劉少崢 李躍軍 李雪棟

【摘要】 目的 分析老年股骨粗隆間骨折股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)后周圍再骨折的相關(guān)影響因素。

方法 選取2019年1月至2020年2月收治的120例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象?；颊呔鶎?shí)施股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)，術(shù)后有45例患者發(fā)生內(nèi)固定周圍再骨折現(xiàn)象納為研究組，其余75例患者歸為對(duì)照組。分析老年患者經(jīng)股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的相關(guān)影響因素。

結(jié)果 研究組中年齡>75歲、未進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉、主釘因素、骨質(zhì)疏松分級(jí)為4～6級(jí)（嚴(yán)重）、未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療所占比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。年齡（r=0.239，P=0.009），未進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉（r=0.246，P=0.007），主釘因素（r=0.217，P=0.017），骨質(zhì)疏松分級(jí)（r=0.355，P<0.001），未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療（r=0.226，P=0.013）與再骨折呈正相關(guān)。經(jīng)多因素分析，年齡>75歲（OR=2.737，95%CI=1.278～5.836）、未進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉（OR=3.187，95%CI=1.345～7.553）和抗骨質(zhì)疏松治療（OR=2.630，95%CI=1.210～5.720）、主釘因素（OR=2.667，95%CI=1.172～6.067）、骨質(zhì)疏松分級(jí)為4～6級(jí)（嚴(yán)重）（OR=4.669，95%CI=2.054～10.404）是導(dǎo)致老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折患者實(shí)施PFNA術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定周圍再骨折危險(xiǎn)因素較多，臨床應(yīng)給予相應(yīng)的干預(yù)措施預(yù)防內(nèi)固定周圍再骨折的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 老年;股骨粗隆間骨折;PFNA術(shù);內(nèi)固定;再骨折

中圖分類號(hào)：R687.3 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.09.003

Analysis of related influencing factors of re-fracture around internal fixation after PFNA in elderly patients with intertrochanteric fracture of femur

LIU Shaozhenga， LI Yuejunb， LI Xuedongc

（a.Department of Orthopedics， b. The First Department of Orthopedics， c.The Second Department of Orthopedics， Zhengzhou Orthopedic Hospital， Zhengzhou 450052，? Henan， China）

【Abstract】 Objective To analyze the related factors of re-fracture around internal fixation after proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation in the elderly.

Methods A total of 120 elderly patients with intertrochanteric fractures of femur who were admitted to our hospital from January 2019 to February 2020 were selected as research objects. All patients underwent PFNA surgery for femoral intertrochanteric fractures. After operation， 45 patients with re-fracture around internal fixation were included in study group， and the remaining 75 patients were included in control group. And then， the related influencing factors of re-fracture around the internal fixation after PFNA in elderly patients with intertrochanteric fracture of femur were analyzed.

Results In the study group， the proportion of age > 75 years old， no postoperative functional exercise， main nail factor， osteoporosis grade was 4-6 （severe）， and no anti-osteoporosis treatment was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. Age （r = 0.239， P = 0.009）， no postoperative functional exercise （r = 0.246， P = 0.007）， main nail factor （r = 0.217， P = 0.017）， osteoporosis grade （r=0.355， P <0.001） and no anti-osteoporosis treatment （r = 0.226， P = 0.013） were positively correlated with re-fracture. Multivariate analysis showed that age > 75 years old （OR = 2.737， 95%CI = 1.278-5.836）， no postoperative functional exercise （OR = 3.187， 95%CI = 1.345-7.553） and anti-osteoporosis treatment （OR = 2.630， 95%CI = 1.210-5.720）， main nail factor （OR = 2.667， 95%CI = 1.172-6.067）， osteoporosis grade 4-6 （severe） （OR = 4.669， 95%CI = 2.054-10.404） were independent risk factors for re-fractures around internal fixation after PFNA among elderly patients with intertrochanteric fractures of femur （P < 0.05）.

Conclusion Elderly patients with femoral intertrochanteric fractures of femur have more risk factors for re-fractures around internal fixation after PFNA， so correspondingly clinical interventions should be given to prevent re-fractures around internal fixation.

【Key words】 ?the elderly; intertrochanteric fracture of femur; PFNA; re-fracture

股骨粗隆間骨折屬于臨床常見(jiàn)骨折類型，高發(fā)于老年群體，股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定是治療該骨折類型最常見(jiàn)方式，效果理想[1～3]。但受多種因素影響，患者術(shù)后有較大概率會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定周圍再骨折，不但增加了患者的治療痛苦，還會(huì)提升二次手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后較差[4～5]。因此，臨床極為重視患者再骨折因素。筆者對(duì)在我院行股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)的老年患者進(jìn)行分析，找出與內(nèi)固定周圍再骨折的相關(guān)因素，以期改善老年股骨粗隆間骨折患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選我院在2019年1月至2020年2月收治的120例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析?；颊呔鶎?shí)施股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)，按有無(wú)發(fā)生內(nèi)固定周圍再骨折將其分為研究組（45例）和對(duì)照組（75例）。其中研究組男20例，女25例，年齡61～79歲，平均（72.26±5.33）歲，致傷原因：高處墜落7例，跌倒11例，交通事故19例，打擊8例。對(duì)照組男43例，女32例，年齡61～79歲，平均（72.56±5.49）歲，致傷原因：高處墜落19例，跌倒17例，交通事故25例，打擊14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、核磁共振等檢查確診為股骨粗隆間骨折，PFNA術(shù)成功者;患者了解本次研究，同意參與研究;年齡>60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者;治療前肢體障礙者;合并心腦血管疾病者;溝通障礙者。

1.3 研究方法

采用我院自擬的老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折相關(guān)影響因素調(diào)查表，對(duì)120例老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行疾病、個(gè)人信息調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，具體包括體重、年齡、性別、骨質(zhì)疏松分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、骨折類型、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后并發(fā)癥、主釘因素、術(shù)后功能鍛煉、抗骨質(zhì)疏松治療等。患者填寫時(shí)，均由主管護(hù)士協(xié)助，最后詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者再骨折概率。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)120例老年患者股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折概率，并詳細(xì)分析年齡、性別、骨質(zhì)疏松分級(jí)、主釘因素、術(shù)后功能鍛煉、抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)后并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病與兩組患者股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為率或百分比，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用 Spearman 相關(guān)，多因素分析采用二分類多因素 logistic分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的單因素分析

研究組中年齡>75歲、未進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉、主釘因素、骨質(zhì)疏松分級(jí)為4～6級(jí)（嚴(yán)重）、未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療所占比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的相關(guān)影響因素賦值

單因素分析篩選變量的時(shí)候已排除共線性問(wèn)題，將是否發(fā)生老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折作為因變量，將年齡（根據(jù)WHO對(duì)年齡分期劃定分為≤75歲和>75歲）、術(shù)后功能鍛煉、主釘因素、骨質(zhì)疏松分級(jí)、抗骨質(zhì)疏松治療作為應(yīng)變量從X1～X5賦值。見(jiàn)表2。

2.3 相關(guān)影響因素與老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的相關(guān)性分析

老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折與年齡、未進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉、主釘因素、骨質(zhì)疏松分級(jí)、未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療呈正相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的多因素分析

經(jīng)多因素分析，年齡>75歲、未進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉、主釘因素、骨質(zhì)疏松分級(jí)為4～6級(jí)（嚴(yán)重）、未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療是導(dǎo)致老年股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表4、表5。

3 討? 論

PFNA術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折最常見(jiàn)手術(shù)之一，其具有動(dòng)力髖系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，主要是由股骨粗隆近端的骨折部位以及近端的螺旋刀片形成一個(gè)有效整體，并通過(guò)主釘、鎖定釘固定股骨干，重塑股骨生理結(jié)構(gòu)，幫助患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，手術(shù)效果較為理想[6～8]。但由于諸多原因影響，術(shù)后患者容易出現(xiàn)內(nèi)固定周圍再骨折現(xiàn)象，影響治療效果，并給患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量、二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等帶來(lái)不利影響。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)多因素分析，年齡>75歲、未進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉、主釘因素、骨質(zhì)疏松分級(jí)為4～6級(jí)（嚴(yán)重）、未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療是導(dǎo)致老年股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡是造成老年患者股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的首要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)殡S著年齡的不斷增長(zhǎng)，機(jī)體各器官、組織、骨骼已出現(xiàn)一定的退化，細(xì)胞修復(fù)能力越來(lái)越低，骨細(xì)胞再生功能減弱，血管供血能力、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收能力差，而且手術(shù)具有創(chuàng)傷性，術(shù)后患者恢復(fù)慢且困難，加上骨質(zhì)較為疏松，所以患者骨折愈合較差，在外力、重力的作用之下，容易出現(xiàn)再骨折現(xiàn)象[9～12]。未進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉也是導(dǎo)致老年患者股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PFNA術(shù)相比其他內(nèi)固定術(shù)，負(fù)重能力更好，并且不會(huì)出現(xiàn)螺釘切割股骨等情況，與人體生物力學(xué)、骨骼形態(tài)較為相符，固定性好，非常有助于股骨粗隆間骨折的愈合以及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)[13～15]。但手術(shù)效果再理想，也離不開(kāi)術(shù)后的肢體活動(dòng)功能鍛煉。老年患者的機(jī)體機(jī)能低下，若長(zhǎng)期得不到有效運(yùn)動(dòng)、鍛煉，血液循環(huán)則越來(lái)越慢，機(jī)體代謝系統(tǒng)易出現(xiàn)障礙，不但會(huì)影響骨細(xì)胞的再生、修復(fù)，還會(huì)降低其自身的肢體活動(dòng)能力和免疫力，當(dāng)骨折尚未完全愈合時(shí)，在外力、重力的作用下，患者更容易出現(xiàn)再骨折現(xiàn)象，影響其病情恢復(fù)。PFNA術(shù)是使用螺旋刀片和主釘固定骨折部位，不但與骨生物力學(xué)的特點(diǎn)相符，還增強(qiáng)了錨合力，非常有利于骨折愈合[16～18]。但螺旋刀片與主釘之間的相交點(diǎn)有一點(diǎn)微動(dòng)，容易增加主釘?shù)倪h(yuǎn)端局部應(yīng)力，導(dǎo)致血運(yùn)不暢，進(jìn)而增加內(nèi)固定周圍再骨折風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，若主釘過(guò)短，則會(huì)加重遠(yuǎn)端鎖定周圍的承受力，誘發(fā)再骨折。因此，主釘也是影響老年患者股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19～21]?；颊叱霈F(xiàn)骨質(zhì)疏松，一方面與其年齡有關(guān)，另一方面也說(shuō)明患者的骨細(xì)胞再生能力低下，骨質(zhì)量不足。骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，患者的骨頭越無(wú)法把持螺釘，導(dǎo)致內(nèi)固定的把持力不足，從而易造成螺釘退出或者骨折移位等情況，影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性，破壞骨生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步增加再骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松是老年群體最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，有相關(guān)研究指出[22～24]，骨質(zhì)疏松人群的骨折發(fā)生率顯著高于正常人群，且骨質(zhì)疏松已成為骨折事件的首要因素。此外，股骨粗隆屬于骨質(zhì)疏松高發(fā)部位，也是人體負(fù)重的關(guān)鍵點(diǎn)，患者骨質(zhì)量越差，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，PFNA術(shù)后骨頭愈合效果越不理想，不但造成內(nèi)固定失效，還極容易誘發(fā)再骨折現(xiàn)象。陳森等人[25]在相關(guān)研究中指出，年齡超過(guò)65歲以后，骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加倍，在隨訪中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療后，并未進(jìn)行系統(tǒng)性的抗骨質(zhì)疏松治療，而這類人群在疾病恢復(fù)的過(guò)程中，極易出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)間延緩、骨折愈合不全、全身或局部慢性疼痛，嚴(yán)重可導(dǎo)致再骨折事件發(fā)生，患者預(yù)后較差。因此，未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療也是老年患者股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定周圍再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抗骨質(zhì)疏松治療是增加骨質(zhì)量、防止再次骨折事件發(fā)生的關(guān)鍵因素。

由此可見(jiàn)，老年股骨粗隆間骨折患者實(shí)施PFNA術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定周圍再骨折的危險(xiǎn)因素較多，臨床應(yīng)給予相應(yīng)的干預(yù)措施預(yù)防內(nèi)固定周圍再骨折的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-04-16 修回日期：2021-07-24）

（編輯：王琳葵 梁明佩）