李 倩，莫 黎，何永恒

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二中醫(yī)臨床學(xué)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸五科，湖南 長沙 410005；3.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 長沙 410006)

術(shù)后腸梗阻(postoperative ileus，POI)是指胃腸動力的異常模式，不同于腹部手術(shù)后經(jīng)常發(fā)生的機械性梗阻[1]。目前，國內(nèi)外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)POI的發(fā)生與多種機制相關(guān)，其中炎癥機制在其發(fā)生發(fā)展過程中起到關(guān)鍵作用。該病的主要特征包括惡心、嘔吐，無法忍受口服飲食，腹脹及術(shù)后首次排氣延遲，是常見的外科并發(fā)癥[1-2]。目前有多種針對性的干預(yù)措施用于POI，如電針[3]、咀嚼口香糖[4]和應(yīng)用外周μ受體拮抗劑等，但其中許多措施的應(yīng)用證據(jù)仍存在爭議[5]。還有研究結(jié)果認為，在早期階段對腹部迷走神經(jīng)進行電刺激，可以促進POI小鼠胃腸動力恢復(fù)及減少腸道炎癥[6]。臨床研究結(jié)果已證明，枳實通降顆粒在促進結(jié)直腸腫瘤術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)方面有較好的療效，且安全性好，對術(shù)后早期炎性腸梗阻有一定的防治作用[7]。故本研究以SD大鼠為研究對象，觀察枳實通降顆粒對POI大鼠胃腸動力和血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量的影響，評估其對POI的治療作用，探討其可能的作用機制，為中藥治療POI提供實驗依據(jù)，以期為臨床治療POI提供安全有效的方法。

1 材料與方法

1.1 儀器

TD5A-WS型臺式低溫離心機(湖南湘儀公司)。

1.2 藥品與試劑

枳實通降顆粒(專利號：ZL 2017 1 0011006.2)的組方為枳實10 g、臺烏藥10 g、大腹皮10 g、廣木香10 g、黃柏10 g、澤瀉12 g、三七6 g、川牛膝12 g、西洋參6 g和甘草6 g，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房開出，濃縮成1.5 g/ml的藥液[8]。大鼠IL-6、TNF-α酶聯(lián)免疫檢測試劑盒購自上海晶天生物(生產(chǎn)批號分別為E20200103010、E20200103012:TNF-α)。

1.3 動物及分組

SPF級SD大鼠60只，體重(200±20)g，由湖南斯萊克景達實驗動物有限公司提供，許可證號：[SYXK(湘)2016-0002]。購入后于湖南中醫(yī)藥大學(xué)實驗動物中心動物房適應(yīng)性喂養(yǎng)5 d，實驗室溫度為(24±2)℃,濕度為50%～70%，光照12 h(8:00～20:00)，適應(yīng)性喂養(yǎng)后采用隨機數(shù)字表法進行分為三組，即空白組、模型組及實驗組。所有針對大鼠的實驗操作遵守國際和湖南省實驗動物使用和保護委員會頒布的條例，并通過湖南中醫(yī)藥大學(xué)倫理審查(批準編號：LL2019092005)。

1.4 模型制備

空白組大鼠不予手術(shù)處理。模型組、實驗組大鼠取下腹部正中切口約3 cm開腹，開腹后提出盲腸，結(jié)扎并切除盲腸，牽引出小腸后給予0.9%氯化鈉溶液棉簽自小腸近心端向遠心端擦拭1次，術(shù)后按順序還納腸管并分2層關(guān)腹；各大鼠手術(shù)時間約為25 min，術(shù)前禁食24 h，術(shù)后禁食不禁飲。

1.5 給藥方法

造模后6 h，實驗組大鼠給予枳實通降顆粒藥液1 ml灌胃，模型組大鼠給予等量0.9%氯化鈉溶液灌胃。

1.6 觀察指標

(1)胃腸推進率及胃殘留物：造模后23.5 h，各組大鼠給予活性炭溶液0.15 ml灌胃，30 min后以10%水合氯醛(0.25 ml/100 g)麻醉大鼠，夾閉胃賁門、幽門及回腸下端，計算胃腸推進率(小腸黑染長度/全小腸長度×100%)，并分離胃體測量胃殘留物質(zhì)量(全胃重量-洗凈后胃體重量)。(2)血清IL-6、TNF-α檢測：造模后24 h，麻醉大鼠，心尖采血，靜置1 h后，離心(4 000 r/min，離心力為3 040×g，4 ℃)15 min，取上清液，行酶聯(lián)免疫吸附試驗，檢測血清IL-6、TNF-α含量。(3)小腸病理切片：測量小腸后，于靠近幽門端取2 cm小腸腸管，用0.9%氯化鈉溶液洗凈后以4%甲醛溶液固定，石蠟包埋切片后行蘇木精-伊紅染色。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組大鼠術(shù)后24 h胃腸推進率、胃殘留物質(zhì)量、血清IL-6和TNF-α水平比較

術(shù)后24 h，與空白組相比，模型組、實驗組大鼠胃內(nèi)殘留物質(zhì)量明顯升高，且模型組大鼠明顯高于實驗組；模型組、實驗組大鼠胃腸推進率較空白組明顯降低，且實驗組大鼠明顯高于模型組；模型組、實驗組大鼠血清IL-6、TNF-α表達較空白組均明顯升高，且實驗組大鼠明顯低于模型組，上述差異均有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。結(jié)果表明造模成功，且枳實通降顆粒可以抑制POI大鼠血清IL-6、TNF-α表達升高。

表1 三組大鼠術(shù)后24 h胃腸推進率、胃殘留物質(zhì)量、血清IL-6和TNF-α水平比較Tab 1 Comparison of gastrointestinal propulsion rate,gastric residual mass,serum IL-6 and TNF-α among three groups at 24 h after surgery

2.2 小腸黏膜病理切片

空白組大鼠小腸黏膜未見異常；術(shù)后24 h，模型組大鼠見黏膜壞死及炎癥細胞浸潤，而實驗組大鼠黏膜壞死程度較輕，見圖1。

A.空白組；B.模型組；C.實驗組A.blank group;B.model group;C.experimental group圖1 三組大鼠小腸蘇木精-伊紅染色圖片(×200倍)Fig 1 HE staining images of small intestine of rats (×200 times)

3 討論

POI的發(fā)病機制是多因素的，是由于免疫、炎癥、神經(jīng)、電解質(zhì)和受體介導(dǎo)的功能紊亂引起的運動障礙，多種因素交互影響[1]。POI大致有2個階段：一個是以過度抑制反應(yīng)為特征的短暫神經(jīng)介導(dǎo)階段；另一個是較長的炎癥反應(yīng)階段[5]。而炎癥反應(yīng)在POI的后續(xù)維持階段起關(guān)鍵作用[9]，首先是手術(shù)操作激活常駐巨噬細胞[10]及肥大細胞[11]，引起肌層的白細胞募集及各種細胞因子(如TNF-α、IL-1β和IL-6)的釋放，在腸道肌層形成炎癥細胞浸潤，損害腸道運動，并通過炎癥級聯(lián)反應(yīng)及神經(jīng)機制將損害擴展到整個胃腸道[12]；另外，腸道操作會使小腸抗菌能力受到干擾，并伴有細菌過度生長和易位[13]。

IL-6是一種具有廣譜免疫調(diào)節(jié)活性的細胞因子，血中IL-6濃度過高可引起炎癥反應(yīng)或加重器官的炎癥反應(yīng)，造成器官損害。在腹部手術(shù)中，對小腸的手術(shù)操作會引發(fā)肌層內(nèi)IL-6的下游誘導(dǎo)、翻譯、釋放和功能活動[14]。TNF-α具有廣泛的生物學(xué)活性，是巨噬細胞被脂多糖和其他細菌產(chǎn)物活化后分泌的一種重要的炎癥細胞因子，通過對多種類型靶細胞直接或間接的作用引發(fā)廣泛的促進炎癥反應(yīng)的活性。在臨床中發(fā)現(xiàn)，POI患者的血清IL-6、TNF-α水平均有明顯的升高[15]。

中醫(yī)學(xué)認為，術(shù)后胃腸功能障礙及術(shù)后炎性腸梗阻屬虛實夾雜之證[16]。手術(shù)耗血傷氣，加之術(shù)后禁食，氣血生化無源，致氣血虛弱，故術(shù)后多有頭暈乏力、多汗等氣血虛證表現(xiàn)；術(shù)中經(jīng)脈受損，瘀血內(nèi)停，化濕生熱，阻滯氣血，腑氣不通，故術(shù)后常有腹脹甚至脹痛、久不排氣排便等實證表現(xiàn)，屬本虛標實、虛實夾雜之證。枳實通降顆粒方中，枳實破氣消積、化痰散痞，主治積滯內(nèi)停、痞滿脹痛、大便不通，為君藥；木香、烏藥和大腹皮為臣藥，可行氣止痛，寬中健脾增君藥之力；西洋參補氣養(yǎng)陰、清熱生津，既補身之所需，亦防行氣藥之耗氣傷陰，三七擅活血止血、散瘀止痛，川牛膝逐瘀通經(jīng)、引血下行，黃柏清熱燥濕，澤瀉利水滲濕兼以瀉熱，上述5藥共為佐藥，以助君藥通暢氣機、清熱祛濕，兼以活血化瘀、益氣生津；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏行氣運下、清熱利濕、活血祛瘀、益氣健脾之功效，達到通暢氣機、去實邪、補本虛的目的，適用于POI的治療及預(yù)防。從現(xiàn)代藥理學(xué)的角度分析，枳實通降顆粒中含有多種有效成分，對于胃腸運動有促進作用，對術(shù)后患者的恢復(fù)有積極作用。枳實中的黃酮提取物可通過抑制促炎細胞因子IL-6、TNF-α的表達而發(fā)揮抗炎作用[17]，橙皮苷有促進胃腸動力的作用；大腹皮對健康畢格犬的胃腸道運動有明顯的促進作用[18]；木香莖葉[19]、烏藥[20]的提取液均對正常小鼠的小腸推進功能有明顯的促進作用。

本研究中，術(shù)后24 h，與空白組相比，模型組、實驗組大鼠的胃殘留物質(zhì)量明顯增多，胃腸推進率顯著降低，術(shù)后胃腸功能明顯受損，與模型組相比，實驗組大鼠的胃腸推進率較高，胃殘留物較少，枳實通降顆粒能較好地改善POI大鼠的胃腸功能受損情況。術(shù)后24 h，模型組、實驗組大鼠血清IL-6、TNF-α表達較空白組明顯升高，而實驗組大鼠明顯低于模型組，差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。證明枳實通降顆粒能夠顯著抑制POI大鼠的血清促炎因子IL-6、TNF-α升高。枳實通降顆粒對POI胃腸功能的改善可能與降低血清IL-6、TNF-α的表達及改善腸壁炎癥細胞滲出有關(guān)。

綜上所述，枳實通降顆?？捎谛g(shù)后早期應(yīng)用，以促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防POI的發(fā)生。在今后的研究中，可細化給藥方案以獲得更好的臨床療效，并進一步探討其作用機制。