王立娟，曾敏，王成龍，鄒凌鳳，曹曉靜，孫全，郭小紅*

（1重慶市中醫(yī)院病理科 重慶 400021；2重慶市中醫(yī)院藥劑科 重慶 400021）

伴腸母細胞分化的胃腺癌（gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GAED）是胃癌的一種罕見亞型，是一種高度惡性腫瘤，此類腫瘤主要見于國外報道，國內(nèi)少見報道。前期一直未見統(tǒng)一確切的定義，導致對此病的認識不足，直到2019年第五版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類中才對伴腸母細胞分化的胃腺癌做了形態(tài)學描述。目前，國內(nèi)外報道病例比較統(tǒng)一的臨床病理特點包括：此類腫瘤可引起血清AFP升高，表現(xiàn)為具有管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，癌細胞胞質(zhì)透明，形態(tài)類似于胎兒早期的腸上皮，因此稱為伴腸母細胞分化的胃腺癌[1-6]。胃神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌同樣少見，同屬于高度惡性腫瘤，兩種成分同時出現(xiàn)在同一腫瘤中，未見報道。本文旨在通過對伴腸母細胞分化的胃腺癌合并神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌的臨床病理特點、免疫組織化學表型、預后及相關國內(nèi)外文獻的復習，進一步加深對此類腫瘤的生物學行為、預后的認識，為臨床診療積累資料。

材料與方法

1 臨床資料

患者，男，67歲，因反復胸悶、心悸半月入院。胃鏡顯示胃竇大彎巨大圓形潰瘍，周圍充血水腫，不規(guī)則隆起延及幽門，幽門變形。CT顯示胃竇壁增厚，考慮癌可能，周圍淋巴結(jié)稍腫大，余肝膽胰脾未見明顯腫物。術前實驗室檢查未查AFP，術后7天實驗室檢查：血AFP17.70ng/ml（升高），CEA8.17ng/ml（升高），CA-125 61.0U/ml（升高），CA-199 34.11 U/ml（升高）。術后1月、2月、3月、4月分別復查血清AFP顯示正常。術中所見：腫物位于胃竇部，約8×6cm大小，腫物似侵及胃后壁漿膜層，肝、膽、胰、脾及其余腸管未見明顯腫物。

2 方法

常規(guī)蘇木素-伊紅（HE）染色，顯微鏡下病理組織學觀察；免疫組織化學采用緊湊型聚合物（Compact polymer）法，抗CK8/18、Her-2、LCK、CK、SALL4、MUC2、MUC6、MUC5AC、villin、glypican 3、CD10、HepPar-1、HCG、SATB2、Syn、CgA、CD56、TTF-1、MSH2、MSH6、PMS2、MLH1、P53、LCA、desmin、SMAD4為小鼠單抗，抗CDX-2、PLAP、AFP、Ki-67為兔抗，所有一抗均購自福建邁新試劑公司，二抗為HRP標記的羊抗兔或羊抗小鼠，購自羅氏公司。免疫組織化學的操作步驟按說明書進行。通過原位雜交檢測福爾馬林固定、石蠟包埋的組織切片中表達的EB病毒編碼的RNA（EBER），探針由地高辛標記，同時進行陽性對照實驗，試劑購自福建邁新試劑公司。操作步驟按說明書進行。

結(jié) 果

巨檢：胃大部切除標本，小彎長15cm，大彎長19cm，距離下切緣2cm處胃竇見潰瘍型腫物，大小為6.5×5cm，腫物切面灰白質(zhì)中，與周圍分界欠清，網(wǎng)膜組織一塊，大小為30×18cm，其內(nèi)未捫及明顯結(jié)節(jié)，小彎側(cè)周圍捫及淋巴結(jié)數(shù)枚，直徑為0.2～1.5cm，大彎側(cè)周圍捫及淋巴結(jié)數(shù)枚，直徑為0.5～2cm。

HE染色鏡檢：腫瘤主要由兩種成分組成，第一種成分：占整個腫瘤的90%，腫瘤由腺樣、乳頭狀、篩狀結(jié)構(gòu)組成，篩狀結(jié)構(gòu)中央可見粉色分泌物，部分呈胎兒原腸樣，乳頭狀結(jié)構(gòu)間質(zhì)疏松水腫，似絨毛樣結(jié)構(gòu)，部分腺體呈高分化，細胞呈立方或柱狀，胞質(zhì)空亮，染色質(zhì)呈粗塊狀，部分可見核仁，核分裂像多見（>20個/10HFP），胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性小球；第二種成分：占整個腫瘤的10%，腫瘤細胞呈彌漫失粘附生長，細胞較小，呈圓形或短梭形，胞漿較少。彌漫生長區(qū)和腺樣結(jié)構(gòu)區(qū)相互交叉生長。

免疫組織化學及原位雜交檢測：伴腸母細胞分化的腺癌成分呈LCK、CK、CK8/18、SALL4、MUC6、CDX-2、villin、glypican 3、AFP、MSH2、MSH6、PMS2、MLH1、SMAD4免疫反應陽性，Ki-67增殖指數(shù)約為70%，Syn、CgA、CD56、MUC5AC、MUC2、Her-2、TTF-1、P53、HCG、HepPar-1、LCA免疫反應陰性。神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌呈CK、CK8/18、Syn、CgA、CD56免疫反應陽性， Ki-67增殖指數(shù)約為80%，余上述抗體陰性表達。原位雜交檢測顯示伴腸母細胞分化的胃腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌均EBER陰性。

病理診斷：伴腸母細胞分化的胃腺癌合并神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌，癌組織侵及胃壁全層。小彎測淋巴結(jié)（1/23）見有癌轉(zhuǎn)移，大彎測淋巴結(jié)（2/16）見有癌轉(zhuǎn)移。

隨訪時間截止2021年5月，患者術后4個月進行了4個療程的化療，尚存。

圖1 伴腸母細胞分化的胃腺癌合并神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌組織病理學及免疫組織化學觀察。A—E，HE染色；F，Syn免疫組織化學染色陽性；G，SALL4免疫組織化學染色陽性；H，glypican-3免疫組織化學染色陽性；I，AFP免疫組織化學染色陽性；比例尺，50μmFig. 1 Histopathological and immunohistochemical observation of gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation combined with neuroendocrine small cell carcinoma. A to E, HE staining; F, Syn positive immunohistochemical staining; G, SALL4 positive immunohistochemical staining; H,glypican-3 positive immunohistochemical staining; I, AFP positive immunohistochemical staining; scale bar, 50μm

討 論

伴腸母細胞分化的胃腺癌（gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation,GAED）于1994年由Matsunou等[2]首次報道，該腫瘤是一種具有高度侵襲性的腫瘤，早期容易發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。由于比較少見，目前缺乏統(tǒng)一的臨床特征。茍思琪等[3]報道的41例GAED，發(fā)病年齡39～80歲，平均年齡64.8歲，男女比為4:1，其中14例行血清AFP檢查，9例AFP升高（9.01~2000ng/ml），15例發(fā)生于胃竇。李巧轉(zhuǎn)等[4]報道的11例GAED，發(fā)病年齡為52~76歲，男女比為2.7:1.0，且11例血清AFP均升高，AFP>10ng/ml。Murakami等[5]報道的29例GAED，發(fā)病年齡為59~85歲，平均年齡為73歲，男女比為4:1。Kurod等[6]報道的10例GAED，發(fā)病年齡52~82歲，平均年齡69.5歲，男女比為9:1。趙蘇蘇等[7]報道的8例GAED，發(fā)病年齡為61~81歲，平均年齡為68.75歲，男女比為3:1，3例血清AFP均升高，4例發(fā)生于胃竇。陸敏雅等[8]報道的8例GAED，發(fā)病年齡68~83歲，平均年齡76.6歲，男女比為3:1，2例AFP升高，5例發(fā)生于胃竇。上述報道均表明GAED多發(fā)于中老年人，男性居多，以胃竇多見，部分患者有AFP升高。本文報道病例也是發(fā)生于胃竇的老年男性，同時有血清AFP升高。

病理特征：伴腸母細胞分化的胃腺癌大體標本主要表現(xiàn)為潰瘍型或隆起型腫物，以潰瘍型多見，鏡下形態(tài)主要由管狀及乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，細胞呈立方或柱狀，胞質(zhì)透明，富含糖原，無黏蛋白產(chǎn)生，類似胎腸樣結(jié)構(gòu)，部分病例可見胚囊樣結(jié)構(gòu)、胞質(zhì)內(nèi)均質(zhì)紅染的小滴以及腺腔內(nèi)的均質(zhì)紅染物，超微結(jié)構(gòu)顯示癌細胞具有發(fā)育良好的微絨毛和纖芯細絲，其根部隨機形成終端網(wǎng)，與胎兒小腸的吸收上皮一致[2,4,7]。本例大體為潰瘍型腫物，鏡下特征符合上述病理特點，同時部分區(qū)域可見少量神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌的區(qū)域，細胞失粘附性生長，呈卵圓形或圓形，胞質(zhì)較少，圍繞在腺體結(jié)構(gòu)周圍或者位于腺體間質(zhì)內(nèi)。

免疫組織化學特征：目前大量文獻報道顯示GAED主要表達胚胎性指標SALL4、AFP和glypican3。SALL4、AFP和glypican 3陽性表明該腫瘤分化程度較低。SALL4是一種干細胞標記物，GAED呈SALL4陽性表達表明GAED的起源可能和干細胞有關。Matsumoto等[9]對6例GAED進行SALL4、AFP和glypican 3免疫組織化學標記發(fā)現(xiàn)，每例至少有3種標記物中的一種陽性表達，且以glypican 3的敏感性最強。Murakami等[5]報道的29例GAED的免疫組化顯示，SALL4、AFP和Glypican3三項中至少有一項陽性表達，其中glypican 3的陽性率約83%，SALL4陽性率約72%，AFP陽性率約45%，以glypican 3陽性率最高。李巧轉(zhuǎn)等[4]報道的11例GAED中，8例表達SALL4，7例表達glypican 3，5例表達AFP，以SALL4陽性例數(shù)最多。趙蘇蘇等[7]報道的8例GAED中，7例表達SALL4，7例表達glypican 3，4例表達AFP。同時該腫瘤表達腸腺癌的標記物CD10、CDX-2和MUC6，而更成熟腸上皮標記物MUC2通常陰性。本例患者腺樣結(jié)構(gòu)區(qū)域免疫組織化學灶性表達SALL4、AFP和glypican3，同時表達MUC6、CDX-2和villin，與上述研究一致，同時圓形及卵圓形細胞區(qū)域表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記Syn、CgA、CD56、CK。

鑒別診斷：GAED主要應與肝樣腺癌、轉(zhuǎn)移性肝細胞肝癌和胃卵黃囊瘤鑒別。①肝樣腺癌：肝樣腺癌也表達AFP，但GAED主要以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，而肝樣腺癌以實性為主，且SALL4在GAED中呈彌漫強陽性表達，在肝樣腺癌中呈局灶性表達，肝樣腺癌表達MUC2、MUC5AC，而GAED不表達這兩項標記物[10]。②轉(zhuǎn)移性肝細胞肝癌：轉(zhuǎn)移性肝細胞肝癌原發(fā)部位有腫物，組織形態(tài)以梁狀或腺樣為主，表達HepPar-1，不表達SALL4、CDX-2，而GAED主要以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，表達SALL4、CDX-2，不表達HepPar-1。③胃卵黃囊瘤：雖然二者血清均有AFP升高，且兩者SALL4、glypican 3、AFP都陽性表達，但組織學形態(tài)上卵黃囊瘤更具多樣性，主要表現(xiàn)為微囊、網(wǎng)狀、內(nèi)胚竇樣、實性、管泡狀、乳頭狀、肝樣、腺樣等，且卵黃囊瘤見常見Schiller-Duval小體，而GAED主要以腺樣及乳頭狀結(jié)構(gòu)為主。

生物學行為及預后：國內(nèi)外多項研究表明產(chǎn)AFP的胃癌較普通胃癌預后差，其中也包括產(chǎn)AFP的GAED。Akazawa等[11]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)AFP的胃癌通常預后差，肝轉(zhuǎn)移率高。Liu等[12]報道了一項包括胃肝樣腺癌、其他產(chǎn)AFP的胃癌和AFP陰性的胃癌的研究，發(fā)現(xiàn)三者1年生存率分別為30%、64%和95%，3年生存率分別為13%、47%和57%，5年生存率分別為9%、41%和38%，提示AFP陽性的胃腺癌預后較AFP陰性者差。也有部分研究發(fā)現(xiàn)GAED的預后和基因改變有關。Akazawa等[13]研究發(fā)現(xiàn)與普通胃腺癌相比，TP53基因突變在GAED中更常見，且?guī)缀醢l(fā)生錯義突變的病例均出現(xiàn)p53過表達，更具有侵襲性，且在GAED中常見ERBB2擴增，曲妥珠單抗對其治療可能有效。Yatagai等[14]研究發(fā)現(xiàn)與普通胃腺癌相比，GAED中SMAD4基因缺失率更高，因此推測SMAD4可能是GAED的易感基因之一，SMDA4的失活導致腫瘤的侵襲性更強。Kataoka等[15]研究發(fā)現(xiàn)胃腺癌中DNMT3A陽性病例容易發(fā)生血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生存期較短，而DNMT3A在GAED中的表達高于胃普通腺癌，因此也說明GAED比普通胃腺癌預后更差，且DNMT3A可能作為GAED的潛在治療靶點。本例患者術后切除標本中胃小彎及大彎測均有1個及2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移成分為GAED，局灶區(qū)域可見少量Syn、CgA陽性的小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌區(qū)域，Ki-67的增殖指數(shù)80%，也提示預后較差。Naritomi等[16]對337例胃腺癌回顧性研究發(fā)現(xiàn)，當腫瘤發(fā)生粘膜下及固有肌層浸潤時，神經(jīng)內(nèi)分泌表型陽性組比陰性組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率更高，從而導致更差的預后。張等[17]研究發(fā)現(xiàn)胃癌伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化患者1年和3年生存率比不伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化患者低，預后更差。結(jié)合前期文獻對GAED和胃癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的研究，推測本例GAED合并小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的預后較單純性GAED預后更差，目前術后隨訪4個月，患者存活。

總之，GAED合并神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌預后差，較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，GAED治療主要以手術切除和術后化療為主，前面多項研究顯示靶向治療可能具有一定潛在可行性，但還需要更多的研究深入探討。