王 媛，馬曉琳，周傳海，秦 嶺，白 琳

成都市第三人民醫(yī)院1眼科，2眼科影像，四川 成都610000

慢性淚囊炎多為在鼻淚管狹窄或阻塞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，一般中老年女性高發(fā)，近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)［1］。一旦治療不及時(shí)長(zhǎng)期炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致上淚道阻塞發(fā)生，患者臨床體征為溢淚伴有膿性分泌物，對(duì)患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響［2］。鼻內(nèi)鏡下內(nèi)囊鼻腔吻合術(shù)（EES-DCR）已成為首選治療方法，具有創(chuàng)傷小、無(wú)面部瘢痕的優(yōu)勢(shì)，深受患者的青睞，但是在部分患者的治療中由于吻合口肉芽組織增生、瘢痕攣縮致吻合口閉合而失?。?-4］。目前臨床對(duì)于如何提升治療效果、改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面報(bào)道較少，且在改善患者術(shù)后疼痛和減少手術(shù)后患者不適方面采取何種方法一直存在爭(zhēng)議。因此，本研究觀察EES-DCR聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療慢性淚囊炎合并淚道阻塞作用，為合理選擇治療方法提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2020年1月擬接手術(shù)治療的慢性淚囊炎合并淚道阻塞患者120例作為研究對(duì)象，采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究將患者分為觀察組和對(duì)照組，60例/組，樣本統(tǒng)計(jì)量的計(jì)算方法參考方積乾主編《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》中的方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)為溢淚癥狀、擠壓淚囊區(qū)有膿性分泌物溢出；經(jīng)淚道沖洗確診為慢性淚囊炎；CT造影檢查證實(shí)為淚道阻塞；患者年齡19～75歲；研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委會(huì)批準(zhǔn)，治療前患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部腫瘤；眼球、眼眶器質(zhì)性病變或畸形；鼻及頜面部病變；淚小管炎、淚小點(diǎn)閉鎖；伴有其他禁忌證。觀察組男13例，女47例，年齡24～75歲（47.3±7.2歲）；對(duì)照組男18例，女42例，年齡19～75歲（49.1±8.6歲）。兩組患者的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data of the two groups of patients(n=60)

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，全麻生效采用腦棉片（含質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.02%腎上腺素）充分收縮鼻黏膜后，在鼻內(nèi)窺鏡直視下將中鼻甲推向鼻中隔側(cè)，切開(kāi)鼻淚管骨性隆起處的鼻黏膜，用剝離子將鼻黏膜瓣往后上方分離，充分止血，暴露上頜骨額突鼻淚管部，完整打開(kāi)相應(yīng)骨壁，制作骨窗，充分暴露淚囊，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚點(diǎn)，淚道探針從下淚點(diǎn)進(jìn)入輕輕地頂起淚囊，切開(kāi)淚囊制作淚囊黏膜瓣，沖洗淚道，然后修整黏膜瓣，將淚囊黏膜瓣向后鋪展，使得鼻黏膜瓣與淚囊黏膜瓣自然貼服吻合，覆蓋裸露骨質(zhì)。

觀察組：采用EES-DCR 聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療，使用淚點(diǎn)擴(kuò)張器充分?jǐn)U張上淚點(diǎn)，淚道探針探通淚道后拔出探針，在探針頭端穿入5/0慕絲線，自上淚點(diǎn)下送慕絲線伸出吻合口，鑷子將慕絲線拉出鼻前孔后同引流管牽引線打結(jié)，牽引線從上淚點(diǎn)引出直接提拉牽引線露出標(biāo)志結(jié)，在鼻內(nèi)窺鏡直視下調(diào)整使其穩(wěn)定的放置在吻合口，剪除牽引線及露出在上淚點(diǎn)外的引流管部分。

對(duì)照組：采用EES-DCR聯(lián)合美樂(lè)膠治療，使用美樂(lè)膠按照吻合口大小修剪成合適體積使用長(zhǎng)鑷通過(guò)鼻腔放置在吻合口周?chē)采w在黏膜瓣表面固定黏膜瓣。

術(shù)后全身抗生素使用2～3 d，術(shù)后1周每日用生理鹽水濕棉簽清理鼻腔，囑患者在恢復(fù)期間勿用力擤鼻。

1.3 觀察指標(biāo)及其檢測(cè)方法

對(duì)比兩組患者術(shù)后3、6月的臨床效果，手術(shù)時(shí)間、下瞼緣上方淚液弧高度、溢淚程度（患者無(wú)溢淚為0分、溢淚1～2次/d為1分、溢淚3～4次/d為2分、溢淚5～10次/d為3分、溢淚≥11次/d為4分）、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌實(shí)驗(yàn)、患眼的疼痛程度［采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分10分，最低為0分，評(píng)分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重］及并發(fā)癥情況。。

臨床療效評(píng)價(jià)：治愈：經(jīng)過(guò)治療患者的溢膿、溢淚癥狀消失，淚道沖洗完全通暢，鼻內(nèi)鏡下觀察吻合口光滑且寬大；好轉(zhuǎn)：經(jīng)過(guò)治療患者的溢膿、溢淚癥狀顯著的改善，但是淚道沖洗并不能完全通暢，鼻內(nèi)鏡下觀察吻合口不是十分光滑，存在一定程度的狹小；無(wú)效：患者溢淚、溢膿的臨床癥狀未能得到改善，淚道沖洗發(fā)現(xiàn)依然阻塞，鼻內(nèi)鏡下觀察淚道不通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究溢淚程度評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌實(shí)驗(yàn)等計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析比較行χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后效果比較

術(shù)后3 月評(píng)價(jià)，觀察組的治愈率91.67%、好轉(zhuǎn)率8.33%，對(duì)照組治愈率86.67%、好轉(zhuǎn)率11.67%、無(wú)效率1.67%，觀察組和對(duì)照組臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 術(shù)后3月兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients 3 months after operation［n=60,n(%)］

術(shù)后6 月評(píng)價(jià)，觀察組的治愈率88.33%、好轉(zhuǎn)率11.67%，對(duì)照組治愈率73.33%、好轉(zhuǎn)率25.00%、無(wú)效率1.67%，觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 術(shù)后6月兩組患者臨床療效比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients 6 months after operation［n=60,n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)后3月的下瞼緣上方淚液弧高度比較

術(shù)后3月評(píng)價(jià)，觀察組的下瞼緣上方淚液弧高度正常率88.33%、偏高率8.33%、較高率3.33%，對(duì)照組下瞼緣上方淚液弧高度正常率76.67%、偏高率15.00%、較高率8.33%，兩組的下瞼緣上方淚液弧高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)后3月的下瞼緣上方淚液弧高度比較Tab.4 Comparison of the tear arc height above the lower eyelid margin between the two groups of patients 3 months after surgery［n=60,n(%)］

2.3 兩組患者手術(shù)前后的疼痛程度比較

術(shù)前，觀察組和對(duì)照組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周，觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者手術(shù)前后的疼痛程度比較Tab.5 Comparison of the pain degree before and after the operation between the two groups（n=60,Mean±SD）

2.4 兩組患者手術(shù)前后的溢淚程度、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌實(shí)驗(yàn)比較

術(shù)前，觀察組和對(duì)照組的溢淚程度評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌實(shí)驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1月，觀察組的溢淚程度、淚液分泌實(shí)驗(yàn)低于對(duì)照組，淚膜破裂時(shí)間大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表6）。

表6 兩組溢淚程度、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌實(shí)驗(yàn)比較Tab.6 Experimental comparison of the degree of tearing,tear film rupture time,and tear secretion between the two groups（n=60,Mean±SD）

2.5 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較

術(shù)后觀察，觀察組的手術(shù)并發(fā)癥率為3.33%，與對(duì)照組（11.67%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表7）。

表7 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較Tab.7 Comparison of surgical complication rates between the two groups（n=60）

2.6 患者資料

某女性患者，因左眼淚囊區(qū)疼痛9月就醫(yī)，溢淚癥狀、擠壓淚囊區(qū)有膿性分泌物溢出，入院后采用EESDCR聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療（圖1）。

圖1 EES-DCR聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療的影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Imaging of EES-DCR combined with lacrimal duct dilation and drainage tube treatment.

3 討論

鼻淚管阻塞是慢性淚囊炎發(fā)生的根本原因，當(dāng)各種原因?qū)е卤菧I管阻塞淚囊內(nèi)的淚液長(zhǎng)期阻滯無(wú)法排出，繼發(fā)細(xì)菌生長(zhǎng)與繁殖，導(dǎo)致淚囊粘膜感染、腫脹、肥厚，嚴(yán)重的影響患者生活質(zhì)量與身心健康［3］。解剖學(xué)上眼表指上、下瞼緣間的所有眼表面上皮組織，包括角膜緣、角膜和結(jié)膜的上皮組織，而眼表系統(tǒng)則由角膜、結(jié)膜、淚腺、瞼板腺、鼻淚管，以及像眼瞼和睫毛一樣相關(guān)的淚液和結(jié)締組織組成，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都有可能導(dǎo)致眼表健康受損［4-5］。有學(xué)者指出炎癥是造成鼻淚管阻塞最常見(jiàn)原因，人體的淚道狹長(zhǎng)，向上通過(guò)淚小點(diǎn)與結(jié)膜囊相通，向下通過(guò)鼻淚管與鼻腔相通，因此炎癥反導(dǎo)致的黏膜充血、水腫造成鼻淚管下端阻塞，淚液排出不暢而蓄積在淚囊，為細(xì)菌滋生提供了良好的培養(yǎng)基，最后發(fā)展為淚囊炎［6］。淚囊鼻腔吻合術(shù)一直是臨床治療淚囊炎合并淚道阻塞的常用手術(shù)方法，原則是重建淚囊與鼻腔之間的通路，經(jīng)過(guò)內(nèi)眥部皮膚切開(kāi)，暴露淚囊窩及淚囊，再在鼻外側(cè)壁做一個(gè)通道，然后切開(kāi)淚囊及鼻黏膜，將淚囊與鼻黏膜瓣吻合，在淚囊與鼻腔之間形成一個(gè)通道，使得淚液直接經(jīng)此通道排入鼻腔，而不受阻塞的鼻淚管影響［7-10］。目前研究發(fā)現(xiàn)淚囊鼻腔吻合術(shù)對(duì)患者組織創(chuàng)傷大、出血多、面部有瘢痕等缺點(diǎn)，同時(shí)還會(huì)造成原有淚道正常結(jié)構(gòu)改變，干擾淚泵功能，因此正逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代［11-12］。

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)可以避免面部皮膚瘢痕，更符合患者對(duì)美觀的要求，通過(guò)造口創(chuàng)建鼻淚管旁路，讓淚液繞過(guò)鼻淚管直接通過(guò)造口進(jìn)入到鼻腔，經(jīng)鼻入路可減少對(duì)內(nèi)眥韌帶、肌肉和周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷，維持淚泵功能，同時(shí)可解決部分鼻腔問(wèn)題［13］。本研究分析了鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療淚囊炎合并淚道阻塞的效果，淚道擴(kuò)張引流管由管身、毛細(xì)孔、小管、定位盤(pán)、導(dǎo)流孔、引流條及配套的牽引線共同組成，淚道擴(kuò)張引流管具有一定體積，可以物理性占據(jù)和持續(xù)擴(kuò)張吻合口，保持淚囊腔的容積足夠大，經(jīng)過(guò)防止可以減小黏膜愈合過(guò)程中吻合口的攣縮程度［14-15］。研究顯示淚道擴(kuò)張引流管的材質(zhì)為硅膠材質(zhì)，具有更好的生物相容性和耐受性，不容易形變，給淚道及吻合口上皮的修復(fù)留有一定的時(shí)間，減少肉芽組織生長(zhǎng)，保持吻合口開(kāi)放［16-18］。還有學(xué)者報(bào)道淚道擴(kuò)張引流管對(duì)淚道黏膜擠壓適度，能夠維持和固定黏膜瓣位置，讓患者鼻黏膜和淚囊黏膜更好貼附，防止其移位與周?chē)M織粘連［13］。我們認(rèn)為在開(kāi)展治療前應(yīng)應(yīng)仔細(xì)探查淚道阻塞的部位，合理選擇置管位置；對(duì)于存在淚囊壁極度松弛患者或者淚囊無(wú)張力且伴有大量黏液分泌物的患者，尤其是沖洗淚道時(shí)仍有粘性分泌物溢出，可能由于分泌物黏稠置管后淚道容易不通暢，要確保沖洗干凈，無(wú)分泌物溢出，確保術(shù)后復(fù)發(fā)率降低；手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)注意動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止形成假道，淚道引流管要確保固定到位［19-22］。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3月評(píng)價(jià)治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后6月評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，提示EES-DCR聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療慢性淚囊炎合并淚道阻塞患者優(yōu)于EES-DCR聯(lián)合美樂(lè)膠治療方案。術(shù)后1周，觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示EES-DCR聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療慢性淚囊炎合并淚道阻塞患者可以顯著減輕患者疼痛程度。術(shù)后1月，觀察組的溢淚程度、淚液分泌實(shí)驗(yàn)低于對(duì)照組，淚膜破裂時(shí)間大于對(duì)照組，提示EES-DCR聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療慢性淚囊炎合并淚道阻塞患者能夠減輕患者臨床癥狀，延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間。兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示EES-DCR聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療慢性淚囊炎合并淚道阻塞患者不會(huì)增加并發(fā)癥。本研究分析了EES-DCR聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療慢性淚囊炎合并淚道阻塞患者遠(yuǎn)期效果更好，不會(huì)增加并發(fā)癥，為臨床合理選擇治療方案提供了一定依據(jù)。但是本研究入組患者數(shù)量少，隨訪時(shí)間短，無(wú)法將患者的主觀癥狀進(jìn)行嚴(yán)格的定義和量化，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療效果深入論證。

綜上所述，EES-DCR聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管治療慢性淚囊炎合并淚道阻塞患者術(shù)后效果優(yōu)于EES-DCR聯(lián)合美樂(lè)膠，值得臨床開(kāi)展運(yùn)用。