組織作為陰性對照，用PBS代替一抗作為空白對照。所有病例均經(jīng)3位高年資病理診斷醫(yī)師重新閱片確診。

3 結(jié)果判定

Pax-8陽性表達(dá)定位于細(xì)胞核，其陽性細(xì)胞數(shù)量及陽性表達(dá)強度采用半定量評估。陽性細(xì)胞數(shù)量分為陰性、局灶陽性及彌漫陽性3個等級，評判標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤細(xì)胞核完全無染色為陰性，1%至50%腫瘤細(xì)胞核染色為局灶陽性，大于50%腫瘤細(xì)胞核染色為彌漫陽性。陽性表達(dá)強度分為弱陽性、中等強度陽性及強陽性3個等級，評判標(biāo)準(zhǔn)為：染色強度淡黃色為弱陽性，棕黃色為中等強度陽性，棕褐色為強陽性。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用GraphPad Prism 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，分類變量的比較用χ2及Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 腹膜惡性間皮瘤及腹膜高分化乳頭狀間皮瘤呈似漿液性腫瘤的組織病理學(xué)

32例MPM中29例（90.6%，29/32）為上皮樣型，由管狀乳頭狀和實性結(jié)構(gòu)排列的上皮樣細(xì)胞組成，細(xì)胞呈立方或多邊形，胞質(zhì)豐富嗜酸性，核空泡狀，核仁明顯，核分裂像易見（圖1A1），壞死常見，4例瘤組織內(nèi)見砂粒體；3例MPM（9.4%，3/32）呈上皮樣和肉瘤樣特征，為雙相型間皮瘤，上皮樣細(xì)胞同上皮樣型，肉瘤樣細(xì)胞呈梭形、多邊形，胞質(zhì)嗜酸性，核空泡狀，核仁明顯，核分裂像易見。其中，上皮樣型MPM占絕大多數(shù)，組織病理學(xué)形態(tài)與高級別漿液性癌極其類似。12例WDPM具有典型乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆單層扁平、立方上皮樣細(xì)胞（圖1B1），3病例局灶呈管狀乳頭狀、腺瘤樣或?qū)嵭陨L，細(xì)胞具有輕度異型，核分裂像罕見，壞死未見。其組織學(xué)形態(tài)與漿液性囊腺瘤和交界性漿液性腫瘤類似，常規(guī)病理鑒別困難。

2 部分腹膜惡性間皮瘤及腹膜高分化乳頭狀間皮瘤呈彌漫性中至強陽性表達(dá)Pax-8

5例MPM（15.6%，5/32）表達(dá)Pax-8，其中3例呈彌漫中至強陽性（圖1A2，表1），2例呈局灶弱至中度陽性。7例WDPM（58.3%，7/12）表達(dá)Pax-8，其中5例呈彌漫中至強陽性（圖1B2，表1），2例呈局灶弱至中度陽性。1例良性多囊性間皮瘤（16.7%，1/6）表達(dá)Pax-8，呈局灶弱至中度陽性（圖1C2，表1）。15例腺瘤樣瘤均不表達(dá)Pax-8。6例反應(yīng)性間皮（50%，6/12）表達(dá)Pax-8，其中3例呈彌漫中至強陽性，3例呈局灶弱至中度陽性（圖1D2，表1）。Pax-8在少數(shù)MPM呈彌漫中至強陽性表達(dá)，在WDPM中的陽性表達(dá)率顯著高于MPM（P=0.03），因此，依靠Pax-8陽性而與漿液性癌、漿液性囊腺瘤或交界性漿液性腫瘤鑒別時需謹(jǐn)慎。

表1 腹膜上皮樣型惡性間皮瘤、高分化乳頭狀間皮瘤、良性多囊性間皮瘤、腺瘤樣瘤與反應(yīng)性間皮中Pax-8、ER、MOC-31及Ber-Ep4免疫組織化學(xué)表達(dá)比較Tab.1 Comparison of the expression of Pax-8, ER, MOC-31 and Ber-Ep4 in malignant peritoneal epithelioid mesothelioma,peritoneal well-differentiated papillary mesothelioma, peritoneal benign multicystic mesothelioma, adenomatoid tumor and peritoneal reactive mesothelium

圖1 腹膜上皮樣型惡性間皮瘤、高分化乳頭狀間皮瘤、良性多囊性間皮瘤與反應(yīng)性間皮組織病理學(xué)（A1，B1，C1，D1，HE染色）與Pax-8表達(dá)（A2，B2，C2，D2，EnVision兩步法免疫組織化學(xué)染色）比較。A1，上皮樣型惡性間皮瘤，立方、多邊形上皮樣細(xì)胞呈管狀乳頭狀和實性排列，細(xì)胞異型明顯；B1，高分化乳頭狀間皮瘤，被覆單層扁平、立方細(xì)胞的乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞輕度異型；C1，良性多囊性間皮瘤，疏松纖維囊壁襯覆單層扁平細(xì)胞，細(xì)胞無異型；D1，反應(yīng)性間皮，扁平間皮細(xì)胞細(xì)胞排列密集。A2，上皮樣型惡性間皮瘤腫瘤細(xì)胞核彌漫強表達(dá)Pax-8；B2，腹膜高分化乳頭狀間皮瘤腫瘤細(xì)胞核彌漫強表達(dá)Pax-8；C2，良性多囊性間皮瘤中局灶腫瘤細(xì)胞核弱—中等強度表達(dá)Pax-8；D2，反應(yīng)性間皮組織中間皮細(xì)胞核彌漫強表達(dá)Pax-8。比例尺，50μmFig. 1 Histopathological characteristics (A1, B1, C1, D1, HE staining) and Pax-8 expression (A2, B2, C2, D2, EnVision immunohistochemical staining)of malignant peritoneal epithelioid mesothelioma, peritoneal well-differentiated papillary mesothelioma, peritoneal benign multicystic mesothelioma and peritoneal reactive mesothelium. A1, cuboidal and polygonal epithelioid cells arranged in tubulopapillary and solid patterns with obvious cell atypia in the malignant peritoneal epithelioid mesothelioma; B1, papillary architecture with a single layer of flat or cuboidal cells with mild cell atypia in the peritoneal well-differentiated papillary mesothelioma; C1, loose fibrous capsule wall lined with a layer of flat cells without cell atypia in the peritoneal benign multicystic mesothelioma; D1, flat mesothelial cells lined densely in the peritoneal reactive mesothelium. A2 and B2, tumor cells exhibited diffuse and strong nuclear Pax-8 expression in the malignant peritoneal epithelioid mesothelioma (A2) and peritoneal well-differentiated papillary mesothelioma (B2); C2, tumor cells exhibited focal and weak to moderate nuclear Pax-8 expression in the peritoneal benign multicystic mesothelioma; D2,peritoneal reactive mesothelial cells exhibited diffuse and strong nuclear Pax-8 expression. Scale bar, 50μm

3 表達(dá)Pax-8的MPM及部分WDPM可同時表達(dá)其他腺上皮標(biāo)記

Pax-8陽性的MPM及WDPM，均女性明顯多于男性（男女比分別為1:4及1:6），其中彌漫表達(dá)的病例均為女性。80%的Pax-8陽性MPM（4/5）為腹膜彌漫型腫塊且伴血清CA-125升高，57.1% 的Pax-8陽性WDPM伴發(fā)于婦科惡性腫瘤（3例卵巢漿液性癌、1例子宮內(nèi)膜癌）。此外，80% Pax-8陽性的MPM（4/5）及28.6% Pax-8陽性的WDPM（2/7）可同時局灶表達(dá)腺上皮標(biāo)記MOC-31或Ber-Ep4，但所有病例ER、PR均為陰性。

討 論

惡性間皮瘤約90%發(fā)生于胸膜，約10%發(fā)生于腹膜（MPM）。MPM臨床上相對少見，且缺乏特異的臨床表現(xiàn)。卵巢漿液性腫瘤常廣泛累及腹膜，臨床上常與MPM不易鑒別。本組32例MPM影像學(xué)均顯示腹膜、大網(wǎng)膜增厚伴大小不等結(jié)節(jié)，17例（53.1%）血清CA-125升高，臨床考慮卵巢癌伴腹膜轉(zhuǎn)移。MPM組織形態(tài)學(xué)分為上皮樣型、肉瘤樣型及雙相型，其中上皮樣型約占90%。正如本組29例上皮樣型MPM結(jié)果顯示，由管狀乳頭狀和實性結(jié)構(gòu)排列的上皮樣細(xì)胞組成，細(xì)胞異型性明顯，常呈立方或多邊形，核空泡狀、多形性，核仁明顯，核分裂像易見，常伴砂粒體。上皮樣型MPM組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)與伴腹膜廣泛轉(zhuǎn)移的高級別漿液性癌極其相似。因此，MPM與漿液性癌的鑒別困難，縱使有臨床及影像學(xué)資料等情況下，尤其對于小活檢及細(xì)胞學(xué)樣本，其正確診斷必須借助免疫組織化學(xué)進(jìn)行鑒別。

惡性間皮瘤與癌鑒別相關(guān)免疫組織化學(xué)標(biāo)記的研究，大多集中于胸膜惡性間皮瘤與肺腺癌的鑒別，而MPM與卵巢或腹膜漿液性癌鑒別的研究較少。Pax-8被認(rèn)為是漿液性腫瘤高度敏感和特異性的標(biāo)記，靈敏性達(dá)90%～100%，通常呈彌漫強陽性[1-3]；既往文獻(xiàn)報道Pax-8僅局灶或弱陽性表達(dá)于MPM，因此，可與呈彌漫強陽性的漿液性癌進(jìn)行鑒別[1-2]。然而，本研究顯示，15.6%的MPM可表達(dá)Pax-8，9.4%呈彌漫表達(dá)，且彌漫表達(dá)的病例均為女性，表明Pax-8在MPM中表達(dá)并不少見，且彌漫表達(dá)也不罕見，尤其女性患者，極易誤診為漿液性癌。這與Chapel DB等報道結(jié)果一致[4]。事實上，所有Pax-8陽性表達(dá)的MPM、WDPM及良性間皮病例中，女性占84.2%，在與漿液性腫瘤的鑒別診斷中，一定要提高警惕，避免誤診。此外，本研究顯示9.4%及3.1%的MPM，除了表達(dá)Pax-8，同時也表達(dá)其它腺上皮標(biāo)記MOC-31或Ber-Ep4，但均不表達(dá)ER及PR，因漿液性腫瘤PR敏感性相對低，ER敏感性高，因此，ER可作為MPM與漿液性腫瘤鑒別特異可靠的標(biāo)記[5]。

除了Pax-8在MPM中表達(dá)，常用的間皮標(biāo)記在漿液性癌中也有表達(dá)，這進(jìn)一步加大了二者鑒別的難度。眾所周知，WT-1在漿液性腫瘤中廣泛表達(dá)，CK5/6在大多數(shù)漿液性癌中表達(dá)[6-7]。間皮特異標(biāo)記D2-40及CR在13%-58%及31%漿液性癌中表達(dá)[8]。HBME-1在少數(shù)漿液性腫瘤中也可表達(dá)[9]。有報道顯示claudin-4是漿液性癌的敏感和特異的新標(biāo)記[1]。由此可見，MPM和漿液性腫瘤免疫組織化學(xué)標(biāo)記具有較大的交叉，因此，二者鑒別時，建議多個標(biāo)記聯(lián)合使用，以降低誤診的風(fēng)險。

WDPM主要發(fā)生于腹膜，也可發(fā)生于胸膜和睪丸旁區(qū)。WDPM患者絕大多數(shù)為育齡期婦女，呈惰性的臨床過程。病變通常是多個，也可單個，灰白實性乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，常累及網(wǎng)膜和盆腹腔腹膜。本研究顯示，WDPM大多為偶然發(fā)現(xiàn)，且在婦科、消化道腫瘤手術(shù)及臨床分期評估時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)。鏡下多呈典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆異型扁平、立方上皮樣細(xì)胞，本組病例約25%的WDPM局部區(qū)域具有較復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為具有輕度至中度異型的管狀乳頭狀、腺瘤樣或?qū)嵭陨L模式，組織學(xué)形態(tài)與交界性漿液性腫瘤及低級別漿液性癌，存在交叉重疊，且58.3%的病例Pax-8陽性表達(dá)，為鑒別診斷帶來難度，尤其對于原發(fā)卵巢的漿液性腫瘤伴WDPM，易誤診為卵巢漿液性腫瘤伴腹膜播散，從而導(dǎo)致錯誤的臨床分期。

與漿液性腫瘤的鑒別中，WDPM通常表達(dá)間皮標(biāo)記如CR、D2-40、CK5/6及HBME-1，不表達(dá)Ber-EP4、MOC-31、ER和PR等漿液性上皮標(biāo)記。本組12例WDPM均表達(dá)CR、WT-1、CK5/6、D2-40、HBME-1，各有1例局灶表達(dá)MOC-31或Ber-EP4，12例均不表達(dá)ER及PR，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相符合[10]。值得注意的是，本組58.3% WDPM表達(dá)Pax-8，且41.7%呈彌漫陽性表達(dá)。由此可見，對于WDPM與漿液性腫瘤的鑒別，Pax-8的可靠性欠佳，甚至?xí)碓\斷的陷阱，而ER、PR有助于二者的鑒別。

關(guān)于間皮腫瘤及良性病變陽性表達(dá)Pax-8的研究較少，其臨床病理特點及意義尚不清楚?？偨Y(jié)本組Pax-8陽性間皮腫瘤及良性間皮病變的臨床病理特點如下：①反應(yīng)性間皮、良性多囊性間皮瘤、腺瘤樣瘤、WDPM、MPM的良惡性間皮病變譜中，Pax-8陽性表達(dá)的檢出率依次為50%、16.7%、0%、58.3%、15.6%，提示反應(yīng)性間皮及WDPM中Pax-8的表達(dá)率最高，其次為良性多囊性間皮瘤及MPM；②所有Pax-8陽性病例中女性占絕大多數(shù)（84.2%，16/19），其中彌漫陽性表達(dá)的病例（11/19）均為女性；③Pax-8陽性MPM多呈腹膜彌漫型腫塊，常伴血清CA-125升高，臨床更易誤診為晚期卵巢癌伴腹膜播散；④ Pax-8陽性的MPM及WDPM病例中，同時表達(dá)腺上皮標(biāo)記MOC-31、Ber-EP4也較為常見，但均未見ER、PR的表達(dá)。

本研究發(fā)現(xiàn)，盆腹腔反應(yīng)性間皮、良性多囊性間皮瘤、WDPM及MPM均可出現(xiàn)Pax-8的陽性表達(dá)，且Pax-8陽性病例中女性占絕大多數(shù)。Pax-8作為一種轉(zhuǎn)錄因子，對盆腹腔苗勒管的發(fā)生發(fā)育具有重要的調(diào)控作用，也是苗勒管分化發(fā)育組織器官的特異性標(biāo)記。本組病例顯示80% Pax-8陽性的MPM及28.6% Pax-8陽性的WDPM同時表達(dá)其它苗勒管相關(guān)的腺上皮標(biāo)記（如：MOC-31、Ber-EP4）。這些結(jié)果提示Pax-8在良惡性間皮病變中陽性表達(dá)與苗勒上皮關(guān)系密切。我們推測可能的機(jī)制：①腹膜間皮具有向苗勒管上皮分化的潛能，當(dāng)腹膜受到增殖性或致瘤性刺激時，間皮細(xì)胞可向苗勒管上皮分化或化生，從而具有苗勒管上皮的免疫表型及特性。不同刺激及信號通路的激活可能導(dǎo)致在不同間皮病變中苗勒上皮Pax-8陽性表達(dá)的程度不同；②盆腔和下腹腔的間皮也有可能是由苗勒管分化而來，Pax-8陽性的間皮腫瘤可能是由苗勒管分化過程的間皮腫瘤性轉(zhuǎn)化。有報道從輸卵管傘端的苗勒上皮到卵巢表面及腹膜的間皮，正常情況下可檢測到由苗勒上皮表型逐漸向間皮表型的轉(zhuǎn)變，尤其卵巢表面的間皮可檢測到Pax-8與CR免疫表型的共表達(dá)[11]，該結(jié)果也支持上述推測。此外，57.1% Pax-8陽性的WDPM（4/7）伴發(fā)于惡性苗勒上皮腫瘤（3例卵巢漿液性癌、1例子宮內(nèi)膜樣癌），提示W(wǎng)DPM Pax-8陽性表達(dá)可能與苗勒管上皮腫瘤性轉(zhuǎn)化相關(guān)。良惡性間皮病變中Pax-8陽性表達(dá)的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

總之，本研究檢測了MPM、WDPM、反應(yīng)性間皮、良性多囊性間皮瘤等良惡性間皮病變譜系中Pax-8的表達(dá)，Pax-8在WDPM及反應(yīng)性間皮中表達(dá)較常見，也可表達(dá)于MPM及良性多囊性間皮瘤，部分呈彌漫性表達(dá)。因此，Pax-8用于鑒別MPM、WDPM和漿液性腫瘤的價值有限，尤其對于WDPM與漿液性腫瘤的鑒別不可靠，需要聯(lián)合使用多個標(biāo)記，以降低誤診風(fēng)險。