□ 民航青島空管站 劉琰琰 中國民航干部管理學院 熊康昊/文

開展對安全狀況的適時評價是空管運行單位了解本單位安全狀況的主要手段之一。傳統(tǒng)的安全狀況評價是把重點放在分析哪個環(huán)節(jié)或者操作出現了差錯，從而消除這些差錯，通過統(tǒng)計對比在進行干預前后差錯的數量來驗證是否取得了預期的效果。從某種意義上講，這種辦法很有效，但只關注盡可能地減少出錯，不能整體有效地測算空管運行單位的安全狀況，未體現“確保盡可能多的事情正確實施”這種安全管理的核心理念，不能明確安全管理的重點，長久地看不是一個有效的安全狀況評價方法。因此，本文探究基于概率思維的安全狀況評價指標，為空管運行單位評價本單位安全狀況、為實施有效的安全管理提供參考。

基于概率思維的安全狀況評價指標

（一）安全狀況評價指標

埃里克·郝納根（Erik Hollnagel）所著《安全-I與安全-II，安全管理的過去和未來》一書中提出了兩種安全管理思維，即安全-I和安全-II。

1. 安全-I：關心的是N的值

回顧安全思維的發(fā)展，以避免出事故為特征的被動式安全管理為安全-I。它的重點是不良事件，N表示此類事件的數目。不良事件的數量包括絕對數或相對數。將重點放在絕對數，追求絕對安全，關心是N的值，如事故、征候、嚴重差錯、一般差錯等。安全目標是在切實可行的范圍內減少N的值，如果可能最好是零，在追求絕對安全的過程中不會關注互補事件的數目，即N沒有發(fā)生的事件數。

2. 安全-II：關心的是N/M的比值

當前，在以人為中心的日益高度復雜化、信息化、自動化大趨勢背景下，提倡一種基于組織安全概念的非線性事故至因模型，通過確保盡可能多的事情是正確的，來實施積極主動安全管理思維即為安全-II。它在追求相對安全的過程中，承認不是所有的事故都可預防，重點關注N/M的比， M指正確順利實施的互補事件數目，目標是使比例值盡可能的小。

傳統(tǒng)方法對于安全而言，試圖通過消除可能的不良結果而減少N的值。但是我們要意識到，人們容易高估了罕見事件的概率，做決策時也過高權衡了罕見事件。安全-II的辦法是設法增加M的值，試圖增加正確實施事情的數量，將不僅使N比M的比例變小，也會增加M的值，這相當于讓組織提高了其生產率和安全性。通過使用資源來改善安全。

3. 安全狀況評價指標：實際是N/M的函數

安全狀況評價是正確實施事件占所有事件的概率，即為1-N/（N+M），近似于1-N/M，也即是N/M的一次函數。其目標是使這個函數盡可能的高，即N/M的比例值盡可能的低，研究N/M能夠使我們清楚地知道“哪些工作或環(huán)節(jié)做錯了，哪些工作或環(huán)節(jié)做對了”。

（二）什么是概率思維

1.概率是隨機事件發(fā)生可能性的定量描述。概率是隨機時間在樣本空間的比率。

2.概率論解決隨機問題的本質就是把局部的隨機性轉變成整體的確定性。概率論不是預測下一秒發(fā)生什么，而是描述整體的確定性。事情被正確實施還是占絕大多數，事件正確實施可能性的概率分布如圖1所示。

圖1 ：事件正確實施可能性的概率分布

3.樣本空間的完備性具有不確定性，從某種角度來說我們對世界的認識，就是對樣本空間完備性的認識。

（三）基于概率思維的安全狀況評價指標

1. 基于概率思維就是整體把握事件的確定性

當一件事的概率確定了，它在整體上發(fā)生的可能性就確定了，正是基于這種整體的、全局性的思考框架，概率論成為眾多學科的基礎。的確，在任何情況下，將多種決策綜合考慮的寬框架模式都會更有優(yōu)勢。同樣，對于空管系統(tǒng)發(fā)生的很多隨機事件，概率思維也能夠幫助我們建立整體、全局的架構，做出確定性的判斷。我們不應該只關注圖1中表示事故、征候的左尾部，還要看到絕大多數情況下事情都是被正確實施的，包括圖1中表示危急情況下轉危為安的右尾部，整體把握事件正確實施發(fā)生可能性的分布函數，才能掌握事件的全貌。

對于一個基層空管運行單位，安全狀況評價指標是在一個有限的范圍內；對于一個地區(qū)空管局，由于樣本空間的完備性更好，安全狀況評價指標是在一個更確定的范圍內；對于空管系統(tǒng)，安全狀況評價指標的確定性最強，也就是說單個管制員造成的差錯事件是種偶然現象，但在一段時間內，空管系統(tǒng)內的差錯事件，符合某種必然的概率規(guī)律。只有從更高層級、更大范圍進行整體全面的安全狀況評價，這樣才會更準確的估算安全狀況。

2. 黑天鵝和灰犀牛事件

黑天鵝事件不適用于基于概率思維的安全狀況評價，本質上是因為我們完全不知道它，這種事件完全沒有在我們的樣本空間中。比起黑天鵝事件，更可怕的是灰犀牛事件，因為它不但破壞力巨大，而且發(fā)生的概率也很大?？展芟到y(tǒng)應重點關注跑道侵入、軍民航防相撞、管制帶新、不明升空物、無線電干擾以及安全信息的瞞報、漏報、遲報、誤報等灰犀牛事件。

為什么使用基于概率思維的安全狀況評價指標？

（一）為什么側重于安全-II？

安全-I和安全-II都導致減少不良事件，但他們使用的方法不同，重點在于如何過程管理，如何測量以及生產率和安全的結果如何？

1. 安全-II關注整體和全過程，而不僅僅是細節(jié)

安全-I普遍認為魔鬼是在細節(jié)中，這就是為什么我們仔細分析事故，發(fā)現它們的真正的原因。探索每一個合乎邏輯的事件是如何發(fā)展的。

然而如果我們采用按照安全-II的角度來看，魔鬼已經不是在細節(jié)中，而在整個過程中，事實上，整體不能通過分解成細節(jié)而被理解，整體只能通過尋找方法描述其本身而得以理解。

2. 安全-II可測量，可管理

安全就是免于不可接受的風險。安全-I是通過缺少安全和當它不存在時發(fā)生了什么來定義安全，安全是間接測量的。安全-I把安全作為沒有發(fā)生的事件，因為沒有發(fā)生的事件，既不能被觀察，也不能被測量，更不能管理。

安全-II把安全作為發(fā)生的事件，它的標志是成功的存在，只有正確實施的事情越多系統(tǒng)才會越安全，管理格言：“無法測量，就無法管理?！币驗樗前l(fā)生的事情，所以可觀察測量和管理。因此為了確保安全評價有效，我們需要了解它是如何成功的，而不只是如何失敗的。

3. 安全-II中安全是一種投資，而不是成本

從安全-I的角度來看，一個適得其反的結果是安全和運行被看作彼此爭奪資源，安全被看作是非運行成本，安全管理人員很難說明這些成本的必要性。

安全-II中，安全是一種投資，認為幾乎所有的安全投資都符合成本效益的，正如風險行業(yè)的一句格言：“如果你認為安全是昂貴的，那么嘗試一下事故會帶來什么。”堅信如果實施一項安全投資，沒有發(fā)生事故，那么投資仍會提高生產率；如果發(fā)生了事故，實際上投資也會降低事故發(fā)生的概率。

安全-I和安全-II的比較，詳見表1。

表1 ：安全-I和安全-II的比較

（二） 為什么基于概率思維？

1. 能夠整體把握事件的確定性

基于概率思維，空管系統(tǒng)整體的安全狀況，由于受整體資源分配的制約，應該存在于一定的范圍內，例如：根據與空管系統(tǒng)運行單位的安全責任指標的估算，空管系統(tǒng)運行單位因空管原因造成的民用航空器征候架次率（保障架次）應該在千萬架次率級別；因空管原因造成的民用航空器嚴重差錯架次率應該在百萬架次率的級別。同理可以推算出因空管原因造成的民用航空器一般差錯架次率應該在什么架次率的級別上。

資料圖片

2. 概率優(yōu)勢能讓我們更合理地安全決策，優(yōu)化資源分配

在當下，未來發(fā)生的任何事件都只是一個概率，基于安全-II的考慮，我們應該關注整體和全過程，把安全作為一種投資，采取積極主動方式管理安全，重點關注事情的正確實施，尋找這些大概率的方向，然后相信安全決策系統(tǒng)，相信長期主義。所謂合理地安全決策，只要有概率優(yōu)勢，就要長期堅持，而不在乎單次安全決策的隨機結果的好壞。每一次安全整改措施，每一次對安全的認識深入，都會一點點改變系統(tǒng)的認知，這些微小的改變、微小的概率提升，在時間的作用下都能被放大。

3. 能夠明確安全管理的重點

基于概率思維，結合運行單位實際，動態(tài)評價安全狀況的概率值，對于跑道侵入、軍民航防相撞、管制帶新以及安全信息的瞞報、漏報、遲報、誤報等灰犀牛事件，由于可能的N/M的概率值偏高，應該作為安全管理的重點。

基于概率思維的安全狀況評價指標的展望

（一）安全-II與安全-I的關系展望

雖然安全-II代表的安全方法在很多方面不同于安全-I，但它們代表安全管理思維的兩種互補觀點，而不是不兼容或沖突的觀點，因此，現有的許多做法仍然可用。同時，我們要看到隨著我們生活和工作的環(huán)境、技術和管理越來越復雜，安全-I的很多做法已經超越極限，有必要以安全-II的視角，增加工作的靈活性和有效性。實際上，只有空管運行一線人員在日常工作中兼顧安全-I與安全-II，保持避免事情出錯與確保事情正確實施的平衡，才會持續(xù)創(chuàng)造安全運行記錄。

（二）與數據統(tǒng)計、巡證決策的結合

安全狀況指標不僅與N、M的數據有關，也與跑道侵入、軍民航防相撞以及信息通報等灰犀牛事件管控效果數據相關，同時，質量安全管理體系強調基于事實的循證決策，這就要求我們基于實時數據，對抗直覺，動態(tài)掌握安全狀況的概率值，尋找大概率方向合理地安全決策，優(yōu)化資源分配。

（三）尋找條件，增大概率

想要安全就要找到對安全影響較大的那些條件概率。例如：跑道侵入事件中，隨著繁忙機場跑道增多，跑滑結構變得越來越復雜，對技防技術的要求也越來越高，與發(fā)達國家的對比值已經成為繁忙機場影響跑道安全的較大條件概率，采取“拉間隔、繞跑道”等降低運行效率的辦法不能從根本上解決問題，只有提升塔臺管制的技防技術水平，才能有效增大防跑道侵入的概率。